王龍君，陶 運，李領(lǐng)娥

（1.河北中醫(yī)學院2017級，河北 石家莊 050000；2.河北北方學院2016級，河北 張家口 075000；3.石家莊市中醫(yī)院皮膚科，河北石家莊 050000）

馬疥是一種慢性炎癥性皮膚病?！夺t(yī)宗金鑒》[1]中說：“瘡形如粟粒，其色紅，搔之愈癢，久而不瘥，亦能消耗血液，膚如蛇皮”。《諸病源候論》[2]中說：“馬疥者，皮肉隱嶙起作根，搔之不知痛”?！隘徯稳缋趿！⑸χW、搔之不知痛”為后世對馬疥的認識奠定了良好的理論基礎。李領(lǐng)娥在總結(jié)前人學術(shù)思想的前提下，結(jié)合多年的臨床實踐提出了一套辨證治療馬疥的思路，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 肝膽濕熱型馬疥的辨證治療要點

1）肝膽濕熱型馬疥的辨證要點：(1)皮損形態(tài)：四肢散在淡紅色丘疹和紅褐色結(jié)節(jié)。(2)舌脈診：舌紅，苔白或黃膩，脈弦滑?；瑸樾笆⒂杏嘀}。邪氣阻遏，氣血欲行而與邪搏擊，則激揚氣血脈滑?！秱摗穂3]中說：“傷寒脈滑而厥者，里有熱”。《金匱要略》[4-5]中說：“寸口脈沉滑者，中有水氣”。故脈滑為熱盛亦可主水濕?！稙l湖脈學》[6]中說：“弦應東方肝膽經(jīng)，飲痰寒熱瘧纏身”。《素問·平人氣象論》中說：“病肝脈來，盈實而滑，如循長竿曰肝病”。綜上，肝膽濕熱者脈多弦滑。(3)伴隨癥狀：濕重者可見胸脘痞滿、不思進食，熱重于濕證可見煩躁易怒、夜寐多夢、月經(jīng)不調(diào)等癥狀。2）肝膽濕熱型馬疥的治療方法：從清肝膽濕熱方面著手，方用龍膽瀉肝湯加減。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》[7]。此方中的龍膽草可上瀉肝膽實火，下清下焦?jié)駸?；黃芩，梔子可清熱燥濕；木通、車前子、澤瀉可清熱利濕；當歸、生地可滋肝陰、養(yǎng)肝血；柴胡可疏暢肝膽之氣機；甘草可調(diào)和諸藥。此方清中有補，瀉中有疏，諸藥合用可共奏疏利肝膽、燥濕瀉火之功。

2 血虛風燥型馬疥的辨證治療要點

1） 血虛風燥型馬疥的辨證要點：(1)皮損形態(tài)：周身皮膚干燥脫屑，散在暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)。(2)舌脈診：舌質(zhì)淡，苔薄白或少，脈沉細弱?！睹}經(jīng)》中說：“細為血少氣衰。脈何以沉？因氣血不能外達以鼓蕩，充盈血脈，故爾脈沉”。然氣血為何不能外達，無外兩個原因，一為邪氣阻遏，氣血外達之路不暢，二為正氣虧虛，氣血無力外達。肝腎虧虛者，氣血虛弱，故脈沉，然此時脈必兼弱。綜上，血虛風燥者脈多沉細弱。(3)伴隨癥狀：神疲乏力，失眠多夢、納食不佳，月經(jīng)量少、色淡等。2）血虛風燥型馬疥的治療方法：從養(yǎng)血祛風、潤燥止癢等方面著手，方用當歸飲子加減。當歸飲子出自《重訂嚴氏濟生方》。李領(lǐng)娥常使用此方治療血虛風燥型馬疥。此方中的熟地、當歸、白芍、川芎、首烏可養(yǎng)血潤燥；防風、蒺藜、荊芥可祛風止癢；黃芪可扶正驅(qū)邪；甘草可調(diào)和諸藥。對于瘙癢劇烈者，可在此方中加入蜈蚣、全蝎。

3 驗案舉隅

李某，女，58歲，于2017年11月初診。主證：左下肢散在黃豆大小紅色丘疹、結(jié)節(jié)，伴瘙癢、疼痛。平素急躁，腹脹厭食，口微苦，二便調(diào)，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。其證屬肝膽濕熱。李領(lǐng)娥指出，對該患者進行治療應從清利肝膽濕熱方面著手，方用龍膽瀉肝湯加減。龍膽瀉肝湯加減的藥物組成和用法是：龍膽草9 g、生地12 g、梔子9 g、金銀花15 g、柴胡6 g、川牛膝9 g、地膚子10 g、蜂房6 g、車前草15 g、紫花地丁15 g、黃芩10 g、澤瀉10 g、甘草3 g。水煎服，1劑/d，分早晚兩次服下（飯后半小時服用），連用7 d。17年11月二診：患者丘疹、結(jié)節(jié)的數(shù)量明顯減少（患處皮膚發(fā)紅的癥狀減輕）。服藥后已無口苦，急躁、脘腹脹滿均有所減輕，大便稍稀溏。舌淡紅、苔白稍膩，脈滑緩。其證屬脾虛夾濕夾熱。李領(lǐng)娥指出，應采用健脾化濕、清熱解毒法對患者進行治療，方用六君子湯合五味消毒飲加減。六君子湯合五味消毒飲加減的藥物組成和用法是：黨參10 g、茯苓12 g、麩炒白術(shù)10 g、陳皮9 g、法半夏9 g、金銀花15 g、川牛膝9 g、地膚子10 g、蜂房6 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、野菊花10 g、甘草6 g。水煎服，1劑/d，分早晚兩次服下（飯后半小時服用），連用7 d。2017年11月三診：患者脘腹脹滿已消，大便已不稀，丘疹、結(jié)節(jié)基本已愈。舌淡紅、苔薄白，脈緩滑。其證屬脾虛夾濕夾瘀。李領(lǐng)娥指出，應采用健脾化濕活血法對患者進行治療，方用六君子湯加減。六君子湯加減的藥物組成和用法是：黨參10 g、茯苓12 g、麩炒白術(shù)10 g、陳皮9 g、法半夏9 g、金銀花15 g、川牛膝9 g、地膚子10 g、桃仁6 g、紅花6 g、甘草6 g。水煎服，1劑/d，分早晚兩次服下（飯后半小時服用），連用7 d。

筆者按：《朱仁康臨床經(jīng)驗集》中說：“馬疥由風濕熱內(nèi)蘊，外受毒蟲咬螫，氣血凝滯，聚結(jié)成瘡，故必須用搜風除濕，清熱解毒”。本例患者為中老年女性，平素有急躁、腹脹厭食、口苦、小便黃等表現(xiàn)，故將其病情診斷為肝膽濕熱蘊結(jié)證。濕熱上灼而致急躁易怒，濕熱上熏而致口苦，下延而致小便發(fā)黃，濕性驅(qū)下，故見于下肢發(fā)病。舌紅、苔黃膩為濕熱熏蒸肝膽所致。龍膽瀉肝湯加減中的川牛膝可引肝膽濕熱下行；地膚子可清熱、利濕、止癢；紫花地丁可清熱、解毒、散結(jié)；金銀花可清熱、解毒；蜂房可祛風殺蟲、解毒止癢。方證相應，故效如桴鼓。常言道：“效不更方”，然本患者二診時癥狀已明顯減輕，李領(lǐng)娥卻大改前診清瀉肝膽濕熱之思路，轉(zhuǎn)為以六君子湯合五味消毒飲為患者健脾化濕、清熱解毒。何謂也？蓋濕熱已衰，虛象已現(xiàn)。此時，多為脾虛，因脾虛無力生化氣血，氣血虛弱，其行緩，鼓動乏力，故可致緩脈?；}為有濕邪，舌苔膩均為脾虛有濕之象，故李領(lǐng)娥予患者六君子湯合五味消毒飲加減，以健脾化濕，清熱解毒。三診時患者癥狀基本已愈，然其下肢仍可見丘疹、結(jié)節(jié)褪后的色素沉著，故減五味消毒飲，加用紅花、桃仁，以鞏固療效。

筆者隨恩師李領(lǐng)娥1年余，總結(jié)其治療馬疥臨床實踐經(jīng)驗于此。然才疏學淺，望同道斧正。