鄭國俊，莊桂文，省 珍，杜潤霞

(廣東省肇慶高新區(qū)人民醫(yī)院，廣東肇慶 526238)

中風即腦卒中，是指腦血管發(fā)生堵塞、破裂，大腦缺血導致急性腦血液循環(huán)障礙，致死率和致殘率極高，并發(fā)癥較多，其中最為常見的是吞咽功能障礙，患者表現(xiàn)為舌肌萎縮、吞咽反射減弱，若不能及時給予有效的治療和康復，極易導致患者營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、氣道阻塞、窒息等并發(fā)癥，成為中風患者死亡的重要危險因素，對患者的生命質(zhì)量造成嚴重的影響[1-2]。臨床西醫(yī)治療中風后吞咽障礙主要以康復訓練和電刺激為主，但是療效欠佳。而我國傳統(tǒng)醫(yī)學認為吞咽功能障礙是中風的癥狀，且有學者采取中醫(yī)治療中風后吞咽障礙取得了顯著療效。本文旨在探討分析通絡開竅針法聯(lián)合半夏厚樸湯治療中風后吞咽障礙患者效果。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年4月～2020年4月收治的118例中風后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)影像學證實為腦出血或腦梗死，且出現(xiàn)吞咽功能障礙，符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[3]的診斷標準，符合《中風病辨證診斷標準》[4]的診斷標準，意識、神志清晰，生命體征平穩(wěn)，患者家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：外傷性腦損傷，意識障礙，認知障礙，智力低下，精神障礙，妊娠和哺乳期患者。隨機分為觀察組和對照組各49例。觀察組男27例、女22例，年齡48～78歲、平均年齡(65.13 ± 5.25)歲，病程16～38 d、平均病程(20.31 ± 2.28)d，中風類型：腦梗死39例，腦出血10例。對照組男30例、女19例，年齡45～72歲、平均年齡(65.25 ± 5.31)歲，病程16～38 d、平均病程(20.22 ± 2.15)d，中風類型：腦梗死40例，腦出血9例。經(jīng)統(tǒng)計學分析兩組患者基本信息無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 對照組給予常規(guī)吞咽功能訓練。功能訓練主要內(nèi)容包括：運動、呼吸、吞咽、進食訓練，訓練的肌肉群有下頜、口面肌等，依據(jù)患者的病情程度制訂與之相適應的訓練方法及強度，30 min/次，2次/d，連續(xù)治療21 d。觀察組在常規(guī)吞咽功能訓練的基礎上給予通絡開竅針法聯(lián)合半夏厚樸湯治療。通絡開竅針法：(1)取穴：廉泉、雙側(cè)(風池、翳風、完骨)、外金津、外玉液；(2)針刺方法：廉泉(舌根方向針刺50 mm，刺入皮下后向咽部刺入50 mm)、雙側(cè)風池(鼻尖方向斜刺0.8寸)、雙側(cè)翳風(直刺1.0寸)、雙側(cè)完骨(斜刺0.8寸)、外金津、外玉液(舌根方向針刺1.5寸)，平補平瀉法，得氣留針30 min，1次/d，連續(xù)治療21d。半夏厚樸湯：(1)方劑組成：清半夏12 g、厚樸12 g、生姜10 g、白僵蠶10 g、蘇葉6 g、炙甘草6 g、茯苓12 g、陳皮12 g、石菖蒲12 g、膽南星12 g、郁金12 g；(2)加減：肝腎虧虛加杜仲、枸杞各10 g，血瘀加地龍、水蛭、蜈蚣各10 g。每日1劑，早晚各服用1次，連續(xù)服用21 d。

1.3觀察指標 臨床療效：(1)顯效：治療后吞咽困難、飲水嗆咳等臨床癥狀基本消失，洼田飲水試驗評定等級1級；(2)有效：治療后吞咽困難、飲水嗆咳等臨床癥狀有所改善，吞咽和飲水時間較正常人常長，洼田飲水試驗評定等級2級；(3)無效：治療后吞咽困難、飲水嗆咳等臨床癥狀無改善，甚至進一步加重?？傆行?顯效率+有效率[5]。SSA評分：標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)對患者的吞咽功能進行評價，包括初步評定、飲一匙水(50 mL)、飲一杯水(60 mL)，最低分為18分,最高分為46分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差[6]。洼田飲水試驗：洼田飲水試驗是日本學者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗方法，30 mL溫開水，記錄患者所需時間及嗆咳情況[6]，具體評分標準見表1。

VFSS評分：腦卒中后電視透視吞咽功能檢查(VFSS)，根據(jù)患者吞咽時口腔期(3分)和咽喉期(3分)吞咽情況及誤吸程度(4分)評價患者的吞咽功能，得分越高，提示患者吞咽功能越好[7]。

表1 洼田飲水試驗評分標準

2 結(jié)果

2.1療效比較 觀察組臨床療效總有效率為93.88 %，顯著高于對照組79.59 %，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

2.2治療前后SSA評分、洼田飲水試驗評分比較 治療前兩組SSA評分、洼田飲水試驗評分無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組SSA評分下降、洼田飲水試驗上升更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后SSA評分、洼田飲水試驗評分比較

2.3治療前后VFSS評分比較 治療前兩組VFSS評分(咽喉期、口腔期、誤咽程度)無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組VFSS評分(咽喉期、口腔期、誤咽程度)提高更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表4。

2.4不良反應分析 兩組患者治療期間未出現(xiàn)嚴重的不良反應。

表4 治療前后VFSS評分比較

3 討論

吞咽障礙是指患者因為唇、下頜、舌、咽、喉、軟腭及食管上括約肌受到損傷，食管功能下降引起的進食困難、嗆咳，分為器質(zhì)性障礙和功能性障礙。器質(zhì)性障礙是由于先天性的結(jié)構(gòu)發(fā)育異常引起的，功能性障礙是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變所誘發(fā)的，與解剖結(jié)構(gòu)無關。中風后吞咽障礙則屬于功能性的障礙，臨床上發(fā)病率較高，極易誘發(fā)吸入性肺炎、氣管痙攣、窒息等并發(fā)癥，對患者的預后造成嚴重的影響[8]。該病的發(fā)病機制較為復雜，多數(shù)學者認為吞咽障礙與患者神經(jīng)受到損傷密切相關，大腦皮質(zhì)的高級中樞、延髓的吞咽中樞、顱神經(jīng)、吞咽肌肉群共同作用、相互協(xié)調(diào)，實現(xiàn)吞咽功能，其中的任何結(jié)構(gòu)或鏈接發(fā)生障礙，均會對患者的吞咽生理功能造成影響[9]。腦中風屬于中醫(yī)病名，即腦出血或腦梗死，累及患者雙側(cè)的皮質(zhì)腦干束、迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)和舌神經(jīng)，吞咽相關的肌肉張力顯著下降，影響運動的準確性和平衡性，患者難以自己飲食、吞咽食物等，西醫(yī)治療中風后的吞咽功能障礙主要以功能鍛煉，改善微循環(huán)為主，但是療效不能令人滿意，缺乏明確有效的治療手段。

中風后吞咽功能障礙屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學“中風”的范疇，其基本病機為陰陽失衡、肝腎虧虛、氣滯血瘀導致的痰瘀互結(jié)、風痰上擾，急性期中風標實本虛，火風虧虛，標為淤血痰凝，本為正氣虧虛，恢復期中風為陰氣虧虛，痰瘀互結(jié)、氣機上逆，中風患者長期臥床導致氣虛、痰凝，相互作用，脾胃運化不暢，痰濁內(nèi)生，痰瘀至肺，宣發(fā)不暢，咳喘甚之，胸悶淤阻，古典醫(yī)學論著認為中風吞咽功能障礙與痰邪最為相關[10]，治療當以活絡開竅、生津利咽為主要原則。

本研究顯示，通絡開竅針法聯(lián)合半夏厚樸湯治療的患者臨床療效顯著提高，總有效率達到93.88 %，SSA評分下降、洼田飲水試驗上升、VFSS評分(咽喉期、口腔期、誤咽程度)提高更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明通絡開竅針法聯(lián)合半夏厚樸湯治療中風后吞咽功能障礙可顯著提高臨床療效，改善其吞咽功能，提高生活質(zhì)量。針灸的穴位為廉泉，雙側(cè)風池、翳風、完骨，外金津，外玉液。廉泉乃任脈之穴，主治舌咽疾病，具有理氣活舌、利咽舒喉之效；外金津、外玉液乃脈絡外奇穴，開竅提神，生津利咽；風池祛痰利咽，醒腦養(yǎng)血，調(diào)理肝血；翳風主治頭面五官，調(diào)節(jié)三焦之氣；完骨止痛、祛風，清熱解毒。諸穴合用共湊活絡開竅、生津利咽之效[11]。半夏厚樸湯主要由清半夏、厚樸、生姜、白僵蠶、蘇葉、炙甘草、茯苓、陳皮、石菖蒲、膽南星、郁金組成，半夏君藥，散結(jié)祛瘀，厚樸臣藥，降逆散結(jié)，茯苓、生姜、蘇葉為佐藥，健脾和胃、祛痰化瘀、行氣降逆之效，郁金解郁行氣，膽南星和石菖蒲開竅化痰，白僵蠶祛風祛痰，諸藥合用共湊健脾和胃，利咽舒喉，開竅化痰之效[12]。

綜上所述，通絡開竅針法聯(lián)合半夏厚樸湯治療中風后吞咽功能障礙可顯著提高臨床療效，改善其吞咽功能，提高生活質(zhì)量。