張 永，高 涌

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科)

呼吸病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)的捆綁式(交融式)發(fā)展模式已成為現(xiàn)代呼吸病學(xué)發(fā)展的必然趨勢和基本策略，因此要求呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(Pulmonary & critical care medicine，PCCM)培養(yǎng)更多掌握危重癥診療理念和勝任危重癥救治工作的臨床醫(yī)生[1-2]。呼吸?？谱鳛閮?nèi)科學(xué)的二級學(xué)科，和心血管、神經(jīng)內(nèi)科同樣具有一定的?？铺厣Ｖ匕Y醫(yī)學(xué)在處理危重癥患者時更加重視各器官系統(tǒng)的內(nèi)在關(guān)系[3]。傳統(tǒng)的臨床帶教模式不能適應(yīng)PCCM(尤其是呼吸危重癥)的發(fā)展要求，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸ICU于數(shù)年前開始以器官系統(tǒng)為中心的課程模式探索。

基于器官系統(tǒng)的課程模式是以人體器官系統(tǒng)為中心，整合和重組醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)各學(xué)科知識，淡化學(xué)科意識，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)和各臨床課程的緊密性、完整性[4]。CBL最初由美國哈佛大學(xué)倡導(dǎo)，是一種以具體病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，通過引伸案例進(jìn)行剖析，然后組織學(xué)生進(jìn)行討論，從而推演、總結(jié)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法，提高學(xué)生臨床思維能力[5-6]。

在器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合PCCM危重癥的CBL教學(xué)查房，結(jié)合了器官系統(tǒng)的重癥科學(xué)理念和CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢。本研究以2017年10月至2019年10月在PCCM呼吸ICU學(xué)習(xí)的規(guī)培學(xué)員為研究對象，旨在探討基于器官系統(tǒng)的CBL教學(xué)查房的價值。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年10月至2019年10月在PCCM呼吸ICU學(xué)習(xí)的規(guī)培學(xué)員(含專業(yè)型研究生、本院住院醫(yī)師、社會規(guī)培學(xué)員等)為研究對象。根據(jù)進(jìn)入呼吸ICU時段將其分為觀察組和對照組兩組，觀察組醫(yī)生采用基于器官系統(tǒng)的CBL教學(xué)查房模式，對照組醫(yī)生采用傳統(tǒng)教學(xué)查房模式。觀察組醫(yī)生中男13人、女25人，共計38人，平均年齡(23.5±3.1)歲；對照組男17人、女27人，共計44人，平均年齡(24.2±3.7)歲。兩組醫(yī)生性別、年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有學(xué)員在入科時接受PCCM危重癥理論知識、操作及病例分析考核。

1.2方法 觀察組醫(yī)生采用基于器官系統(tǒng)的CBL教學(xué)查房模式：(1)查房前指定合適的患者，安排學(xué)員查閱相關(guān)資料，熟悉患者病情及檢查結(jié)果，并確定查房日期和目的；(2)查房時指定床位醫(yī)生匯報各器官系統(tǒng)狀況，按照神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等順序進(jìn)行，并提出該系統(tǒng)需要臨床處理的關(guān)鍵問題，頭腦風(fēng)暴形式鼓勵學(xué)員進(jìn)行相應(yīng)討論與解答，盡量結(jié)合疾病發(fā)病機(jī)制；(3)查房后就該病例關(guān)鍵問題進(jìn)行討論，提出相應(yīng)處理意見或措施，鼓勵積極提出問題，并對所涉及問題結(jié)合其他基礎(chǔ)課程(生理學(xué)、病理生理學(xué)、免疫學(xué)等)進(jìn)行解答。帶教醫(yī)生進(jìn)行總結(jié)，并提供或引導(dǎo)學(xué)員查閱相關(guān)文獻(xiàn)或網(wǎng)站。

對照組醫(yī)生采用傳統(tǒng)三級醫(yī)師教學(xué)查房模式。即床位醫(yī)師匯報病歷并體檢，初級帶教老師補(bǔ)充匯報，高級帶教老師指正、提問、解答并引導(dǎo)等。

1.3教學(xué)評價與問卷調(diào)查 理論考核：對兩組規(guī)培學(xué)員進(jìn)行PCCM的基礎(chǔ)理論考核，獲取危重癥相關(guān)知識掌握程度，作為基線資料。學(xué)習(xí)期滿后再次進(jìn)行重癥理論考試、臨床技能考試以及病例分析考核，評價教學(xué)效果。問卷調(diào)查：設(shè)計問卷對重癥理論體系化程度、重癥思維改進(jìn)程度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、教學(xué)手段﹑滿意程度等方面進(jìn)行評價。評價分為非常滿意、滿意、一般3個等級，調(diào)查不同教學(xué)模式的教學(xué)效果滿意度。

2 結(jié)果

2.1理論及技能考核成績 入科時觀察組和對照組在理論考試、操作考核和病例分析等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出科時觀察組理論考試得分和病例考試得分均高于對照組(P<0.01)；兩組出科臨床操作考核得分無明顯差異(P>0.05)；觀察組和對照組各類出科考試、考核得分均高于入科成績(P<0.01)，見表1。

表1 規(guī)培學(xué)員關(guān)于PCCM危重癥理論考核得分

2.2問卷調(diào)查 觀察組學(xué)員對基于器官系統(tǒng)的CBL教學(xué)查房模式的教學(xué)效果滿意度高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 規(guī)培學(xué)員對不同教學(xué)模式的教學(xué)效果滿意度調(diào)查[n(%)]

3 討論

人體是一個復(fù)雜的有機(jī)整體，由各個器官組成的系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合而成，器官系統(tǒng)間存在精致而廣泛的交互作用。傳統(tǒng)?？苹t(yī)學(xué)教育和實踐模式存在一定弊端，在危重癥救治中更加突出?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的新型醫(yī)學(xué)教育和實踐模式更加強(qiáng)調(diào)機(jī)體的整體性、全面性、交互性，更符合現(xiàn)代社會對醫(yī)學(xué)人才的要求，越來越受到醫(yī)學(xué)從業(yè)者認(rèn)可[7]。

CBL教學(xué)模式是以臨床案例研究為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，并對問題進(jìn)行分析與解決，通過這種方式引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生對臨床問題展開討論。這種討論式教學(xué)法充分利用理想臨床案例，高效培訓(xùn)學(xué)生臨床信息獲取、分析鑒別、診斷和治療等能力，提高理論和臨床相結(jié)合的能力。因此，有機(jī)結(jié)合器官系統(tǒng)的CBL教學(xué)模式可以發(fā)揮學(xué)生各自優(yōu)勢，理論上可以保證教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)性、邏輯性，并調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的能動性。

呼吸病學(xué)實施與危重癥醫(yī)學(xué)的捆綁發(fā)展戰(zhàn)略，更名為PCCM，強(qiáng)調(diào)危重癥救治能力是學(xué)科發(fā)展的基石和體現(xiàn)[1]。PCCM危重癥生理狀態(tài)異?；蚣膊∩婕叭砀鱾€系統(tǒng)、器官，所以醫(yī)生的診療思維不能僅僅局限于呼吸病學(xué)的“亞?？啤彼枷耄枰袡C(jī)結(jié)合其他?？婆R床理論，同時結(jié)合生理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科，才能具備處置危重癥患者所需的“器官系統(tǒng)為中心”的整體觀念[7]。呼吸學(xué)科的?？圃\療思維模式有違于危重癥救治整體性觀念，改變這種局面必須培養(yǎng)一批批具有危重癥思維或理念的PCCM?？漆t(yī)師。蚌埠醫(yī)學(xué)院PCCM的呼吸ICU于2017年開始整合呼吸病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的“器官系統(tǒng)為中心”的臨床帶教及教研改革工作。臨床帶教醫(yī)生先樹立這種觀念，并貫穿于PCCM重癥管理的臨床實踐和教學(xué)工作中。

規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師教育的重要組成部分，對提高醫(yī)師勝任能力非常重要，對PCCM尤其重要。在PCCM危重癥的教學(xué)查房中發(fā)現(xiàn)，接受以器官系統(tǒng)為中心的CBL教學(xué)的規(guī)培醫(yī)生，在重癥理論考試、病例分析等方面的成績明顯高于傳統(tǒng)三級教學(xué)查房模式(P=0.000)。問卷調(diào)查結(jié)果也表明，CBL教學(xué)在促進(jìn)重癥理論體系化、重癥思維改進(jìn)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力以及教學(xué)滿意度等方面也高于傳統(tǒng)教學(xué)模式(P<0.05)。因此，以器官系統(tǒng)為中心結(jié)合CBL的臨床帶教模式，可以促進(jìn)學(xué)生主動思考和參與。以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，結(jié)合理想案例，激發(fā)重癥思維，將某個系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展、生理、病理、臨床有機(jī)結(jié)合，極大限度增強(qiáng)了知識體系化，避免了“亞?？啤彼季S。這也是目前PCCM重癥高質(zhì)量發(fā)展的必由之路[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用器官系統(tǒng)為中心的CBL對PCCM危重癥救治中所涉及的相關(guān)操作能力提升并無明顯優(yōu)勢(P>0.05)，該教學(xué)方法是否有利于臨床醫(yī)師操作能力還有待觀察。危重癥相關(guān)臨床操作需要更多動手機(jī)會、更長時間訓(xùn)練，如果學(xué)員對PCCM危重癥觀念及學(xué)習(xí)興趣提升，會促進(jìn)學(xué)員臨床實踐中尋求更多動手機(jī)會。因此，從長遠(yuǎn)觀點來看也會加速臨床操作技能的提高。

本研究存在以下不足，呼吸ICU規(guī)培學(xué)員偏少、規(guī)培時間偏短、研究時間跨度較長，帶教老師的精力和能力也對教學(xué)質(zhì)量有一定影響。目前PCCM危重癥的發(fā)展參差不齊，人才培養(yǎng)和臨床發(fā)展模式需要更好地適應(yīng)學(xué)科未來需要。如何更好地將危重癥理念科學(xué)貫穿于PCCM發(fā)展戰(zhàn)略中，是值得研究的課題。以器官系統(tǒng)為中心結(jié)合其他教學(xué)模式(如CBL)可以很好體現(xiàn)這一思路，將其整合到日常的重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房和臨床實踐中，將大大加速PCCM高質(zhì)量快速發(fā)展。