周 怡，江振宇，孟憲梅，田旭陽，楊 莉，黨 彤

(1.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化科，內(nèi)蒙古包頭 014030；2.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院病理科)

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤，是一類起源于胃腸道Cajal細胞的間葉腫瘤，可發(fā)生于胃腸道的任何部位。GIST的發(fā)病率有地區(qū)差異性，每年發(fā)病率10/107～15/107[1]。其中，小GIST特指直徑<2 cm的GIST[2]。目前為止，胃小間質瘤的自然病程尚不清楚，盡管大多數(shù)小GIST在臨床上呈良性或惰性表現(xiàn)，但確有少數(shù)病例顯示出侵襲性行為，所以對于胃小間質瘤治療一直存在爭議。據(jù)此，我們回顧性分析了既往我科收治的胃小GIST病例，將資料完整的80例胃小GIST患者的臨床及病理資料納入研究，總結胃小GIST的臨床病理特點，探討內(nèi)鏡下切除胃小GIST的安全性和有效性，為臨床診治胃小GIST提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2016年1月至2019年12月在包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)治療并經(jīng)術后病理確診為胃腸道間質瘤的94例病例資料納入回顧性研究。

1.2治療過程 本組所有接受ESD治療的患者均告知臨床治療必要性、益處和潛在的風險，并在術前簽署知情同意書。所有胃小GIST病變均行超聲內(nèi)鏡檢查以探討胃小GIST的形態(tài)、浸潤深度大小及回聲特點，根據(jù)病情和超聲內(nèi)鏡檢查結果行彩超或增強CT檢查，以排除胃小GIST臨近淋巴結及遠處轉移。按照ESD常規(guī)手術操作，術者均具有ESD操作資質，能熟練掌握ESD操作技術。術后對胃小GIST標本常規(guī)照相，并按照胃小GIST病理常規(guī)處理。

1.3隨訪 ESD術后3、6、12個月及之后的每年進行門診隨訪，調查胃腸道癥狀改善情況，并復查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無病灶殘留和復發(fā)。

2 結果

2.1胃小間質瘤患者的臨床特點 94例患者均經(jīng)病理及免疫組化診斷為GIST，其中80例為胃小GIST(直徑<2 cm)，占85.1 %(80/94)。80例胃小間質瘤患者中，男22例、女58例，年齡(56.6±9.2)歲。80.0 %(64/80)術前伴有胃腸道癥狀，表現(xiàn)為上腹痛、燒心、反流、惡心和嘔吐、上腹部不適、腹脹、噯氣，16例無明顯癥狀，為常規(guī)體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)。

2.2胃小間質瘤的腫瘤特征 切除的胃小GIST直徑(1.13±0.36)cm；7.5 %(6/80)位于胃竇，26.3 %(21/80)位于胃體，66.3 %(53/80)位于胃底；按照超聲內(nèi)鏡下來源，黏膜下層發(fā)生的占2.5 %(2/80)，固有肌層發(fā)生的占97.5 %(78/80)；超聲內(nèi)鏡回聲特點為同質性回聲占56.3 %(45/80)，強回聲、回聲不均一占43.8 %(35/80)。術后病理提示77.5 %(62/80)呈極低度侵襲危險性、22.5 %(18/80)呈低度侵襲危險。所有胃小GIST免疫組化Ki-67≤5 %(+)；CD117(+)占97.5 %(78/80)，CD117(-)占2.5 %(2/80)；Dog-1(+)占97.5 %(78/80)，Dog-1(-)占2.5 %(2/80)；CD34(+)占95.0 %(76/80)，CD34(-)占5.0 %(4/80)。

2.3胃小GIST的ESD情況 80例胃小GIST均順利完成了ESD手術，手術耗時35～120 min、平均耗時57.85 min。術中最常見的是創(chuàng)面都有少量出血，出血量一般5～50 mL，平均出血量10.44 mL，經(jīng)氬等離子凝固術凝固或電熱止血鉗治療后成功止血。術中41.3 %(33/80)合并消化道穿孔，給予內(nèi)鏡下鈦夾夾閉或內(nèi)鏡下荷包縫合，無一例追加外科手術處理。

2.4隨訪結果的分析 在ESD已切除的80例胃小間質瘤者中，66例為首次發(fā)現(xiàn)即選擇切除，14例為發(fā)現(xiàn)1年以上，但因患者心理負擔而選擇切除。術后隨訪12～36個月，70.0 %(56/80)的患者術后自覺癥狀無異常，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移。

3 討論

消化道各部位都有發(fā)現(xiàn)GIST的報道，最常發(fā)生的部位為胃部(60 %～70 %)，其次為小腸(20 %～30 %)、結腸(5 %)、食管(<5 %)[3]，是最常見的胃黏膜下腫瘤。臨床需與平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、脂肪瘤、異位胰腺等鑒別。

GIST惡性潛能的判斷主要通過腫瘤的大小和核分裂象來進行預測[4]。但術前常規(guī)活檢無法獲得病理學依據(jù)，所以需要EUS下穿刺活檢。GIST處理方式一般依據(jù)腫瘤的大小進行判斷。直徑>2 cm、病變局限且無轉移的GIST原則上行外科手術治療，直徑<2 cm的GIST處理策略目前尚未形成共識。有學者認為直徑<2 cm的胃GIST發(fā)展緩慢，主張對其密切隨訪觀察[5]；也有學者認為，不論直徑多大的胃GIST都具惡變潛能，都應切除[6]。一項來自SEER數(shù)據(jù)的大樣本研究回顧了378例小GIST患者后發(fā)現(xiàn)，約11.4 %的小GIST在首次被診斷時即伴隨著局部進展甚至遠處轉移[7]。這就表明，部分即使無癥狀的胃小間質瘤仍表現(xiàn)出低度惡性度到高度惡性的逐步進展，故應盡早切除。

近年來GIST越來越受到關注，發(fā)現(xiàn)GIST需首先關注患者的癥狀。有國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，94.2 %的胃GIST患者有消化不良癥狀表現(xiàn)，可能與胃GIST發(fā)生于Cajal細胞相關，而且大多數(shù)胃GIST術后癥狀可緩解[8]。不過也有研究表明絕大多數(shù)小GIST無典型臨床不適表現(xiàn)[9]，常在查體中被發(fā)現(xiàn)。本研究中，80.0 %的胃小GIST患者出現(xiàn)不適癥狀，常見有上腹部不適、惡心、噯氣，嚴重的有腹脹和上腹痛等表現(xiàn)。治療后70.0 %的患者上述癥狀顯著改善。16例為無癥狀患者，這就強調了定期胃鏡檢查的重要性。另外，本研究中的胃小GIST的核分裂象均<5/50 HPF，超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)43.7 %有強回聲和異質性改變。關于EUS下不良因素與臨床特點的關系，朱蘭平等[10]報道，其主要與腫瘤的大小相關，而與患者的性別、年齡及腫瘤的位置無明顯相關性。但在其203例病例中，2例極低危險度的患者也伴有EUS下不良因素。因此，推薦超聲內(nèi)鏡評估作為需GIST常規(guī)的檢查手段。

GIST的生物學行為決定了腫瘤切除是其唯一的根治方法。2020年小胃腸間質瘤專家共識意見建議中指出，胃是小GIST最好發(fā)的部位，完整切除小GIST是外科治療的基本原則[11]。起源于固有肌層深層的GIST，過去因為病變位置較深，ESD治療易發(fā)生穿孔，因穿孔導致腹腔感染等并發(fā)癥均限制了內(nèi)鏡下對于固有肌層黏膜下腫瘤的治療，故通常采用腹腔鏡下契形切除病變的手術方式。但對于部分內(nèi)生性生長的小GIST，腹腔鏡手術時難以確定位置，尤其是位于胃、食管結合部或十二指腸交界處，外科手術后有導致消化道狹窄或梗阻的可能，但隨著內(nèi)鏡治療技術的進步及內(nèi)鏡治療器械的發(fā)展，ESD、內(nèi)鏡全層切除術(EFTR)等技術逐漸成熟，術中發(fā)生消化道穿孔可使用金屬夾或進行內(nèi)鏡下荷包縫合，因此內(nèi)鏡下治療完全能夠安全有效地完整切除起源于胃固有肌層的黏膜下腫瘤。與外科手術相比，內(nèi)鏡下治療更具有創(chuàng)傷小、操作時間短、術后恢復快、住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)勢。本研究中所有患者術前經(jīng)超聲內(nèi)鏡及增強CT的嚴格評估，最終對病變長徑<2 cm、邊界清楚、質地均勻、無消化道外侵者均成功應用ESD治療，術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術后隨訪期間也未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移。因此，ESD治療胃小GIST是安全有效的治療手段。