謝燭光，周 茜

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198)

隨著人均壽命及經(jīng)濟(jì)水平的提高，為滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的生活質(zhì)量需求，傾聽(tīng)患者聲音在醫(yī)藥產(chǎn)品全生命周期中受到了越來(lái)越多的重視。以往醫(yī)藥產(chǎn)品發(fā)展往往存在患者訴求盲點(diǎn)，某些疾病患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量不高。目前，美國(guó)和歐盟監(jiān)管機(jī)構(gòu)或制藥企業(yè)均已在全產(chǎn)品生命周期傾聽(tīng)患者聲音，致力于在提升患者生活質(zhì)量的同時(shí)，提升藥品研發(fā)效率。中國(guó)人口基數(shù)大，創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品勢(shì)頭強(qiáng)，信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展蓬勃，開(kāi)展患者聲音傾聽(tīng)活動(dòng)并將其運(yùn)用至醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與審評(píng)工作中，是可行且必要的。2020年4月，國(guó)家藥監(jiān)局在新版《藥品注冊(cè)管理辦法》中，強(qiáng)調(diào)我國(guó)藥品審評(píng)審批應(yīng)與國(guó)際接軌，體現(xiàn)“以人為本，以患者為中心”的人文價(jià)值觀。目前，我國(guó)某些疾病患者組織及制藥企業(yè)已開(kāi)始收集患者聲音，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)也在強(qiáng)調(diào)提升患者就醫(yī)體驗(yàn)的以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)提供。但目前患者體驗(yàn)提升僅在就醫(yī)層面，包括減少患者候診時(shí)間、為患者提供開(kāi)放信息查詢平臺(tái)等。本文通過(guò)梳理美國(guó)、歐盟醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)傾聽(tīng)客戶聲音體系建設(shè)，針對(duì)性地為我國(guó)傾聽(tīng)患者聲音活動(dòng)提出相應(yīng)建議。

1 患者聲音的全產(chǎn)品生命周期貢獻(xiàn)

信息時(shí)代，患者對(duì)于疾病特征以及治療方案相較于以往有了更多的認(rèn)識(shí)，也逐步從源頭參與醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)發(fā)?；颊呗曇艨砂ɑ颊邔?duì)疾病或治療方案在生理與心理的體驗(yàn)、對(duì)治療方案或醫(yī)療產(chǎn)品的想法、需求、偏好等。在醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的最初時(shí)點(diǎn)便聆聽(tīng)患者聲音，可結(jié)合定性與定量方法，洞察患者未被滿足的需求，發(fā)現(xiàn)患者潛在需求。

患者聲音的運(yùn)用可貫穿于醫(yī)藥產(chǎn)品全生命周期。從臨床試驗(yàn)前的發(fā)現(xiàn)與開(kāi)發(fā)階段，到臨床試驗(yàn)階段，再到上市后監(jiān)管階段，患者聲音信息向不同主體提供了分階段差異信息。

臨床試驗(yàn)前作用及影響主要包括4個(gè)方面：①識(shí)別疾病負(fù)擔(dān)、現(xiàn)有治療方案及用藥方式體驗(yàn)、患者的未滿足需求；②了解疾病診斷過(guò)程、疾病可治療性等信息；③識(shí)別特定疾病的主要影響因素；④了解進(jìn)行臨床試驗(yàn)的潛在障礙。臨床試驗(yàn)中的作用及影響主要包括8個(gè)方面：①開(kāi)發(fā)目標(biāo)產(chǎn)品檔案(Target Product Profile，TPP)，包括產(chǎn)品的預(yù)期用途、目標(biāo)人群、安全性和有效性等信息；②幫助臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、受試者選擇依據(jù)、保留策略的制定；③影響臨床結(jié)果評(píng)估指標(biāo)的選擇、設(shè)計(jì)，以及評(píng)估的實(shí)施過(guò)程；④有利于識(shí)別治療方案的亮點(diǎn)；⑤識(shí)別患者對(duì)治療方案的偏好和滿意度；⑥預(yù)測(cè)與測(cè)算患者對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品依從性；⑦患者舒適度；⑧影響監(jiān)管機(jī)構(gòu)與投資者協(xié)商。上市批準(zhǔn)后的作用及影響主要有3個(gè)方面：①標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評(píng)估；②臨床實(shí)踐中患者報(bào)告的結(jié)果(PRO)；③患者支持調(diào)查等。

在醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)發(fā)階段，通過(guò)傾聽(tīng)患者聲音，從患者自主訴說(shuō)的訴求體驗(yàn)信息，分析患者疾病承受過(guò)程中未實(shí)現(xiàn)的需求，該需求包括治療方案開(kāi)發(fā)、優(yōu)化等，可為新醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)方向提供建議。在醫(yī)藥產(chǎn)品臨床試驗(yàn)階段，患者聲音可幫助開(kāi)發(fā)TPP、識(shí)別新治療方式的亮點(diǎn)、選擇與設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)等，以提升臨床終點(diǎn)指標(biāo)與患者偏好的匹配度。在醫(yī)藥產(chǎn)品上市評(píng)估階段，醫(yī)藥產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)也會(huì)在考慮醫(yī)藥產(chǎn)品安全、有效的基礎(chǔ)上，關(guān)心患者中心指標(biāo)，以期提升患者舒適度及其生活質(zhì)量。在醫(yī)藥產(chǎn)品上市后階段，傾聽(tīng)患者聲音可發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥產(chǎn)品使用中出現(xiàn)的問(wèn)題，追蹤患者需求變化，進(jìn)一步提升醫(yī)藥產(chǎn)品質(zhì)量。

2 美國(guó)和歐盟患者聲音收集

美國(guó)與歐盟正積極、廣泛地開(kāi)展患者聲音收集活動(dòng)，患者聲音的收集主體包括監(jiān)管機(jī)構(gòu)、微觀企業(yè)以及公私聯(lián)盟組織(Public/Private Partnerships)。

2.1 美國(guó)患者聲音收集

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2012年建立了以患者為中心的藥品開(kāi)發(fā)計(jì)劃(PFDD)，致力于更系統(tǒng)地了解患者對(duì)特定疾病與其現(xiàn)有治療方案的看法[1，2]。自2012年以來(lái)，F(xiàn)DA通過(guò)舉行PFDD會(huì)議的方式收集患者聲音，目前共收集并公布了26種特定疾病的患者聲音[3]。同時(shí)，F(xiàn)DA認(rèn)為，僅通過(guò)召開(kāi)PFDD會(huì)議并不能很好地收集患者聲音，于是FDA正致力于構(gòu)建患者聲音傾聽(tīng)的方法學(xué)體系，該方法學(xué)指南已于2018年推出第一版草案[4]。

FDA不僅單獨(dú)收集患者聲音，也會(huì)和美國(guó)私人組織合作。如關(guān)鍵路徑研究所(C-Path)和臨床試驗(yàn)轉(zhuǎn)化計(jì)劃(CTTI)，兩者分別致力于藥物開(kāi)發(fā)過(guò)程的改善與臨床試驗(yàn)質(zhì)量和效率的提升。

2.2 歐盟患者聲音收集

歐洲藥品管理局(EMA)主要通過(guò)將患者納入科學(xué)咨詢工作組(SAWP)以傾聽(tīng)患者聲音，2011-2016年，加入EMA的患者人數(shù)增加了82%[5]。EMA對(duì)藥品的全流程監(jiān)管中也將患者納入監(jiān)管機(jī)構(gòu)中[6]，包括孤兒藥委員會(huì)(COMP)、先進(jìn)療法委員會(huì)(CAT)、人類(lèi)用藥委員會(huì)(CHMP)、科學(xué)咨詢工作組(SAWP)、兒科委員會(huì)(PDCO)、科學(xué)咨詢小組(SAG)、藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)(PRAC)等。EMA中患者參與監(jiān)管的分布見(jiàn)圖1。

圖1 EMA的患者參與監(jiān)管分布圖

由圖1可知，EMA將患者聲音信息更多地運(yùn)用于孤兒藥、兒科藥、先進(jìn)治療醫(yī)藥產(chǎn)品，且患者聲音的運(yùn)用貫穿于整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)品生命周期。

同時(shí)，EMA也與私人組織合作，如旨在優(yōu)化藥物開(kāi)發(fā)研究的創(chuàng)新藥物計(jì)劃(Innovative Medicines Initiative，IMI)。另外，EMA正致力于開(kāi)發(fā)新途徑收集患者聲音，定位患者偏好，如聯(lián)合MACBETH軟件[7]，對(duì)患者進(jìn)行偏好調(diào)研等。

2.3 美國(guó)和歐盟患者聲音共享機(jī)制

為了全面傾聽(tīng)患者聲音，獲取患者信息，F(xiàn)DA與EMA共同成立了患者聲音的共享平臺(tái)——患者參與工作組(Patient Engagement Cluster)，以共享在生物類(lèi)似藥、癌癥藥、孤兒藥、兒童藥、藥物警戒等主題的監(jiān)管視閾患者聲音[8]。該工作組主要關(guān)注如何讓患者更好地表達(dá)訴求，如何將患者聲音信息更好地運(yùn)用到監(jiān)管工作中，如何對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)使其能更高效地參與到醫(yī)藥產(chǎn)品監(jiān)管中等。通過(guò)國(guó)際信息共享，識(shí)別更多患者聲音，共同完善患者聲音傾聽(tīng)機(jī)制。

3 監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)患者聲音的傾聽(tīng)

3.1 美國(guó)FDA

上世紀(jì)80年代，由于艾滋病(HIV/AIDS)缺乏治療方案，且存在研發(fā)資金不足、研發(fā)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，艾滋病患者便自發(fā)向FDA發(fā)起了抗議活動(dòng)。1988年，F(xiàn)DA成立了艾滋病患者小組，此后，患者聲音逐步被納入醫(yī)藥產(chǎn)品監(jiān)管過(guò)程[9]。FDA的患者聲音納入如圖2所示。

其中，患者與護(hù)理人員交流計(jì)劃(P&CC)旨在為器械與放射衛(wèi)生中心(CDRH)的工作人員提供獲取患者與護(hù)理人員意見(jiàn)的正式流程；PEC指患者參與協(xié)作(Patient Engagement Collaborative)。

由圖2可見(jiàn)，F(xiàn)DA自1991年便將患者聲音考慮至監(jiān)管過(guò)程，并結(jié)合私人組織與EMA共同收集與傾聽(tīng)患者聲音，以便獲取更多信息。

3.2 歐盟EMA

自1995年EMA成立以來(lái)，患者聲音一直被EMA傾聽(tīng)[9]。EMA的患者聲音納入如圖3所示。

同時(shí)，EMA的藥品審評(píng)審批過(guò)程也充分傾聽(tīng)了患者聲音，在EMA的7個(gè)藥品評(píng)價(jià)委員會(huì)中，有4個(gè)委員會(huì)(包括孤兒藥、兒科用藥、先進(jìn)療法、藥物警戒)中納入了患者作為委員會(huì)正式成員[9]。EMA藥品審評(píng)審批框架如圖4所示。

圖3 EMA患者聲音傾聽(tīng)

圖4 EMA藥品審評(píng)審批框架

3.3 美國(guó)、歐盟、日本和我國(guó)患者聲音監(jiān)管機(jī)構(gòu)使用情況

目前歐美的患者聲音傾聽(tīng)活動(dòng)開(kāi)展得較成熟，主要基于監(jiān)管機(jī)構(gòu)與微觀企業(yè)與組織均積極開(kāi)展與鼓勵(lì)傾聽(tīng)患者聲音，如美國(guó)《21世紀(jì)治愈法》中提到，自2017年6月起，新藥審批申請(qǐng)需包含患者體驗(yàn)(Patients Experience)信息報(bào)告[10]。除美國(guó)與歐盟外，日本厚生勞動(dòng)省在2017年公布的《促進(jìn)癌癥控制基本計(jì)劃》中也提到了傾聽(tīng)患者聲音的必要性，并指出如果政府與醫(yī)藥企業(yè)共同傾聽(tīng)患者聲音，信息收集將更有效。可目前日本還沒(méi)有發(fā)布與以患者為中心相關(guān)的活動(dòng)指南，也沒(méi)有把患者納入藥品管理機(jī)構(gòu)中，但已逐漸開(kāi)始傾聽(tīng)患者聲音[11]，見(jiàn)表1。

表1 美國(guó)、歐盟、日本和我國(guó)患者聲音使用情況

4 總結(jié)與啟示

4.1 美國(guó)和歐盟患者傾聽(tīng)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)

通過(guò)梳理歐美日地區(qū)患者傾聽(tīng)活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)有如下特征：

第一，患者聲音的收集活動(dòng)呈現(xiàn)逐步脫離醫(yī)療機(jī)構(gòu)中介，而由微觀企業(yè)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)直接收集患者聲音的趨勢(shì)。在信息化時(shí)代，信息壁壘已被逐步打破，患者聲音的收集活動(dòng)不再需通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中介向藥品生產(chǎn)端與監(jiān)管端傳遞，現(xiàn)有患者聲音傾聽(tīng)活動(dòng)大多直接對(duì)接患者，擴(kuò)充了患者聲音的廣度，確保了患者聲音的真實(shí)、可靠。

第二，患者聲音收集周期長(zhǎng)、程度深?；颊呗曇舻膬A聽(tīng)不僅在醫(yī)藥產(chǎn)品上市后階段進(jìn)行收集，且貫穿于醫(yī)藥產(chǎn)品全流程，從藥品開(kāi)發(fā)階段至臨床試驗(yàn)階段、至上市階段、至上市后階段均密切關(guān)注患者聲音。同時(shí)，患者聲音傾聽(tīng)的維度廣，收集的信息豐富，信息挖掘程度深。

第三，患者聲音運(yùn)用高效?；颊呗曇羰占?，將對(duì)其進(jìn)行深度分析，并從多方面、多角度探討其運(yùn)用方式，包括縱向從醫(yī)藥產(chǎn)品全生命周期運(yùn)用患者聲音，也包括橫向進(jìn)行跨國(guó)間患者聲音共享合作，以更好地洞察患者側(cè)全方位醫(yī)藥信息。

4.2 我國(guó)患者傾聽(tīng)工作現(xiàn)狀及啟示

針對(duì)以上美國(guó)和歐盟患者傾聽(tīng)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，分析我國(guó)現(xiàn)狀并得到如下啟示：

第一，我國(guó)應(yīng)系統(tǒng)收集患者聲音。我國(guó)微觀醫(yī)藥企業(yè)已在逐步開(kāi)展患者傾聽(tīng)活動(dòng)，但醫(yī)藥產(chǎn)品監(jiān)管過(guò)程尚未將患者聲音納入醫(yī)藥產(chǎn)品的審評(píng)審批中，監(jiān)管機(jī)構(gòu)尚未開(kāi)展患者聲音傾聽(tīng)與信息轉(zhuǎn)換利用活動(dòng)，醫(yī)藥產(chǎn)品監(jiān)管結(jié)構(gòu)還未落實(shí)患者聲音傾聽(tīng)活動(dòng)。我國(guó)應(yīng)逐步收集特定疾病的患者聲音，以便于臨床試驗(yàn)受試者招募與新藥開(kāi)發(fā)工作。如監(jiān)管機(jī)構(gòu)聯(lián)合制藥企業(yè)、患者組織共同召開(kāi)患者訪談會(huì)、進(jìn)行患者滿意度或需求調(diào)查等，實(shí)現(xiàn)信息共享。同時(shí)，鑒于我國(guó)地廣、人多、方言多，患者聲音收集過(guò)程可能存在自然壁壘，可通過(guò)引入現(xiàn)代技術(shù)手段，如人工智能語(yǔ)義分析、移動(dòng)設(shè)備云端存儲(chǔ)等方式收集并整理患者聲音。其次，我國(guó)應(yīng)建立一套完善的患者聲音收集體系。在收集患者表面聲音的同時(shí)，引導(dǎo)患者表達(dá)以深挖患者內(nèi)在需求，這與聲音收集形式、詢問(wèn)患者方式、特定疾病負(fù)擔(dān)均有關(guān)系。因此，我國(guó)應(yīng)構(gòu)建一套完整的患者聲音傾聽(tīng)方法學(xué)體系。

第二，我國(guó)應(yīng)深度傾聽(tīng)患者聲音。目前我國(guó)患者聲音主要聚焦于就醫(yī)體驗(yàn)方面，難以獲得患者對(duì)于治療方案、用藥方式改善等方面的需求信息?！耙曰颊邽橹行摹钡尼t(yī)療服務(wù)提供理念逐步受到重視，主要為引進(jìn)信息技術(shù)，促進(jìn)患者就醫(yī)信息交流以減少患者候診時(shí)間等。對(duì)此，本文提出以下建議：首先，高效轉(zhuǎn)化現(xiàn)有信息。通過(guò)有效傾聽(tīng)患者聲音以將其轉(zhuǎn)化為對(duì)新藥研發(fā)、臨床試驗(yàn)、藥品監(jiān)管等方面有用的信息，從需求側(cè)為藥品研發(fā)方向、臨床試驗(yàn)終點(diǎn)指標(biāo)選取、藥品上市審評(píng)審批評(píng)價(jià)要素等方面提供思路。其次，全面深挖潛在信息。對(duì)患者聲音的再傾聽(tīng)可定位患者潛在需求，識(shí)別患者對(duì)疾病治療方案的看法與偏好，使醫(yī)藥產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)——收益評(píng)估更合理，且更具現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，患者聲音并不總是來(lái)源于患者本身，由于疾病或生理干預(yù)，某些患者可能難以表述需求，因此患者聲音還可能來(lái)源于患者家屬、照料者等“患者代言人”。因此，多主體深度傾聽(tīng)方法的制定與實(shí)施也有助于發(fā)現(xiàn)潛在信息。

第三，我國(guó)應(yīng)合理運(yùn)用患者聲音。鑒于我國(guó)目前還未有全面的患者聲音數(shù)據(jù)庫(kù)，其聲音應(yīng)用也相對(duì)薄弱、單一，除特定疾病(如血友病等罕見(jiàn)病)患者組織外，我國(guó)并未將傾聽(tīng)患者聲音全面運(yùn)用至臨床試驗(yàn)方案制定、新藥研究開(kāi)發(fā)、治療方案開(kāi)發(fā)與完善等活動(dòng)。具體建議如下：藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)可定位患者需求并通過(guò)宏觀調(diào)控滿足最緊迫需求；對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)管培訓(xùn)，并將其納入特定疾病的審評(píng)審批中；參與全球患者聲音傾聽(tīng)活動(dòng)，共享患者需求信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可探索與患者的有效交流方式；識(shí)別特定疾病異質(zhì)人口學(xué)特征；收集疾病演變進(jìn)展趨勢(shì)等信息。制藥企業(yè)可確定未來(lái)研發(fā)投入方向；通過(guò)滿足患者需求實(shí)現(xiàn)更大市場(chǎng)份額；優(yōu)化臨床試驗(yàn)受試者與終點(diǎn)指標(biāo)的選取效果。目前，我國(guó)某些制藥企業(yè)已關(guān)注患者聲音，并將其運(yùn)用至藥品開(kāi)發(fā)與臨床試驗(yàn)階段，但醫(yī)藥產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)尚未將患者聲音運(yùn)用于新藥開(kāi)發(fā)鼓勵(lì)、醫(yī)藥產(chǎn)品監(jiān)管審評(píng)審批過(guò)程，對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)藥產(chǎn)品或治療方案的后續(xù)追蹤活動(dòng)的開(kāi)展也較少。因此，我國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步考慮患者聲音以提升我國(guó)醫(yī)療水平與患者全方位體驗(yàn)。