何 洋 唐 軍 屈 藝 母得志
(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科,四川 成都 610041)
近年來(lái),國(guó)家根據(jù)自身醫(yī)療國(guó)情,結(jié)合國(guó)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行了改革,提出醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)型碩士與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的“雙軌制”,擬培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次的醫(yī)學(xué)人才。因此,自2010 年開始于上海、北京等試點(diǎn)進(jìn)行改革,改革初現(xiàn)成效,于2015 年全面實(shí)行臨床專業(yè)型碩士的“雙軌制”培養(yǎng),學(xué)生畢業(yè)后可獲得《碩士研究生畢業(yè)證》、《學(xué)位證》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》,即 “四證合一”。因畢業(yè)后可直接工作,縮短了培養(yǎng)年限而受到廣泛關(guān)注[1]。兒科作為一個(gè)特殊的學(xué)科,兒童不等同于縮小版的成人,故在臨床診療上與成人大相徑庭,要求臨床醫(yī)師具備較廣的知識(shí)面、細(xì)微的洞察力及耐心,致兒科規(guī)范化培訓(xùn)的要求高、難度大。
數(shù)據(jù)顯示,“雙軌制”實(shí)行以來(lái),臨床專業(yè)型碩士招生比例逐年上漲[2]??v觀近年來(lái)兒科專業(yè)生源情況,大多數(shù)學(xué)生是從學(xué)校到學(xué)校的轉(zhuǎn)變。兒科作為一個(gè)醫(yī)療資源緊缺的科室,“雙軌制”培養(yǎng)方式在一定程度下可緩解醫(yī)師緊缺的壓力,但普遍出現(xiàn)臨床任務(wù)繁重,臨床知識(shí)不夠牢固、臨床與科研重心不平衡的情形。因此如何進(jìn)行有效的時(shí)間分配及提高培養(yǎng)質(zhì)量成為突出問(wèn)題。因此,筆者就目前形勢(shì)下如何培養(yǎng)“雙軌制”兒科專業(yè)型碩士進(jìn)行探討。
“雙軌制”臨床專業(yè)型碩士系2015 年開始全面實(shí)行,至今仍處于探索階段。不同于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家所實(shí)施的統(tǒng)一化醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)制度,國(guó)內(nèi)各大高校及其附屬醫(yī)院對(duì)學(xué)生的管理不盡相同,考核均在各自培訓(xùn)基地進(jìn)行,各地域、醫(yī)院自主性過(guò)強(qiáng),教師帶教能力以及人才培養(yǎng)水平參差不齊[3]。同時(shí),臨床科室由于缺乏兒科“雙軌制”研究生的管理經(jīng)驗(yàn),往往對(duì)專業(yè)型碩士與規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員要求一致,相當(dāng)于將研究生與本科生等價(jià)培養(yǎng),不利于更高層次的人才培養(yǎng)。
兒科學(xué)專業(yè)型研究生3 年在讀期間,需進(jìn)行33 個(gè)月規(guī)范化培訓(xùn),各亞專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2-4 個(gè)月不等。兒科作為一個(gè)特殊的學(xué)科,俗稱“啞科”,患兒多數(shù)不能表達(dá)主觀不適,配合度差,且住院醫(yī)師資源相對(duì)匱乏,致工作難度高、強(qiáng)度大[4]。而各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短,疾病種類多,學(xué)生在輪轉(zhuǎn)期間疲于熟悉各科室常見疾病的診療特點(diǎn),從而忽略了臨床實(shí)踐操作、人文素養(yǎng)的培養(yǎng)以及疾病的深入研究及探討。
依據(jù)教育部有關(guān)規(guī)定,專業(yè)型碩士研究生在校期間仍需完成相應(yīng)的學(xué)位課程,包括專業(yè)英語(yǔ)、政治等課程,某地大規(guī)模調(diào)查顯示,90%以上課程為教師集中授課,而超過(guò)50%學(xué)生認(rèn)為授課方式過(guò)于單一[5],為了避免與規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間沖突,因此課程設(shè)置時(shí)間大多為晚上及周末,學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、效率低。
臨床型專業(yè)型碩士的初衷是培養(yǎng)臨床與科研并駕齊驅(qū)的高素質(zhì)醫(yī)療人才。規(guī)范化培訓(xùn)為期33 個(gè)月,專業(yè)型研究生在讀期間僅有4 個(gè)月可進(jìn)行科研學(xué)習(xí)及學(xué)位論文的撰寫,使科研時(shí)間大大被壓縮。加之許多附屬教學(xué)醫(yī)院由于缺乏經(jīng)驗(yàn),忽視了科研能力培養(yǎng),從而重心偏移,出現(xiàn)“臨床為主,科研極度不足”的極端[6],致使部分畢業(yè)生的科研思維及能力薄弱。
歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)多年探索,已形成一套完善的培養(yǎng)及考核制度[7],對(duì)我國(guó)目前所處階段有一定的借鑒意義。但中國(guó)目前還處于發(fā)展中國(guó)家,需結(jié)合自己的國(guó)情,不能照搬發(fā)達(dá)國(guó)家管理模式。作為首批試點(diǎn)單位,上海交通大學(xué)新華醫(yī)院提出由醫(yī)院所倡導(dǎo)的大教育平臺(tái)雖取得一定的成果[8],但其需大量的人力、物力,難以進(jìn)行全國(guó)范圍內(nèi)推廣。因此首先,以教育部及衛(wèi)生和健康委員會(huì)所建立的培養(yǎng)大綱為基礎(chǔ),制定各區(qū)域、各層次分層管理細(xì)則。其次,針對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員及專業(yè)型研究生建立不同的管理團(tuán)隊(duì),管理體系中應(yīng)以帶教老師及導(dǎo)師為中心,各個(gè)輪轉(zhuǎn)科室設(shè)立兼職秘書,進(jìn)行統(tǒng)一化管理。再者,考核不僅包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核,還需定期進(jìn)行科研知識(shí)考核,考核方式可多樣化,如進(jìn)行小組討論、專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)展匯報(bào)等。
臨床能力培養(yǎng)是專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)重點(diǎn),其主要包括臨床思維及技能的訓(xùn)練、人文素養(yǎng)培養(yǎng)。張曼等[9]運(yùn)用層次分析法對(duì)于影響臨床能力培養(yǎng)的研究中得出,帶教教師的積極性所占權(quán)重最大,其次分別為導(dǎo)師重視程度、教學(xué)監(jiān)督以及床旁教學(xué)。臨床思維訓(xùn)練以較為牢固的基礎(chǔ)知識(shí)體系為基礎(chǔ),再結(jié)合臨床實(shí)例從病史采集、體格查體、輔助檢查逐步深入。增加帶教老師積極性,定期安排科室常見疾病知識(shí)講座、病例分析教學(xué)、教學(xué)查房和三級(jí)查房,讓學(xué)生積極參與其中,加深對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握,讓他們多看、多聽、多思考,從中尋找規(guī)律,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)[10]。同時(shí)通過(guò)系統(tǒng)的查體、病歷書寫、臨床技能實(shí)踐、病例匯報(bào)等形式,提高處理實(shí)際問(wèn)題的能力,從而真正做到從基礎(chǔ)知識(shí)出發(fā)進(jìn)行實(shí)踐,從實(shí)踐中升華基礎(chǔ)知識(shí)。
隨著社會(huì)的進(jìn)步,生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)不能滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要,取而代之的是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,其強(qiáng)調(diào)了在生物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,注重病人心理及社會(huì)健康[12,13]。因此,醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培養(yǎng)同等重要。剛進(jìn)入臨床的階段,是醫(yī)學(xué)生涯人文素養(yǎng)塑造的黃金時(shí)期,臨床帶教老師及導(dǎo)師的表率作用對(duì)學(xué)生影響十分重大,這就要求帶教老師及導(dǎo)師在具備精湛的醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上,嚴(yán)于律己、恪守醫(yī)德、以人為本。引導(dǎo)學(xué)生感病人之所感,痛病人之所痛,尤其對(duì)于兒科病人,需有熱心、耐心、細(xì)心。
專業(yè)型研究生需完成相應(yīng)的臨床任務(wù),故課程學(xué)習(xí)大多安排在晚上及周末,調(diào)查顯示,超過(guò)90%課程學(xué)習(xí)為單一課堂教學(xué)模式,模式單一,根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定,可適當(dāng)?shù)臏p少臨床專業(yè)型研究生課程學(xué)分[13]。另外,建立多樣化的教學(xué)模式,如可將單一的課堂教學(xué)更多的轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)術(shù)講座、線上學(xué)習(xí),建立教師線上疑難解答,使學(xué)生充分利用閑余時(shí)間,不懂處可進(jìn)行重復(fù)學(xué)習(xí)及線上學(xué)習(xí)和咨詢,提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。
科研素質(zhì)是一個(gè)研究生所必備的素質(zhì),臨床科研不同于基礎(chǔ)科研,其研究以病人為中心,探討疾病發(fā)生、發(fā)展、治療效果、預(yù)后等,因此科研就存在于日常臨床工作中。培養(yǎng)學(xué)生良好的科研思維習(xí)慣,從臨床出發(fā),發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問(wèn)題,利用如今大數(shù)據(jù)時(shí)代的優(yōu)勢(shì),追蹤該領(lǐng)域前沿及熱點(diǎn),尋找問(wèn)題答案,若該問(wèn)題尚未有定論,則可發(fā)散思維,應(yīng)用對(duì)象-干預(yù)措施-比較-結(jié)果(Patient-Intervention-Comparison-Outcome, PICO)原則進(jìn)行實(shí)踐、提出問(wèn)題,即首先明確目標(biāo)研究對(duì)象及干預(yù)措施,選擇合適的對(duì)照組,制定預(yù)期的結(jié)局,在此過(guò)程中及時(shí)與導(dǎo)師進(jìn)行溝通,分析并解決問(wèn)題。其次,文獻(xiàn)查閱能力是培養(yǎng)科研能力的基石,對(duì)于新入學(xué)研究生來(lái)說(shuō),文獻(xiàn)語(yǔ)言可從中文逐步過(guò)渡到英文閱讀,英文閱讀時(shí)學(xué)會(huì)使用翻譯工具,文獻(xiàn)類型可從綜述逐步細(xì)化到原始研究閱讀,以國(guó)際權(quán)威期刊的重點(diǎn)文章為導(dǎo)向,發(fā)現(xiàn)研究熱點(diǎn),并在閱讀中培養(yǎng)良好的習(xí)慣,如重要信息以圖示、流程圖形式進(jìn)行標(biāo)記,定期進(jìn)行文獻(xiàn)梳理等。另外,以科研小組為單位,建立每月進(jìn)展報(bào)告制度,學(xué)生間相互交流、思維碰撞,一方面可增加科研學(xué)習(xí)氛圍,另一方面可促進(jìn)導(dǎo)師對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度的跟進(jìn),同時(shí)有利于課題的完善。
總之,“雙軌制”的培養(yǎng)模式是目前國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的大勢(shì)所趨。但與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有一定差距,本文僅對(duì)于目前兒科專業(yè)型碩士培養(yǎng)提供一些思路。相信通過(guò)不斷的努力及完善,將會(huì)培養(yǎng)出更多的科研、臨床兼?zhèn)涞膬?yōu)秀兒科人才。
成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(教育科學(xué)版)2020年1期