陳 潔，姜梅英，劉玉妮，房 翠

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科，安徽 合肥 230000）

獲得性免疫缺陷綜合征又被稱為艾滋病，是一種由人類免疫缺陷病毒感染導致的傳染病[1]。乙肝病毒是引起乙型肝炎的一種病原體。乙肝病毒和艾滋病的主要傳播途徑均為性行為傳播、血液傳播及母嬰傳播。近年來，通過母嬰傳播途徑感染乙肝病毒及艾滋病病毒的患兒人數(shù)呈逐年增加的趨勢。為此，發(fā)生乙肝病毒感染的女性及女性艾滋病患者在孕期常會出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒[2-3]。脾臟干酪性炎癥是發(fā)生于脾臟的炎癥性病變。腰椎結(jié)核又被稱為“龜背炎”，是一種發(fā)病率較高的骨關(guān)節(jié)結(jié)核病。脾臟干酪性炎癥、腰椎結(jié)核、乙肝病毒感染合并艾滋病的晚期妊娠患者在臨床上較為少見。本次研究主要是報告對1例脾臟干酪性炎癥、腰椎結(jié)核、乙肝病毒感染合并艾滋病的晚期妊娠患者進行護理的過程及其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例資料

將2015年安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的1例脾臟干酪性炎癥、腰椎結(jié)核、乙肝病毒感染合并艾滋病的晚期妊娠患者作為研究對象。此患者為女性，30歲，于2015年5月28日因“腰椎疼痛、雙下肢麻木且病情在加重”入院接受治療。2015年5月8日，患者出現(xiàn)腰椎疼痛、雙下肢麻木等癥狀，其在多家醫(yī)院就醫(yī)未見好轉(zhuǎn)，遂被轉(zhuǎn)入本院?；颊呷朐呵暗纳窞閼言?次，分娩1次?；颊呷朐簳r的孕周為35+3周，其末次月經(jīng)的時間為2014年9月23日，預(yù)產(chǎn)期為2015年6月30日?；颊咂綍r月經(jīng)規(guī)律，在停經(jīng)后40天其進行尿妊娠檢測的結(jié)果呈陽性?；颊哂谌焉?3+6周時曾建立健康檔案，其所孕胎兒于妊娠18周時出現(xiàn)胎動。患者在妊娠早期未出現(xiàn)早孕反應(yīng)及陰道流血，其妊娠中晚期未出現(xiàn)心慌、皮膚瘙癢等不適癥狀?；颊咴谌焉锲陂g未接觸任何放射線，且近兩周無性生活史及盆浴史?；颊哂?011年在當?shù)丶部刂行倪M行HIV抗體檢測的結(jié)果呈陽性，被確診患有艾滋病。在此期間，患者遵醫(yī)囑服用抗病毒藥物進行治療，用藥方法為：1）口服拉米夫定，0.1 g/次，1次/d。2）口服齊多夫定，0.1 g/次，2次/d。3）每晚睡前口服依非韋倫，0.6 g/次，1次/d。在患者入院當日，對其進行體格檢查的結(jié)果顯示，其體溫為37.5℃，其脈搏為82次/分，其呼吸頻率為20次/分，其血壓為102/70 mmHg,其血氧飽和度為100%，其竇性心律律齊，進行心電圖檢查可見提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，在發(fā)生室性早搏前未見明顯與該癥狀相關(guān)的P波。對患者進行產(chǎn)科檢查的結(jié)果顯示，其宮高為30 cm，其腹圍為98 cm，其髂嵴間徑為27 cm，其骶恥外徑為19 cm，其坐骨結(jié)節(jié)間徑為9 cm，其胎盤的位置為子宮后壁，其胎盤的成熟度為Ⅱ級，其胎盤的厚度為3 cm，其臍帶動脈血比值（S/D）為2.2，其胎兒已入盆，其胎兒的胎膜未破且胎位為頭位，其胎兒胎心監(jiān)護的評分為9分，其胎兒的心率為145次/分，其胎兒雙頂徑（BPD）的長度為9.3 cm，其胎兒的頭圍（HC）為31.6 cm，其胎兒的腹圍（AC）為29.2 cm，其胎兒的股骨（FL）長度為6.8 cm。對患者進行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其血紅蛋白的水平為97 g/L，其白細胞計數(shù)為5.04×109/L，其纖維蛋白原（FIB）的水平為5.08 g/L（正常參考值為2～4 g/L），其D-二聚體的水平為2.17 μg/ml（正常參考值為0～1 μg/ml），其纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的水平為5.61 μg/ml（正常參考值為0～5 μg/ml），其乙肝表面抗原（HBsAg）的檢測結(jié)果呈陽性，其艾滋病病毒（HIV）抗體檢測的結(jié)果呈陽性。對患者進行磁共振成像（MRI）檢查的結(jié)果顯示，其合并有脾臟干酪性炎癥及椎體結(jié)核，且椎體周圍存在膿腫。

2 治療過程

5月29日患者主訴腰椎疼痛加重，經(jīng)骨科醫(yī)生會診后對其進行血T細胞亞群檢測及PET-CT檢查。檢測患者血CD4及血CD8的絕對計數(shù)，使用奧爾芬（75 mg）對其進行肌內(nèi)注射，以緩解其疼痛感。叮囑患者繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗病毒藥物，并擇期對其進行艾滋病病毒檢測。5月30日本院醫(yī)務(wù)處及多科室對該患者的病情進行會診，會診的主要內(nèi)容包括患者目前的病情、為其終止妊娠的原因、終止妊娠后其可能存在的危險及其新生兒可能存在的風險等。經(jīng)患者家屬同意后，于會診當日使用剖宮產(chǎn)術(shù)為該患者終止妊娠?；颊叱晒γ涑鲆粏翁セ铙w男嬰。新生兒的體重為2700 g，其身長為50 cm，其1分鐘、5分鐘及10分鐘的阿氏（Apgar）評分分別為9分、9分、10分。術(shù)后，使用縮宮素對患者進行靜脈滴注，并對其進行鎮(zhèn)痛、預(yù)防術(shù)后感染、預(yù)防產(chǎn)后出血等治療。同時，為新生兒口服抗病毒藥物，以預(yù)防乙肝病毒感染及艾滋病病毒感染。6月4日，在確認患者產(chǎn)后的各項生命體征均恢復(fù)正常后，將其從產(chǎn)科轉(zhuǎn)入骨科繼續(xù)進行治療。6月5日對患者進行MRI檢查的結(jié)果顯示，其合并有脾臟干酪性炎癥及椎體結(jié)核，且椎體周圍存在膿腫。組織本院相關(guān)的專科醫(yī)生對患者的病情進行會診后，決定為其使用異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合左氧氟沙星進行抗結(jié)核試驗性治療。異煙肼（0.1 g/片）的用法是：口服，每次服2～3片，每日服3次。乙胺丁醇的用法是：按照15 mg/kg的標準口服此藥，每日服一次。吡嗪酰胺的用法是：按照6.7～11.7 mg/kg的標準口服此藥，每日服2次，每日最高用藥量不可超過3 g。左氧氟沙星的用法是：使用100 ml的左氧氟沙星對患者進行靜脈滴注，每日用藥一次。治療1周后，患者的病情好轉(zhuǎn)。治療三周后，患者的肝功能出現(xiàn)異常，其總膽紅素的水平為95.8 μmol/L，其直接膽紅素的水平為73.6 μmol/L。針對此情況，為患者停用吡嗪酰胺，并對其進行保肝治療，經(jīng)治療其肝功能恢復(fù)正常。7月8日患者主訴腰痛的癥狀得到緩解，對其進行血清結(jié)核抗體檢測的結(jié)果顯示，其血沉的水平為25 mm/h，其血紅蛋白的水平為120 g/L，其堿性磷酸酶的水平為360 U/L，其谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的水平為457 U/L，其血結(jié)核菌感染T細胞斑點試驗（T-spot）的檢測結(jié)果呈陰性。7月10日對患者進行MRI的結(jié)果顯示，其脾臟干酪性炎癥明顯好轉(zhuǎn)，其椎體結(jié)核的病灶縮小，且椎旁膿腫吸收良好。8月20日患者出院，醫(yī)生告知其定期回醫(yī)院及當?shù)丶部刂行倪M行復(fù)查，并叮囑其遵醫(yī)囑按時服用抗病毒藥物。產(chǎn)后12個月對患者進行隨訪的結(jié)果顯示，其所產(chǎn)男嬰乙肝表面抗原檢測的結(jié)果及艾滋病病毒的檢測結(jié)果均呈陰性。

3 護理方案

3.1 對護理人員進行職業(yè)防護培訓

對護理人員進行職業(yè)防護培訓，培訓的內(nèi)容包括艾滋病的病理生理學知識、流行病學的特征、臨床特點、傳播途徑、艾滋病患者所用物品的消毒隔離方法、對艾滋病病毒進行母嬰阻斷的方法、對此病患者進行安全注射的方法、安全處理醫(yī)療廢物的方法、職業(yè)暴露與安全防護的管理制度、職業(yè)暴露上報流程及緊急處理流程等。對護理人員進行心理輔導，以消除其對艾滋病的恐懼心理。

3.2 對患者進行術(shù)前護理

1）患者入院后，護理人員將其安排在獨立病房，避免讓其與其他產(chǎn)婦接觸。告知患者盡量使用一次性生活用品，在其使用過的一次性物品上做“HIV陽性”的標記，并對其使用過的非一次性器械進行單獨的浸泡、消毒及滅菌處理[4]。2）護理人員主動向患者及其家屬介紹其目前病情（合并有脾臟干酪性炎癥、腰椎結(jié)核、乙肝病毒感染及艾滋病）的變化情況及為其終止妊娠的原因（胎兒存在胎死宮內(nèi)的危險）等，以提高其對治療的依從度。3）護理人員需密切關(guān)注患者及其胎兒的各項生命體征，并對其床欄進行加固，以避免其發(fā)生墜床等不良事件。4）患者出現(xiàn)腰椎疼痛的癥狀時，護理人員需耐心傾聽其訴求，對其提出的相關(guān)問題進行詳細的解答，并使用非藥物止痛法（如抬高床頭、協(xié)助患者取半臥位及播放輕緩音樂等）幫助其緩解疼痛。

3.3 對患者進行術(shù)中護理

護理人員密切關(guān)注患者在手術(shù)過程中呼吸頻率、血壓、心率等生命體征的變化?；颊咴谛g(shù)中若出現(xiàn)呼吸減弱、血壓下降、心率失常等生命體征不平穩(wěn)的現(xiàn)象，護理人員需立即告知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生對其采取相應(yīng)的措施，以保證其生命安全。

3.4 對患者進行術(shù)后護理

1）術(shù)后，護理人員密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)、面色、心率、呼吸頻率及血壓等。術(shù)后24 h內(nèi)，使用無菌敷料對患者的切口進行覆蓋，并保證其所用敷料清潔、干燥。觀察患者的切口是否出現(xiàn)滲血、滲液、其切口周圍的皮膚是否出現(xiàn)紅腫、感染等。護理人員每日使用產(chǎn)婦專用消毒液對患者的會陰部位進行擦洗，以保持其陰道清潔。2）護理人員遵醫(yī)囑對患者進行用藥指導，為其詳細講解異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及左氧氟沙星的用法、用量及用藥后的預(yù)期效果等，以提高其對治療的依從度。

3.5 對患者進行心理護理

護理人員根據(jù)患者的年齡、愛好、受教育程度及家庭情況對其進行有針對性的心理輔導，以緩解其焦慮等不良情緒[5]。護理人員向患者講解阻斷艾滋病病毒及乙肝病毒母嬰傳播的方法，以樹立其能夠順利娩出健康新生兒的信心。同時，向其詳細講解新生兒的喂養(yǎng)方法，以分散其對自身病情的過度關(guān)注，緩解其對艾滋病病毒及乙肝病毒母嬰傳播的恐懼感。護理人員耐心地與患者家屬進行溝通，告知其家屬多關(guān)心、陪伴患者，當其出現(xiàn)焦躁、憤怒等不良情緒時需給予其包容和理解。

3.6 對患者進行出院指導

1）護理人員告知患者多進食富含維生素A及鐵的食物，以免其出現(xiàn)貧血。2）叮囑患者注意休息，保持個人衛(wèi)生，在其產(chǎn)后的42 d內(nèi)禁止盆浴及過性生活。3）叮囑患者遵醫(yī)囑服用抗艾滋病病毒的藥物。4）告知患者堅持對新生兒進行人工喂養(yǎng)，為其提供安全、富含營養(yǎng)的母乳替代品，并保證其喂養(yǎng)器具的清潔度。5）告知患者定期為新生兒進行乙肝表面抗原檢測及艾滋病病毒抗體檢測，以確定其是否感染乙肝病毒及艾滋病病毒。

4 討論

在我國感染艾滋病病毒的患者中，合并有乙肝病毒感染的患者占比約為14.6%。近年來，通過母嬰傳播途徑感染乙肝病毒及艾滋病病毒的患兒人數(shù)呈逐年增加的趨勢。相關(guān)的調(diào)查結(jié)果顯示，合并有乙肝病毒及艾滋病病毒的患者在分娩期間若未得到及時有效的母嬰傳播干預(yù)其新生兒感染乙肝病毒及艾滋病病毒的幾率約為30%[6]。本次研究中的患者合并有多種疾病，且其新生兒存在感染乙肝病毒及艾滋病病毒的危險。在對該患者及其新生兒進行積極的治療和護理干預(yù)后，其新生兒未感染乙肝病毒及艾滋病病毒，其脾臟干酪性炎癥及腰椎結(jié)核被治愈。最終，該患者順利出院，其新生兒未發(fā)生乙肝病毒或艾滋病病毒感染。