趙立軍，范俊英，張春陽

[1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 包頭014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科疾病研究所(轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué))；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)骨組織再生與損傷修復(fù)工程技術(shù)中心；4.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科]

小兒由于自身發(fā)育的解剖生理特殊性，外傷性顱內(nèi)血腫發(fā)生的部位、性質(zhì)以及臨床表現(xiàn)與成人相比有其獨(dú)特性，因此在治療上與成人相比有其獨(dú)特性。我科2010年1月至2020年8月收治急性外傷性顱內(nèi)血腫小兒患者120例，占同期外傷性顱內(nèi)血腫(1289例)的9.3 %。本文就其臨床及醫(yī)治特點(diǎn)作一簡(jiǎn)單剖析。

1 臨床資料

1.1對(duì)象 我科2010年1月至2020年8月收治的小兒急性外傷性顱內(nèi)血腫120例，男女分布無差異。年齡在3～7歲受傷機(jī)率最大,其次8～14歲，2歲以下最少。致傷原由：墜落傷最多，交通事故傷次之,暴力打擊傷最少。顱內(nèi)血腫中硬腦膜外血腫最多,預(yù)后較好；硬腦膜下血腫較前者少但癥狀較重；腦內(nèi)血腫最少但致殘率最高。按腦出血常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，20～80 mL最多，血腫量小于20 mL次之，大于80 mL較少。

1.2臨床表現(xiàn) 小兒尤其是2歲以下應(yīng)用昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行較困難,主要是因?yàn)檎Z言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分不好判斷。除18例清醒外，102例均存在不同程度意識(shí)不清，頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀84例，合并其他部位損傷68例，瞳孔直徑改變56例，錐體束征陽性26例，癲癇發(fā)作52例。病人全部進(jìn)行頭顱CT檢查，結(jié)果均顯示有不同程度的顱內(nèi)血腫，有中線偏移者86例，環(huán)池或基底池周圍明顯受壓60例，消失25例。

1.3治療方法 在收治研究患者中，少部分采取非手術(shù)治療，較大部分患兒采取微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)[2]。對(duì)于血腫腔血凝塊粘稠難以引流，可灌注尿激酶2～3萬單位便于引流；對(duì)于出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直、腦疝形成但開顱時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織腫脹不明顯54例，為避免去骨瓣減壓術(shù)后可能給患兒的顱腦發(fā)育造成不利影響，幕上血腫者大部分未行去骨瓣減壓術(shù)，行單純開顱血腫清除復(fù)位骨瓣；對(duì)于18例臨床癥狀嚴(yán)重、血腫量大、并發(fā)顱骨骨折和大面積腦挫裂傷者，行開顱血腫清除去除骨瓣術(shù)。

2 結(jié)果

小兒急性外傷性顱內(nèi)血腫120例，治愈90例(75 %)，好轉(zhuǎn)10例(8.3 %)，重殘12例(10 %)，死亡8例(6.7 %)。

3 討論

3.1小兒顱內(nèi)血腫的特殊性 小兒顱腦功能系統(tǒng)發(fā)育不健全，骨板薄,板障血管、橋靜脈、蛛網(wǎng)膜顆粒易毀傷出血[3]，大腦皮層興奮易擴(kuò)散不易抑制易導(dǎo)致大腦皮層表面同步異常放電，大量同步棘波發(fā)生誘發(fā)抽搐發(fā)作，必要時(shí)早期使用卡馬西平或丙戊酸鈉口服液治療以防遺留后遺癥。口服上述藥物期間注意血常規(guī)中的三系(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板)和肝腎功能，因?yàn)樯鲜隹拱d癇藥物可以抑制骨髓造血同時(shí)多肝腎功能可以造成傷害。監(jiān)測(cè)卡馬西平或丙戊酸鈉血藥濃度，以防止達(dá)不到有效血藥濃度而難以控制癲癇發(fā)作。據(jù)我們長(zhǎng)期大量臨床總結(jié)，初始口服上述藥物必須極量，并根據(jù)癥狀定期復(fù)查長(zhǎng)程視頻腦電圖(因?yàn)殚L(zhǎng)程視頻腦電圖可以記錄患者癲癇發(fā)作過程，有利于鑒別診斷，不易誤診)，3個(gè)月后減半直至停用才能有效控制癲癇[4]。由于兒童大腦白質(zhì)的比重較高，受傷后易發(fā)生早且廣泛血管源性腦水腫，導(dǎo)致生命體征紊亂明顯。

3.2小兒顱內(nèi)血腫診斷 小兒神經(jīng)系統(tǒng)定位定性體征出現(xiàn)晚,主要是觀察瞳孔意識(shí)變化、肢體活動(dòng)情況等臨床表現(xiàn)，及時(shí)(入院6 h最晚不超過24 h)再次復(fù)查CT(血腫的表現(xiàn)為高密度或混雜密度影)，必要時(shí)查頭顱MRI除外小的出血灶[5]。

3.3小兒顱內(nèi)血腫治療 對(duì)于顱內(nèi)出血較少者采取藥物保守治療。保守治療必須具備神清語利肢體活動(dòng)自如或傷后有意識(shí)障礙、高顱壓征但短期內(nèi)迅速恢復(fù)者、神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征者。非手術(shù)治療主要是脫水降顱壓、維持生命體征平穩(wěn)等治療[6]?；純盒g(shù)前必須備足成份血，因?yàn)樾貉萘可?，若已有休?則做深靜脈置管,以確保術(shù)中大量快速輸液、輸血[7]。早期硬腦膜外血腫不主張使用大劑量脫水劑以免血腫增多加重病情；提高顱內(nèi)血腫患兒療效的手段就是盡早手術(shù)、減少術(shù)后外傷性腦梗死的發(fā)生[8]。

我科有1例患者由于就醫(yī)較晚，硬腦膜外血腫量較大，開顱硬腦膜外血腫清除+骨瓣復(fù)位后第二天患者意識(shí)障礙再次加深，復(fù)查頭顱示血腫壓迫腦組織處出現(xiàn)大面積腦梗死，考慮大腦中動(dòng)脈壓迫閉塞導(dǎo)致大面積腦梗死，雖然立即給予再次入手術(shù)室去除骨瓣，硬腦膜減張縫合相應(yīng)活血化瘀、甘露醇脫水、高壓氧挽救缺血腦組織等對(duì)癥治療，后期給予積極功能鍛煉康復(fù)后患者仍遺留有一側(cè)肢體活動(dòng)受限、言語不利等嚴(yán)重并發(fā)癥。我科常規(guī)采用手術(shù)方式是：(1)顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù)：適合出血表淺量小且呈現(xiàn)一側(cè)錐體束征陽性者，顱骨鉆孔引流管擺放時(shí)必須距原切口4～6 cm，經(jīng)我科長(zhǎng)期多例手術(shù)證實(shí)低于4 cm切口感染大大增加，4～6 cm減少術(shù)后皮膚后顱內(nèi)感染機(jī)率。實(shí)時(shí)復(fù)查頭顱CT,依據(jù)CT結(jié)果對(duì)于顱內(nèi)難以徹底引流的血凝塊用尿激酶2～3萬單位溶于5 mL生理鹽水灌注于血腫腔夾閉2 h后開放引流，期間注意患者生命體征變化，如出現(xiàn)生命體征變化考慮尿激酶導(dǎo)致血痂溶解脫落血管再次破裂出血，必須及時(shí)行頭顱CT檢查，打開引流管。上述操作可多次進(jìn)行，直至血腫基本引流干凈，注意無菌操作，以防氣顱。引流管不易留置時(shí)間太長(zhǎng)，一般不超過1周以防引起顱內(nèi)感染，拔出引流管時(shí)引流管口頭皮加縫一針，無菌敷料覆蓋，頭套固定。(2)開顱血腫清除骨瓣復(fù)位術(shù)[9]：主要是術(shù)中顯微鏡下見腦組織腫脹不明顯，搏動(dòng)可，血流可，血腫量少。手術(shù)徹底清除血腫、止血，骨窗四周懸吊硬腦膜，骨瓣中心位置用較細(xì)銑刀頭鉆4～6骨孔，用4～0慕絲線再次將硬腦膜固定于骨瓣上以免術(shù)后硬腦膜外血腫形成而壓迫腦組織，從而被迫行二次手術(shù)；骨瓣復(fù)位，用3枚可吸收顱骨鎖或連接片固定。我科有3例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫患者瞳孔散大，生命體征紊亂；2例行二次血腫清除+去骨瓣減壓，術(shù)后1例長(zhǎng)期植物生存；1例肺部感染多臟器功能衰竭死亡；1例于家屬溝通預(yù)后不佳后家屬放棄簽字自動(dòng)出院。(3)開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)：主要適合于顱內(nèi)血腫量較多合并顱骨骨折、腦挫裂傷、急性腦腫脹者。減壓時(shí)骨窗盡可能接近顱底(這樣減壓徹底)，骨窗四周懸吊硬腦膜，即可止血又可防止硬腦膜外血腫產(chǎn)生，顯微鏡下注意保護(hù)顱骨或腦組織功能區(qū)，重要神經(jīng)血管；盡量清除血腫，止血徹底，止血紗布覆蓋。硬腦膜下的術(shù)腔留置引流管1根引流術(shù)腔殘留血腫或遲發(fā)性血腫，隨時(shí)觀察顱內(nèi)血腫腔情況；頭皮下留置引流管1根，以防形成頭皮下血腫。術(shù)后根據(jù)引流情況適時(shí)拔出。引流管最長(zhǎng)時(shí)間不超過7天，擺放時(shí)間過長(zhǎng)易引起顱內(nèi)或頭皮感染。扇形切開硬腦膜可吸收生物硬腦膜或肌肉筋膜減張縫合，增大顱內(nèi)代償空間利于渡過水腫高峰期達(dá)到減壓效果[10]。術(shù)后6 h復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況。如引流管出現(xiàn)大量鮮紅色血液且患者出現(xiàn)生命體征、瞳孔意識(shí)變化需要隨時(shí)復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況及時(shí)手術(shù)，最長(zhǎng)時(shí)間不要超過24 h再?gòu)?fù)查頭顱CT以便了解術(shù)后顱內(nèi)情況。經(jīng)我科長(zhǎng)期大量研究，3～6個(gè)月后即可行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。試驗(yàn)研究表明，鈦釘在顱骨生長(zhǎng)過程中有滑行機(jī)制，術(shù)后鈦網(wǎng)鈦釘不束縛患兒以后顱骨繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。我們治療小兒顱內(nèi)血腫的經(jīng)驗(yàn)是：如果患兒顱內(nèi)血腫較多，意識(shí)障礙短期不能恢復(fù)者，尤其合并肺部挫傷出現(xiàn)不同程度的呼吸功能障礙、痰多難以咳出者在手術(shù)結(jié)束同時(shí)即行氣管切開，或手術(shù)前氣管切開(利于麻醉時(shí)不用氣管插管直接接氣管切開套管)。有部分患兒氣管較細(xì)插管難以進(jìn)行，尤其是低于2歲小兒，氣管插管在我院尚不成熟，所以術(shù)前氣管切開可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，既避免了再次入手術(shù)室不必要的搬動(dòng)，又可降低呼吸道阻力，利于咳痰，增加氧分壓，保證腦組織供氧、減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦組織繼發(fā)性損害,有利于病情恢復(fù),縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高生存質(zhì)量[11]。

總之，影響小兒顱內(nèi)血腫療效主要因素有就醫(yī)是否及時(shí)、診斷是否明確、傷后意識(shí)不清的水平、顱內(nèi)血腫形成的速度、血腫的部位類型、手術(shù)機(jī)會(huì)的掌控、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的是否出現(xiàn)、術(shù)后的醫(yī)治和護(hù)理等。由于小兒生理病理解剖特殊，顱內(nèi)血腫的治療與成人相比有其特殊性，只要治療及時(shí)一般恢復(fù)較成人快，并發(fā)癥少，預(yù)后佳。