李 博 ，李朝敏

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610072）

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌科的常見(jiàn)病。甲狀腺結(jié)節(jié)是指在患者的甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，該團(tuán)塊可隨其吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)[1]。相關(guān)的研究表明，女性罹患甲狀腺結(jié)節(jié)的比率明顯高于男性。甲狀腺結(jié)節(jié)患者在發(fā)病的早期往往無(wú)明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者的病情是在其接受甲狀腺彩超檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%～67%。目前，臨床上主要是采用放射性碘療法、甲狀腺手術(shù)、射頻療法、微波消融療法治療甲狀腺結(jié)節(jié)，但這些療法均存在一定的局限性[2]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、良性腺瘤、進(jìn)行甲狀腺手術(shù)后遺留的甲狀腺瘢痕或增生等。相關(guān)的臨床研究證實(shí)，在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，有5%～15%的甲狀腺癌患者[3]。近年來(lái)，隨著臨床上對(duì)中醫(yī)研究的不斷深入，中醫(yī)藥在臨床上得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。本次研究主要是探討中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)、逍遙散在治療甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用情況及李朝敏使用逍遙散加減方治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的1例驗(yàn)案。

1 中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)

1.1 古籍中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的記載

中醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)屬于“癭病”、“癭瘤”、“肉瘤”的范疇。在公元前3世紀(jì)，我國(guó)就有關(guān)于癭瘤的記載，例如，在戰(zhàn)國(guó)的《莊子·德充符》中即有“癭”的記載[4]。在隋代巢元方的《諸病源候論·癭候》中說(shuō)：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭瘤，動(dòng)氣增患”。這闡明了“癭瘤”的主要致病原因是情志內(nèi)傷及水土失宜。在宋代的《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》中記載：“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石癭與泥癭均因山水飲食而得之，憂、勞、氣則本于七情”。這從病因的角度對(duì)癭瘤進(jìn)行了分類(lèi)。在宋代陳言的《三因極一病證方論·癭瘤證治》中記載：“此（癭瘤）乃因喜怒憂思有所郁而成也”。這闡述了癭瘤的發(fā)生與情志內(nèi)傷有關(guān)。在明代陳實(shí)功的《外科正宗·癭瘤論》中記載：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。這說(shuō)明，癭瘤可由諸多病因所致。

1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的病因與病機(jī)

在《靈樞·經(jīng)脈》中說(shuō)：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……布脅肋，循喉嚨之后。上入頏顙，連目系，上出額，于督脈會(huì)于巔”。這從人體經(jīng)絡(luò)走行的角度闡明了甲狀腺位于足厥陰肝經(jīng)循行之所，屬于肝經(jīng)所絡(luò)，因此癭瘤的發(fā)生與肝密切相關(guān)[5]。這也從肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣條達(dá)是人體氣血運(yùn)行通暢的保證。因此，情志內(nèi)傷是導(dǎo)致癭瘤發(fā)病的重要原因。惱怒、憂郁或思慮過(guò)多，則肝氣郁滯，使一身之氣失于疏泄，氣血津液不能正常地輸布，進(jìn)而凝聚成痰結(jié)于頸前而形成癭瘤。在《太平圣惠方》中說(shuō)：“夫癭之初起，由人憂恚氣逆，蘊(yùn)蓄所成也。”這闡明了情志失調(diào)是導(dǎo)致癭瘤的主要病因。相關(guān)的研究表明，多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者有長(zhǎng)期情志不暢的病史。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與患者存在負(fù)性情緒的時(shí)間密切相關(guān)[6]。中醫(yī)認(rèn)為，飲食失調(diào)、水土失宜可使脾升清降濁的功能失調(diào)，致使人體內(nèi)水濕不化、聚而成痰，最終導(dǎo)致癭瘤。金元四大家之一的補(bǔ)土派醫(yī)家李杲在《脾胃論》中說(shuō)：“百病皆因脾胃衰而生也”。脾胃為后天之本、氣血生化之源，是人一身氣血之樞紐。脾胃受困則百病由生。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中說(shuō)：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾使肌肉淺薄，致土氣不行而逆于肉里，致生肉癭”。這說(shuō)明，肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)是因肝郁脾傷互為因果所致[7]。中醫(yī)認(rèn)為，女子的體質(zhì)以肝為本，其經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理功能均與其肝經(jīng)、氣血密切相關(guān)。女性若因情志不暢、肝氣郁結(jié)而使氣血失于調(diào)達(dá)，最終可使痰瘀壅結(jié)于頸前而形成癭瘤。《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》中指出，癭瘤之病，“婦人多有之”。 吳海艷等[8]的研究表明，我國(guó)大陸地區(qū)女性甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率偏高?？傊?，甲狀腺結(jié)節(jié)的致病原因主要有情志內(nèi)傷、水土失宜、飲食失調(diào)等。有研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與人的體質(zhì)也存在一定的相關(guān)性。甲狀腺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)是氣滯、痰凝引起的血瘀壅結(jié)于頸前。

1.3 中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的基本原則

氣滯、痰凝、血瘀是甲狀腺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)，因此在治療此病時(shí)需以理氣化痰、化瘀散結(jié)、調(diào)護(hù)脾胃為主要原則?！端貑?wèn)·至真要大論》中說(shuō)：“結(jié)者散之”。中醫(yī)認(rèn)為，消癭之本在于調(diào)暢氣機(jī)，氣調(diào)則氣可順、痰可消、瘀可化。另外，調(diào)護(hù)脾胃也是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵?；凳侵委熂谞钕俳Y(jié)節(jié)的基本原則。而脾為生痰之源，因此要治痰就必須從調(diào)護(hù)脾胃入手?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》中說(shuō)：“治痰不理脾胃，非其治也”。脾健則痰去，痰去則癭消。中醫(yī)認(rèn)為，肝的疏泄功能失常就會(huì)橫逆犯脾，從而導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能失調(diào)，使脾氣不能升清降濁，正氣不行則邪氣雜生，進(jìn)而影響氣血的正常運(yùn)行，最終使痰氣郁結(jié)于頸前形成癭瘤。張仲景在《金匱要略》中說(shuō)：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。這說(shuō)明，在治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)需結(jié)合患者的個(gè)體差異進(jìn)行辨證治療，例如，對(duì)陰虛火旺型甲狀腺結(jié)節(jié)患者需應(yīng)用滋陰、降火類(lèi)藥物進(jìn)行治療，對(duì)陽(yáng)虛痰凝型甲狀腺結(jié)節(jié)患者需應(yīng)用溫陽(yáng)、化痰類(lèi)藥物進(jìn)行治療，對(duì)氣虛型甲狀腺結(jié)節(jié)患者需應(yīng)用補(bǔ)氣扶正類(lèi)藥物進(jìn)行治療，對(duì)血瘀嚴(yán)重的甲狀腺結(jié)節(jié)患者需應(yīng)用破血、化瘀類(lèi)藥物進(jìn)行治療。

2 逍遙散在治療甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用情況

2.1 逍遙散原方淺析

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》。此方的藥物組成為柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、生姜、炙甘草[9]。此方中，柴胡為君藥，有疏肝氣、解肝郁、調(diào)達(dá)氣機(jī)之功效；當(dāng)歸味辛，為血中之氣藥，有養(yǎng)血活血之功效；白芍有柔肝、滋養(yǎng)肝陰之功效；白術(shù)、茯苓、甘草、生姜有健脾益氣之功效，可使脾之運(yùn)化源源不斷，而脾健則痰無(wú)所生；薄荷既可疏肝氣又可清肝陰，還可制約諸藥之溫燥。逍遙散的主要功效是疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，主要用于治療肝郁血虛、脾失健運(yùn)等證。李朝敏在臨床工作中受逍遙散組方的啟發(fā)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的病機(jī)與治療原則，對(duì)此方進(jìn)行加減化裁后將其用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)，取得了很好的效果。

2.2 用逍遙散加減方治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究

李朝敏根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因與病機(jī)，認(rèn)為理氣化痰、化瘀散結(jié)、調(diào)護(hù)脾胃應(yīng)是治療該病的主要原則，并對(duì)逍遙散進(jìn)行了加減化裁。逍遙散加減方的藥物組成為柴胡、陳皮、青皮、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、法半夏、夏枯草、浙貝母、炙甘草、山慈菇、鹽橘核。此方中的柴胡、青皮、陳皮具有行氣解郁、燥濕化痰之功效，當(dāng)歸、白芍、川芎具有養(yǎng)血活血、調(diào)和氣血、化解瘀血之功效，法半夏、浙貝母具有燥濕化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之功效（夏枯草被諸多醫(yī)家稱(chēng)為消結(jié)節(jié)第一藥）。中醫(yī)認(rèn)為，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。治療甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)先理脾。逍遙散加減方中的白術(shù)、茯苓可健脾除濕，使脾臟得以升清降濁、痰無(wú)所生，又可充實(shí)脾氣，使肝氣無(wú)所犯。此方中的甘草可起到調(diào)和諸藥的作用。逍遙散加減方以行散為主，兼顧調(diào)節(jié)氣滯、痰凝、血瘀，具有理氣化痰、化瘀散結(jié)之功效。有郁而化火表現(xiàn)的患者，可在此方中加用龍膽草、山梔子、牡丹皮。有陰虛證的患者，可在此方中加用二至丸。血瘀較重的患者，可在此方中加用三棱、莪術(shù)。甲狀腺結(jié)節(jié)較多的患者，可在此方中加用山慈菇、鹽橘核。久病氣虛或素體氣虛的患者，可在此方中加用生黃芪、山藥[10]。

3 用逍遙散加減方治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的驗(yàn)案1例

患者李某，女，42 歲。2018年10月11日，該患者因“接受體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1個(gè)月余”，來(lái)我院內(nèi)分泌科門(mén)診就診?；颊咦栽V在1個(gè)月前于某醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其甲狀腺的雙側(cè)葉內(nèi)有多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)（左側(cè)較大結(jié)節(jié)的大小為6 mm×4 mm×3 mm，右側(cè)較大結(jié)節(jié)的大小為4 mm×5 mm×3 mm，這些結(jié)節(jié)的形態(tài)規(guī)則、邊界清楚且未見(jiàn)明顯的血流信號(hào)) ，其甲狀腺功能及進(jìn)行各類(lèi)抗體檢查的結(jié)果均無(wú)異常，其病情被診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。在就診時(shí)，該患者的臨床表現(xiàn)為胸脅脹悶不舒、情緒波動(dòng)較大、易緊張、納呆、眠差、大便時(shí)干時(shí)稀、小便調(diào)、舌邊及舌尖紅、舌苔薄黃、脈弦滑，其病情被診斷為癭瘤(證屬肝郁脾虛、痰瘀互結(jié))。采用疏肝健脾、化痰散結(jié)的原則對(duì)其進(jìn)行治療，處方為：柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、酒白芍15 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、薄荷10 g、川芎10 g、夏枯草30 g、山慈菇 15 g、鹽橘核15 g、青皮10 g、浙貝母15 g。將上述藥物用水煎煮后留取藥汁，分2天服用，每天早晚各服一次，連服10劑。叮囑患者在服藥期間要調(diào)暢情志，并適當(dāng)?shù)劐憻捝眢w。在2018年11月5日該患者來(lái)我院復(fù)診，其自訴與治療前相比胸脅脹悶不適感明顯得到改善，其情緒平穩(wěn)、納可、睡眠質(zhì)量明顯提高、二便調(diào)、舌質(zhì)略暗紅、舌苔薄白、脈弦。因該患者的舌質(zhì)暗紅，故將此方中的酒白芍、浙貝母、薄荷去掉，將夏枯草的用量減為20 g，加入莪術(shù)10 g和炒稻芽15 g。告知患者繼續(xù)服藥10劑。該患者在服藥10劑后來(lái)我院進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)檢測(cè)其肝腎功能指標(biāo)和甲狀腺功能指標(biāo)均正常，進(jìn)行甲狀腺彩超檢查的結(jié)果顯示其右側(cè)甲狀腺葉內(nèi)的結(jié)節(jié)消失、左側(cè)甲狀腺的葉內(nèi)可見(jiàn)3 mm×4 mm×3 mm的低回聲結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)的形態(tài)規(guī)則且邊界清楚、結(jié)節(jié)內(nèi)未見(jiàn)明顯的血流信號(hào)。叮囑該患者定期到門(mén)診進(jìn)行甲狀腺彩超檢查。按:該患者為中年女性，因長(zhǎng)期情志不暢致使肝氣失于條達(dá)，肝氣郁滯則氣機(jī)不調(diào)，使其一身之氣不能舒展，故出現(xiàn)胸脅滿悶的癥狀；脾胃為中焦土臟，木郁則土壅，其情志不暢、思慮過(guò)多、夜臥不安，思慮過(guò)多導(dǎo)致肝氣橫逆犯脾而出現(xiàn)納差的癥狀，加上其脾臟受困后不能升清降濁而使氣血不行，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生結(jié)于頸前而引發(fā)癭瘤。結(jié)合對(duì)該患者舌脈象辨證的結(jié)果，確定其病情為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)所致癭瘤，應(yīng)使用逍遙散加減方對(duì)其進(jìn)行治療，以疏肝健脾、化痰散結(jié)。在對(duì)該患者進(jìn)行治療時(shí)，堅(jiān)持藥隨證變、調(diào)護(hù)脾胃的原則，獲得了很好的療效。

4 小結(jié)

明確甲狀腺結(jié)節(jié)的病因、病機(jī)對(duì)臨床醫(yī)生治療此病時(shí)的遣方用藥具有重要的意義[11]。李朝敏根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因、病機(jī)，將逍遙散靈活化裁后用于治療此病，取得良好的效果。此方值得在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面推廣應(yīng)用。