崔笛兒，吳利忠，霍海英

(1.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

新中國成立以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了快速的發(fā)展。在我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里，引入市場機制、利用競爭優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源已逐步形成共識[1，2]。近年來，我國學者對醫(yī)療服務(wù)供方市場中醫(yī)療機構(gòu)的競爭及其與醫(yī)療費用的關(guān)系做過一些研究[3，4]，但是對醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)重要構(gòu)成部分的衛(wèi)生人力資源競爭態(tài)勢與醫(yī)療費用關(guān)系的研究相對較少?！稄V西醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016—2020年)》中明確提出要加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，進一步優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高服務(wù)可及性、能力和資源利用效率。在廣西衛(wèi)生事業(yè)“十三五”規(guī)劃進入沖刺階段的背景下，本研究引入赫芬達爾-赫希曼指數(shù)(Herfindahl-Hirschman Index，簡稱HHI指數(shù))及其衍生的市場分散度(1/HHI)指標測算廣西14個地市對衛(wèi)生人力資源的競爭強度，探索衛(wèi)生人力資源競爭態(tài)勢與醫(yī)療費用之間的關(guān)聯(lián)程度，了解廣西醫(yī)療衛(wèi)生市場結(jié)構(gòu)情況，為合理配置衛(wèi)生人力資源和控制醫(yī)療費用提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

考慮到衛(wèi)生人力資源和醫(yī)療費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性和可獲得性，結(jié)合相關(guān)文獻研究，本文以2006-2018年廣西14個地市的GDP總量、戶籍人口、執(zhí)業(yè)(含助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)、次均門診費用、人均住院費用等作為研究指標。有關(guān)數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《中國統(tǒng)計年鑒》《廣西衛(wèi)生和計劃生育年鑒》《廣西統(tǒng)計年鑒》及廣西壯族自治區(qū)政府及下轄各市政府官方網(wǎng)站等。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)理統(tǒng)計法

首先計算2006-2018年各地市所擁有的醫(yī)師數(shù)與護士數(shù)占當年廣西醫(yī)師總數(shù)與護士總數(shù)的百分比，作為各地市在各年度內(nèi)占有衛(wèi)生人力資源的市場份額，并計算年均人力資源的市場份額。參照各地市年均GDP總量份額排位及年均戶籍人口數(shù)份額排位，描述各地市年均衛(wèi)生人力資源市場份額排位與年均GDP總量份額排位及年均常住人口數(shù)份額排位的聯(lián)系。

其次，計算14個地市每個年度的人均GDP。然后對13個年度的人均GDP求均值并將其作為該市的GDP區(qū)位劃分指標，結(jié)合有關(guān)文獻研究[5，6]，將14個地市劃分為高、中、低3個區(qū)位。處于高年人均GDP的城市包括防城港市、柳州市、北海市和南寧市4個地市；處于中年人均GDP的城市包括桂林市、梧州市、崇左市、百色市和欽州市5個地市；處于低年人均GDP的城市包括來賓市、賀州市、玉林市、貴港市和河池市5個地市，描述人均GDP不同水平地域的年均衛(wèi)生人力資源市場份額。

此外，經(jīng)K-S正態(tài)性檢驗，醫(yī)師及護士資源年均市場份額均不服從正態(tài)分布，且Levene方差齊性檢驗均顯示方差不齊。因此，采用Welch ANOVA檢驗對高、中、低GDP三類地域醫(yī)師、護士等衛(wèi)生人力資源進行統(tǒng)計推斷，分析GDP水平不同的地域之間衛(wèi)生人力資源分布的差異。同時，運用Wilcoxon符號秩和檢驗對衛(wèi)生人力資源市場份額排位與GDP總量份額排位進行統(tǒng)計分析，推斷衛(wèi)生人力資源分布與市場規(guī)模實力及人口規(guī)模的關(guān)系，進而了解醫(yī)師及護士資源虹吸情況。

1.2.2 HHI指數(shù)分析法

表1 以HHI指數(shù)為基準的市場結(jié)構(gòu)分類

此外，本文還引入市場分散度(1/HHI)，作為描述競爭強度的指標，其值越接近于市場個數(shù)，市場分散度越大，也就是市場結(jié)構(gòu)更加合理[9]。由于本研究將廣西14個地市作為衛(wèi)生人力資源市場內(nèi)的競爭者，因而市場分散度(1/HHI)的標準值為14，競爭者就醫(yī)師與護士的數(shù)量展開衛(wèi)生人力資源競爭。由各年度內(nèi)各地市醫(yī)師數(shù)與護士數(shù)的市場份額，計算各年度衛(wèi)生人力資源的HHI指數(shù)值及1/HHI值，分析2006-2018年廣西衛(wèi)生人力資源競爭態(tài)勢的變化情況及其與醫(yī)療費用的關(guān)系。

1.2.3 Spearman相關(guān)分析法

對廣西2006-2018各年次均門診費用和人均住院費用與衛(wèi)生人力資源市場分散度進行Spearman相關(guān)分析，并運用Spearman相關(guān)系數(shù)推斷衛(wèi)生人力資源競爭強度分別與次均門診費用和人均住院費用的關(guān)聯(lián)程度。數(shù)據(jù)使用Excel和SPSS 24.0進行統(tǒng)計和分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生人力資源市場份額及排位分析

2006-2018年廣西各地市年均GDP總量份額、年均戶籍人口數(shù)份額、年均醫(yī)師市場份額、年均護士市場份額等指標及其排位情況見表2。各地市在上述指標市場份額排位中，排位靠前的主要是南寧、柳州、桂林等城市，而來賓、賀州、崇左等城市的排名較后，體現(xiàn)出衛(wèi)生人力資源的市場份額在各地市間分布不均衡的情況，如作為省會城市的南寧四項指標的份額分別為19.52%、13.34%、21.7%、21.27%，排位均居于首位，這主要與當?shù)氐慕?jīng)濟狀況、區(qū)位優(yōu)勢、政府的財政投入等因素有關(guān)。

Wilcoxon符號秩檢驗結(jié)果如表3所示。先從各地市的兩種衛(wèi)生人力資源的年均市場份額排位分別與GDP總量份額排位的差異來看，醫(yī)師年均市場份額排位與年均GDP總量份額排位、護士年均市場份額排位與年均GDP總量份額排位的Z值分別為-0.16、0，均為P>0.05；各地市的醫(yī)師、護士資源的年均市場份額排位分別與年均GDP總量份額排位的差異均無統(tǒng)計學意義，表明衛(wèi)生人力資源的分布與各地市經(jīng)濟規(guī)模實力具有一致性，即經(jīng)濟規(guī)模實力雄厚的地市擁有更多的衛(wèi)生人力資源。

再從各地市的兩種衛(wèi)生人力資源的年均市場份額排位分別與年均戶籍人口數(shù)份額排位的差異來看，醫(yī)師年均市場份額排位與年均戶籍人口數(shù)份額排位、護士年均市場份額排位與年均戶籍人口數(shù)份額排位Z值分別為-0.09、-0.79，均為P>0.05，各地市的醫(yī)師及護士資源的年均市場份額排位分別與各地市年均常住人口數(shù)排位的差異均無統(tǒng)計學意義(見表3)，表明衛(wèi)生人力資源分布與各地市人口規(guī)模具有一致性，人口規(guī)模越大的地市擁有更多的衛(wèi)生人力資源。

表2 2006-2018年廣西各地域年均衛(wèi)生人力資源市場份額及排位結(jié)果

表3 2006-2018年年均衛(wèi)生人力資源市場份額排位與年均GDP總量份額排位及年均戶籍人口份額排位的Wilcoxon符號秩檢驗結(jié)果

另外，從年人均GDP不同水平的地域來看，表2顯示，在高、中、低水平年人均GDP地域中，年均醫(yī)師資源市場份額的分布分別為38.18%、33.05%、28.77%，年均護士資源市場份額的分布分別為38.37%、33.90%、27.73%。由于Levene方差齊性檢驗的P值為0.045<0.05，方差不齊采用Welch檢驗，Welch值分別為0.372、0.537，均為P>0.05，表明醫(yī)師及護士資源的年均市場份額分別在高、中、低水平人均GDP地域之間的差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 衛(wèi)生人力資源市場競爭強度分析

廣西衛(wèi)生人力資源HHI指數(shù)值及市場分散度(1/HHI)值見表4。從HHI指數(shù)值來看，結(jié)合表1醫(yī)師資源市場和護士資源市場基本屬于寡占型中的低寡占Ⅱ型。醫(yī)師資源的HHI最大值為2018年的0.1122，最小值為2007年、2009年的0.1019，說明2018年各地市對醫(yī)師資源競爭程度相對較小，市場稍集中，2007年、2009年各地市對醫(yī)師資源競爭程度相對較大，市場稍分散。護士資源的HHI最大值和最小值分別為2006年的0.1063和2008年的0.1032，說明2006年各地市對護士資源競爭程度相對較小，市場稍集中，2008年各地市對護士資源競爭程度相對較大。

從市場分散度(1/HHI)值上看，醫(yī)師資源市場分散度(1/HHI)的最大值和最小值分別為2007年、2009年的9.8135和2018年的8.9127；護士資源市場分散度(1/HHI)的最大值和最小值分別為2008年的9.6907和2006年的9.4051。醫(yī)師資源市場和護士資源市場比較接近，即基本保持在8～10，小于標準值14，因而市場結(jié)構(gòu)還不夠完善。

表4 2006-2018年廣西衛(wèi)生人力資源市場HHI指數(shù)及市場分散度(1/HHI)值

2.3 衛(wèi)生人力資源市場競爭強度與醫(yī)療費用的關(guān)系分析

Spearman相關(guān)性分析是基于秩次的一種運算，且本研究中各年度次均門診費用和人均住院費用的秩次一致，因此衛(wèi)生人力資源市場競爭強度分別與次均門診費用和人均住院費用的Spearman相關(guān)系數(shù)呈現(xiàn)了相同的數(shù)值結(jié)果。由表5可見，衛(wèi)生人力資源市場競爭強度與醫(yī)療費用呈現(xiàn)負相關(guān)，其中，各地市醫(yī)師資源市場競爭強度與兩種醫(yī)療費用的相關(guān)系數(shù)均為-0.627，均為P<0.05；各地市護士資源市場競爭強度與兩種醫(yī)療費用的相關(guān)系數(shù)均為-0.126，均為P>0.05。

表5 衛(wèi)生人力資源市場競爭強度與醫(yī)療費用的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

3.1 衛(wèi)生人力資源虹吸現(xiàn)象顯著

由以上排位分析結(jié)果顯示，衛(wèi)生人力資源相對集中在經(jīng)濟規(guī)模實力雄厚及人口規(guī)模大的南寧市、桂林市、柳州市及玉林市，其實質(zhì)是一種虹吸現(xiàn)象?，F(xiàn)階段，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾，且經(jīng)濟學假設(shè)認為理性經(jīng)濟人普遍具有追求自身利益最大化的傾向。因此，衛(wèi)生人力資源會聚集在區(qū)位優(yōu)勢明顯的地區(qū)，并隨著時間的推移，當各地市對衛(wèi)生人力資源的虹吸現(xiàn)象累積到一定程度時，可導致強者越強、弱者越弱，最終各地市的資源市場中有可能出現(xiàn)競爭疲軟的現(xiàn)象[10]。這也解釋了上述研究結(jié)果呈現(xiàn)的各地市對資源的競爭強度逐年減弱的趨勢。

3.2 醫(yī)療費用控制效果欠佳

首先從各地市作為衛(wèi)生人力資源的競爭者視角來看，各地市醫(yī)院資源條件的差異是患者就醫(yī)選擇的主要動機，患者往往盲目趨向于選擇條件更好的地市醫(yī)院就醫(yī)，就意味著也要為其不合理的就醫(yī)行為支付更高昂的醫(yī)療費用[11，12]。與醫(yī)療費用相關(guān)的因素很多，除了市場力量對資源配置的影響以及市場資源要素本身的特征以外，還有政府的行為與治理、醫(yī)保政策的約束等[13]，本研究聚焦的暫且只是一個側(cè)面，進一步的研究有待繼續(xù)深入開展。

3.3 衛(wèi)生人力資源市場結(jié)構(gòu)不合理

由表5的分析結(jié)果顯示，各地市對衛(wèi)生人力資源的競爭強度與醫(yī)療費用的關(guān)系呈現(xiàn)較強的負相關(guān)性，較強的競爭強度有利于降低消費者(即患者)的負擔，因而良好的衛(wèi)生人力資源市場結(jié)構(gòu)就顯得非常重要。就市場分散度而言，各地市間的競爭還不夠充分，活躍在醫(yī)療服務(wù)市場的、占據(jù)較大市場份額的是那些自身條件本就優(yōu)厚的幾個地市，因而集中度過高而競爭力度小呈現(xiàn)出一種寡占的態(tài)勢[14，15].這一方面是由于現(xiàn)存的地區(qū)優(yōu)勢更易吸引和培養(yǎng)大量的衛(wèi)生人力資源，從而奠定了“量”的堅實基礎(chǔ)；另一方面是先進的技術(shù)優(yōu)勢及豐富的發(fā)展機遇使得衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量更加優(yōu)質(zhì)，達到了“質(zhì)”的追求；加之衛(wèi)生人力資源本身所具有的稀缺性和高需求性，使得不同地域間本就存在的差距愈加擴大。

4 對策與建議

4.1 優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置

政府及相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，出臺切實可行的衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)、引進、儲備和管理的政策方案；建立衛(wèi)生人力資源的跨區(qū)域流動激勵機制，鼓勵經(jīng)濟條件較好地域內(nèi)過剩的人力資源向經(jīng)濟條件較差地域的橫向流動；倡導衛(wèi)生人力的“開源節(jié)流”策略，既要重視醫(yī)學生的培養(yǎng)(開源)，又要完善激勵機制以減少各地市衛(wèi)生人才的流失(節(jié)流)[16]，避免嚴重的衛(wèi)生人力資源虹吸現(xiàn)象的發(fā)生。在將衛(wèi)生人力資源推向市場化的同時，政府應(yīng)進行合理的宏觀調(diào)控和加大有效投入，一方面調(diào)動衛(wèi)生人力資源的積極性，以減輕其超負荷的工作負擔；另一方面，應(yīng)增加其競爭性，以實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源合理配置和醫(yī)療費用控制之間的平衡。

4.2 加大醫(yī)療費用控制力度

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的各個部分都是緊密相關(guān)的，衛(wèi)生資源可借助市場力量，在各地市之間逐步形成較合理的配置，進而引導患者就醫(yī)流向也趨于合理化，從而減少患者因不合理的就醫(yī)選擇而導致的不必要的醫(yī)療費用支出，達到控制醫(yī)療費用的目的。以衛(wèi)生人力資源市場中的醫(yī)師資源為例，我國的主要策略是實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)(更多是優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源多點執(zhí)業(yè))，以促進醫(yī)師這一資源要素合理流動，從而控制醫(yī)療費用的快速不合理地增長。此外，醫(yī)療控費還應(yīng)得到政府的大力支持，如出臺優(yōu)惠性的相關(guān)配套措施、減免部分醫(yī)療費用、促進區(qū)域間的聯(lián)動發(fā)展等[17]。與此同時，還應(yīng)強化對消費者的宣傳力度，改變“門庭若市”和“門可羅雀”對比明顯的就醫(yī)導向。

4.3 完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場建設(shè)

良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場有賴于衛(wèi)生人力資源等衛(wèi)生資源所構(gòu)建起的良好的競爭機制以及各方面關(guān)系的協(xié)調(diào)，但如何合理地在衛(wèi)生資源之間引入市場競爭機制，同時增強各地市對醫(yī)師資源的競爭程度，這是目前擺在政府和社會面前的重要問題。從政府及有關(guān)部門角度而言，應(yīng)合理配置地市間的衛(wèi)生資源，特別是對于自身條件本就薄弱的地市加強扶持力度，即加強對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場外部環(huán)境的支持力度。從地市自身發(fā)展的角度而言，要加大對衛(wèi)生資源的培育力度，積極學習發(fā)展態(tài)勢良好地市的經(jīng)驗，同時要注重自身實力的不斷提升進而吸引大量優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人力等資源。通過內(nèi)外聯(lián)動從而不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的建設(shè)。