賈方圓

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000）

左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統（曼月樂）的主要成分是左炔諾孕酮。左炔諾孕酮是一種具有抗雌激素活性的孕激素。為女性放置曼月樂除了能起到避孕的效果外，還可起到緩解盆腔疼痛、減少月經量、抑制子宮內膜增生等作用。近年來，曼月樂被臨床上廣泛用于治療月經量過多、痛經、子宮內膜異位癥及子宮內膜增生癥等婦科疾病中[1]。但患者在放置曼月樂的早期易出現子宮異常出血、經期延長及月經淋漓不盡等情況，部分患者甚至會因此而停用曼月樂。如何緩解放置曼月樂所致子宮異常出血已成為近年來臨床上研究的焦點。本文就放置曼月樂后的患者發(fā)生子宮異常出血的原因及對其進行中西醫(yī)治療的研究進展進行論述。

1 放置曼月樂所致子宮異常出血的病因

1.1 放置曼月樂所致子宮異常出血的中醫(yī)病因

在我國古代的中醫(yī)典籍中，并沒有放置宮內節(jié)育器導致子宮異常出血的記載?，F代中醫(yī)學將放置宮內節(jié)育器所致子宮異常出血歸于“經期延長”、“月經量過多”、“崩漏”等范疇。尤昭玲教授根據歷代醫(yī)學家論治子宮出血的經驗，并結合“環(huán)臥胞宮”的特殊病因，將放置宮內節(jié)育器所致子宮異常出血命名為“宮環(huán)出血”[2]。中醫(yī)認為，放置宮內節(jié)育器所致子宮異常出血的發(fā)病機制主要是環(huán)置于胞宮，損傷脈絡，使沖任氣血運行受阻，局部氣血失和，脈絡瘀阻，沖任不固，致使經血從胞宮非時而行。其病位在胞宮，其病機為血瘀[3]。血瘀既是一種病理產物，也是一種致病因素。《備急千金要方·月水不調》中說：“瘀血占據血室，而致血不歸經?！薄饵S帝內經》中說：“離經之血為血瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“瘀血不去，新血不得歸經”。中醫(yī)主張從活血化瘀等方面著手對放置宮內節(jié)育器所致子宮異常出血患者進行治療。

1.2 放置曼月樂所致子宮異常出血的西醫(yī)病因

曼月樂的主要作用機制是在宮腔內持續(xù)穩(wěn)定地釋放左炔諾孕酮，使宮腔內的孕激素保持在一個較高的水平，進而抑制子宮內膜的生長[4]。放置曼月樂所致子宮異常出血患者的臨床表現主要是月經量增多、月經淋漓不盡等。目前，西醫(yī)尚未完全明確放置曼月樂所致子宮異常出血的發(fā)生機制。Hickey M等[5]認為，在用左炔諾孕酮治療婦科疾病時會引起子宮異常出血可能與患者體內基質金屬蛋白酶及其組織抑制物間的活性被破壞有關。Burton KA等[6-7]研究發(fā)現，17β-羥基類固醇脫氫酶2型（17β-HSD2）可抑制雌激素的表達，而為患者放置曼月樂后其體內17β-HSD2的表達水平會明顯升高，因此他們認為放置曼月樂所致子宮異常出血的發(fā)生可能與雌激素對性類固醇激素受體的影響有關。Anja Guttinger等[8]認為，為患者放置曼月樂后，其子宮內膜中雌激素受體的合成會受到抑制，致使其局部子宮內膜出現雌激素相對缺乏的現象，進而可導致其發(fā)生子宮異常出血。鄧姍等[9]認為，放置曼月樂所致子宮異常出血的發(fā)生機制可能是在左炔諾孕酮的作用下，子宮內膜會產生類似于妊娠早期的蛻膜樣改變，從而可對子宮血管造成損傷，造成子宮異常出血。Kriplani A等[10-11]認為，放置曼月樂所致子宮異常出血的發(fā)生原因主要是患者宮腔內左炔諾孕酮含量的增加會導致其體內雌二醇的水平發(fā)生波動。盛潔等[12]認為，放置曼月樂所致子宮異常出血的發(fā)生原因主要是為患者放置曼月樂后會導致其宮腔內出現炎性反應，使其體內纖溶激活酶的含量增加，致使其局部子宮內膜的纖溶活性增強，進而引起子宮異常出血。何淑明等[13]研究認為，放置曼月樂所致子宮異常出血的發(fā)生機制可能是曼月樂對子宮內膜造成機械性壓迫，使子宮內膜和血管內皮發(fā)生損傷；或放置曼月樂后導致患者局部子宮內膜的凝血功能減弱，造成其子宮異常出血。

2 對放置曼月樂所致子宮異常出血患者進行中西醫(yī)治療的方法

2.1 對放置曼月樂所致子宮異常出血患者進行中醫(yī)治療的方法

2.1.1 用中藥方劑對放置曼月樂所致子宮異常出血患者進行治療的方法 魏方方[3]用自擬的益宮湯（由固經丸、四草湯、加味失笑散加減化裁而成，三方合用可共奏止血而不留瘀、清熱而不傷陰、塞流及澄源之功）對放置曼月樂后的患者進行預防性治療，結果顯示，用此方對患者進行預防性治療能顯著降低其子宮異常出血的發(fā)生率和曼月樂的脫落率。姚志韜等[14]以清熱涼血、祛瘀止血、補腎固沖為原則自擬化瘀清宮方，并用此方對放置曼月樂后的患者進行預防性治療，結果顯示，用此方對患者進行預防性治療能顯著降低其子宮異常出血的發(fā)生率，且在停藥后其子宮異常出血的發(fā)生率不會明顯升高。洪哲晶等[15]以補腎健脾為原則自擬益脾健腎湯，并讓患者在放置曼月樂的當天開始服用此藥，結果顯示，服用益脾健腎湯的中藥組患者其陰道不規(guī)則出血持續(xù)的時間和突破性陰道出血的次數明顯優(yōu)于未服用益脾健腎湯的對照組患者。陳美婷等[16]對74例放置曼月樂后發(fā)生子宮異常出血的患者進行分組對比研究，結果顯示，使用止崩湯（具有固腎、健脾、化瘀之功效）進行治療的治療組患者其治療的總有效率、經期陰道流血的天數和取環(huán)率均優(yōu)于使用腎上腺色腙片進行治療的對照組患者。

2.1.2 用中成藥對放置曼月樂所致子宮異常出血患者進行治療的方法 三七血傷寧膠囊是由三七、重樓、制草烏、大葉紫珠、山藥、黑紫藜蘆、冰片和朱砂制成的一種中成藥，具有止血鎮(zhèn)痛、祛瘀生新等功效。傅艷紅等[17]將69例放置曼月樂后發(fā)生陰道點滴出血的患者隨機分為對照組與治療組，用頭孢克洛膠囊對對照組患者進行治療，用頭孢克洛膠囊聯合三七血傷寧膠囊對治療組患者進行治療，結果顯示，治療后治療組患者陰道點滴出血的時間明顯短于對照組患者。

2.2 對放置曼月樂所致子宮異常出血患者進行西醫(yī)治療的方法

2.2.1 用激素類藥物對放置曼月樂所致子宮異常出血患者進行治療的方法 米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，可對孕激素與左炔諾孕酮的結合起到抑制作用，進而可減輕左炔諾孕酮對子宮內膜局部血管的損害作用。此外，米非司酮還可抑制炎性細胞因子的釋放，減輕宮腔內的炎癥反應，進而可起到止血的作用[10，18]。Lal S等[19]研究發(fā)現，放置曼月樂后口服米非司酮的患者其子宮異常出血的發(fā)生率明顯低于放置曼月樂后口服安慰劑的患者。趙文聰[20]對80例子宮腺肌病患者進行分組對比研究，將單獨使用曼月樂進行治療的40例患者設為對照組，將聯用曼月樂與米非司酮進行治療的40例患者設為觀察組，結果顯示，觀察組患者陰道不規(guī)則流血的發(fā)生率明顯低于對照組患者。優(yōu)思明（屈螺酮炔雌醇片）是臨床上常用的一種避孕藥，可調節(jié)女性下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋機制。王紅等[21]研究發(fā)現，患者在放置曼月樂后立即口服優(yōu)思明可顯著降低其陰道不規(guī)則出血的發(fā)生率。岑福柱等[22]將66例功能失調性子宮出血患者分為A組和B組，在為A組患者放置曼月樂前讓其口服3個月的優(yōu)思明，為B組患者直接放置曼月樂，結果顯示，A組患者陰道不規(guī)則出血的發(fā)生率明顯低于B組患者。

2.2.2 用抗炎藥對放置曼月樂所致子宮異常出血患者進行治療的方法 萘普生是一種非甾體抗炎藥。黃燕等[10]研究指出，在患者放置曼月樂的早期讓其口服萘普生，能顯著抑制其宮腔內的無菌性炎癥反應，進而可降低其子宮異常出血的發(fā)生率。Madden T等[23]將129名放置曼月樂的女性隨機分為萘普生組、雌二醇組和安慰劑組進行對比研究，結果顯示，放置曼月樂后服用萘普生的萘普生組女性其陰道不規(guī)則出血持續(xù)的天數明顯少于服用雌二醇的雌二醇組女性與服用安慰劑的安慰劑組女性。

2.2.3 用促凝血藥對放置曼月樂所致子宮異常出血患者進行治療的方法 氨甲環(huán)酸是一種促凝血藥，具有抗纖溶、抗凝血因子降解、抗變態(tài)反應等作用。沈玲敏等[24]將48例放置曼月樂的患者分為對照組與觀察組進行對比研究，結果顯示，放置曼月樂后立即服用氨甲環(huán)酸片的觀察組患者其陰道不規(guī)則出血持續(xù)的時間明顯短于不服用任何藥物的對照組患者。

3 小結

近年來，隨著臨床上對放置曼月樂所致子宮異常出血研究的不斷深入，治療該病癥的方法也逐漸增多。中醫(yī)和西醫(yī)在治療放置曼月樂所致子宮異常出血方面均有其特色和優(yōu)勢。臨床上可嘗試對該病癥患者進行中西醫(yī)結合治療，以進一步提高其療效。