劉歆玥 任青玲

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授根據(jù)其多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)、創(chuàng)立了一套中醫(yī)調(diào)治女性月經(jīng)周期的理論體系，形成了“女性生殖節(jié)律理論”和“中藥調(diào)整月經(jīng)周期治療方法”[1]，強(qiáng)調(diào)圓運(yùn)動(dòng)生物鐘的陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)節(jié)律。任青玲教授是第四批全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀人才，師承國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授，從事婦科工作30余年，教學(xué)及臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。任教授認(rèn)為，月經(jīng)節(jié)律受體內(nèi)的內(nèi)源性生物鐘密切調(diào)控，而內(nèi)源性生物鐘又與自然節(jié)律相適應(yīng)，順應(yīng)自然界陰陽(yáng)變化的節(jié)律，調(diào)整內(nèi)源性生物鐘節(jié)律，才是調(diào)整月經(jīng)節(jié)律的核心所在。太極陰陽(yáng)魚圖、后天八卦理論及子午流注時(shí)辰鐘學(xué)說是闡述圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律的三個(gè)主要學(xué)說[2]，對(duì)這些學(xué)說進(jìn)行深入學(xué)習(xí)與探討，有助于對(duì)月經(jīng)病的病因病機(jī)有更深層次的理解。近年來(lái)文獻(xiàn)大多討論太極陰陽(yáng)魚圖在月經(jīng)病診治中的應(yīng)用，本文則主要從后天八卦、子午流注理論方面論述月經(jīng)病的周期調(diào)理，分析任教授依據(jù)圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律性治療月經(jīng)病的經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1 后天八卦理論

1.1 理論淵源 《周易·系辭》云：“古者，包犧氏之王天下也，仰則觀法于地，于是始作八卦，以類萬(wàn)物?！盵3]古人通過對(duì)自然現(xiàn)象的觀察總結(jié)，創(chuàng)立了先天八卦，以描述物質(zhì)形成的先后次序，如《醫(yī)易通說》中應(yīng)用八卦之序推衍胎兒形成，從其陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)變化看，具有一定臨床意義。先天八卦反映物質(zhì)形成，為體；通過卦序演變，以坎離立極，推衍出后天八卦，反映物質(zhì)功能，為用。先后天八卦均屬于“易學(xué)”范疇，明代著名醫(yī)家張景岳在其著作《醫(yī)易義》及《卦氣方隅論》中探討醫(yī)易二者間的聯(lián)系，將易學(xué)思想引入辨證施治，標(biāo)志著“醫(yī)易”學(xué)說的形成。

1.2 在月經(jīng)病調(diào)治中的意義

1.2.1 坎離為極，交通互濟(jì) 后天八卦反映物質(zhì)的功能狀態(tài)，以坎離為極，說明坎離二卦在人體生理功能方面的重要性。吳謙[4]在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中引李時(shí)珍言：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮?！碧帲丛铝粒?、海潮均為坎卦之象義，強(qiáng)調(diào)了坎卦在女性生理方面的重要性。然而孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)，坎卦陰血依賴離卦“真一之液”的充養(yǎng)，兩者交構(gòu)方能生生不息。

中醫(yī)婦科大家傅山在論治女性不孕時(shí)，尤其重視坎離既濟(jì)、心腎相交。《傅青主女科·身瘦不孕》一節(jié)中云：“水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦。方用養(yǎng)精種玉湯?！盵5]10治以補(bǔ)血填精，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在服藥期間，需要注意調(diào)攝精神，“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”，使心神寧?kù)o，靜能生水，離火不亢，則坎水自生，故能受孕。受孕是陰陽(yáng)交媾的過程，涉及后天八卦，而后天八卦以坎離卦為中心，故不孕主要責(zé)之于坎離卦。身瘦不孕屬體影響用，坎卦不足為其一，坎離不能相交為其二。故養(yǎng)精種玉湯以補(bǔ)血填精助坎卦為主，佐以陰中之陽(yáng)藥白芍及陽(yáng)中之陰藥山萸肉，使坎離互藏，進(jìn)而形成水在火上（上坎下離）之卦—既濟(jì)卦，陰陽(yáng)成功交媾則能受孕?！陡登嘀髋啤は虏勘洳辉小分杏衷唬骸鞍ゾ佑谛哪I之間，上系于心而下系于腎。胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。故治胞胎者，必須補(bǔ)心腎二火而后可。方用溫胞飲?！盵5]11女子胞胎的位置在心腎之間，并通過經(jīng)絡(luò)與心、腎相連，得心腎二火之溫煦，故“下部冰冷”為心腎陽(yáng)氣不足、心腎失交的表現(xiàn)，可進(jìn)一步導(dǎo)致不孕。治療以溫心腎、暖胞宮為主，下部冰冷，一要助坎中之火，二要使離火下降至坎水，故溫胞飲中以巴戟天、杜仲等助坎中之陽(yáng)爻，以陰中之陽(yáng)藥肉桂助離火下降，如此則坎離既濟(jì)，陰陽(yáng)交媾，成功受孕。

坎離既濟(jì)不光體現(xiàn)在心腎相交，在腎之水火相交上亦有所體現(xiàn)?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)篇》中對(duì)經(jīng)水先期進(jìn)行了詳細(xì)論述，先期量多者為腎火偏旺，先期量少者為腎火偏旺伴腎水不足，傅山認(rèn)為此兩者均“非既濟(jì)之道乎”，使其“既濟(jì)之道”之法前者以清經(jīng)散少清腎火，后者以兩地湯專補(bǔ)腎水?？搽x之中復(fù)有坎離，坎中之坎體現(xiàn)為腎水，坎中之離體現(xiàn)為腎火。女子月經(jīng)應(yīng)坎卦，先期說明坎不制離，合并量多，為火熱太過而坎水充盛，然“女子，陰類也……”[4]，故在清火熱的同時(shí)仍需顧護(hù)陰液，方中以君藥丹皮清腎中離火為主，地骨皮、青蒿、黃柏清熱，配以白芍、熟地養(yǎng)血斂陰；合并量少，為離火太過而坎水不足，而“靜能生水”[6]，故以君藥生地黃滋腎中坎水為主，玄參、白芍、麥冬、阿膠養(yǎng)血益陰，輔以地骨皮助離卦中陰爻，使坎離既濟(jì)。

1.2.2 四季之變，以應(yīng)八卦 劉完素[7]3在《素問病機(jī)氣宜保命集·原道論第一》中曰：“是以上古真人……執(zhí)天機(jī)而行六氣，分地紀(jì)而運(yùn)五行?！辈⑦M(jìn)一步指明“要在察元?dú)?，觀五行，分南北，定夭壽，則攻守有方，調(diào)養(yǎng)有法，不妄藥人也”[7]140，體現(xiàn)了其因時(shí)、因地制宜的思想?！端貑柌C(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論第二十九》中有云：“四物湯常病服餌，四時(shí)各有增益?！盵7]122需隨季節(jié)加減以順?biāo)臅r(shí)之氣，謂“春倍川芎，夏倍芍藥，秋倍地黃，冬倍當(dāng)歸”[7]122。劉完素對(duì)四物湯的四時(shí)加減，蘊(yùn)含著深刻的易學(xué)思想，東方之春，震木之卦，意萬(wàn)物萌動(dòng)，陰消陽(yáng)長(zhǎng)，《本草經(jīng)解》謂川芎氣溫，味辛，溫、辛均屬升發(fā)向上類，倍川芎以應(yīng)陽(yáng)氣生發(fā)之意；南方之夏，離火之卦，意一日當(dāng)空，陽(yáng)極陰生，而芍藥氣平，味苦，屬沉降類藥，可清水中之火，倍白芍以助重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)；西方之秋，兌金之卦，一陰爻在上，意湖中淺水，陽(yáng)消陰長(zhǎng)，地黃得冬日寒冷之氣，其氣寒涼，又味甘潤(rùn)，可入足太陰脾經(jīng)，故倍（干）地黃以生水養(yǎng)陰、顧護(hù)脾胃；北方之冬，坎水之卦，一陽(yáng)爻在兩陰爻之中，寓有欠土之意，亦寓陽(yáng)氣即將初生，陰極陽(yáng)生，當(dāng)歸氣溫味苦，性向上，故倍當(dāng)歸以助陽(yáng)氣初生。

2 子午流注理論

2.1 理論淵源 子午流注理論最早記載于何若愚所著的《子午流注針經(jīng)》。子午含有陽(yáng)極生陰、陰極生陽(yáng)之意，是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的起點(diǎn)和界限。早在《五十二病方》中提到的疪病“夏日勿漬”[8]225和疣病“月晦日下晡時(shí)”[8]65，都是因時(shí)治療的例子，后《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確提出了“天人相應(yīng)”“擇時(shí)服藥”的理論。基于此，子午流注理論逐漸形成與完善，“凡刺之法，必候日月星辰，四時(shí)八正之氣……是以因天時(shí)而調(diào)氣血也”，因此調(diào)理人體氣血陰陽(yáng)時(shí)應(yīng)與自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)情況相應(yīng)，以達(dá)到“天人合一”。

2.2 在月經(jīng)病調(diào)治中的意義

2.2.1 因天時(shí)而調(diào)氣血 人體氣血的周流出入與自然界潮水漲落類似。十二經(jīng)絡(luò)開闔有時(shí)，經(jīng)絡(luò)開時(shí)，氣血流注至此，氣血最為旺盛?！疤鞖馐加诩?，地氣始于子，甲子相合，命曰歲立，謹(jǐn)候其時(shí)，氣可與期。”與此相應(yīng)，子午流注針法分為按地支開穴（納子法）和按天干開穴（納甲法）兩種。納子法將經(jīng)絡(luò)與時(shí)辰一一對(duì)應(yīng)，需患者在相應(yīng)時(shí)辰行針刺治療，針刺時(shí)間靈活度較差，在臨床應(yīng)用中有一定的局限性；而納甲法則是根據(jù)日期推算干支，在十二經(jīng)脈流注規(guī)律基礎(chǔ)上，結(jié)合井滎輸（經(jīng)）合的五行相生規(guī)律，按時(shí)開穴作為主穴，辨證選穴作為次穴，在辨證取穴的同時(shí)，將時(shí)間與腧穴靈活而緊密地結(jié)合，臨床應(yīng)用較為廣泛[9]。梁潔莎等[10]采用子午流注納甲法，對(duì)于實(shí)證，在對(duì)應(yīng)時(shí)辰以瀉法乘其盛；對(duì)于虛證，在對(duì)應(yīng)時(shí)辰之后以補(bǔ)法隨其去，燮理陰陽(yáng)，配合中藥湯劑治療經(jīng)前期綜合征，能夠改善患者睡眠質(zhì)量。鄧海珊等[11]在治療原發(fā)性痛經(jīng)時(shí)，以子午流注納甲法擇時(shí)選穴為主，必要時(shí)采取“合日互用開穴”以及“井經(jīng)滎合輸納零法”，其療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法，且療效持久。李寧等[12]以該法對(duì)多囊卵巢綜合征排卵障礙患者進(jìn)行促排卵治療，排卵率為67.9%。

2.2.2 擇時(shí)服藥 《靈樞》中云：“夫百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚?！惫糯t(yī)家發(fā)現(xiàn)人氣消長(zhǎng)與自然晝夜陰陽(yáng)交替相應(yīng)，逐漸形成了應(yīng)自然陰陽(yáng)變化順勢(shì)治療、擇時(shí)服藥的理論體系，即對(duì)于陽(yáng)虛病癥，在陽(yáng)氣生發(fā)之時(shí)的清晨及上午治以溫陽(yáng)散寒法；對(duì)于陰虛病癥，在陰氣滋長(zhǎng)之時(shí)的下午及夜間治以滋陰養(yǎng)血法。

女性月經(jīng)也與自然相應(yīng)，“……其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮”[4]。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為女性月經(jīng)病在經(jīng)后期治療應(yīng)以滋陰養(yǎng)血為主，經(jīng)前期則以溫腎助陽(yáng)為主，并據(jù)此提出“陰時(shí)服陰藥，陽(yáng)時(shí)服陽(yáng)藥”的理論思想[2]，指導(dǎo)服藥時(shí)間。在經(jīng)后期，根據(jù)女性生理特點(diǎn)，以滋陰養(yǎng)血為主，故此階段服藥時(shí)間應(yīng)選陰時(shí)，以黃昏或戌時(shí)（19～21點(diǎn)）或亥時(shí)（21～23點(diǎn)）為佳，如益腎填精之藥可在酉時(shí)（17～19點(diǎn)）服用。同理，在經(jīng)前期，服藥時(shí)間應(yīng)選陽(yáng)時(shí)，以辰時(shí)（7～9點(diǎn)）、巳時(shí)（9～11點(diǎn)）或午時(shí)（11～13點(diǎn)）為佳，以助陽(yáng)氣抒發(fā)、脾胃運(yùn)化[13]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者華某，女，26歲，身高165cm，體重68kg，體重指數(shù)（body mass index，BMI）24.98kg/m2，腰圍82cm，臀圍99cm，2018年9月21日10點(diǎn)初診。主訴：月經(jīng)后期3年。 13歲初潮，當(dāng)時(shí)月經(jīng)規(guī)律，28～30天一行，4～5天凈，量一般，色紅，無(wú)血塊，無(wú)經(jīng)行腹痛。3年前，因飲食不節(jié)，2個(gè)月內(nèi)體重增加10kg，后月經(jīng)周期延長(zhǎng)，2～4個(gè)月一行，量約為之前2/3，色淡紅，經(jīng)行腰酸，余無(wú)不適。2016年4月在外院就診，當(dāng)時(shí)診斷為多囊卵巢綜合征、超重，予地屈孕酮片口服治療，保證至少每40天一次月經(jīng)來(lái)潮。服藥期間有水腫、胃痛等不適癥狀，遂來(lái)我院門診尋求中醫(yī)治療。初診時(shí)正值孕酮撤藥性出血第4天，經(jīng)將凈，面部見少量痤瘡，多毛體征不顯，平素帶下量少，鮮見拉絲樣帶下，無(wú)異味，心煩易怒，腰酸乏力，胃納可，寐差，長(zhǎng)期熬夜，多夢(mèng)易醒，大便偏稀，日行1～2次，小便正常。舌尖偏紅，苔白膩，脈濡。查基礎(chǔ)水平性激素示：促黃體生成素14.5mU·mL-1，卵泡刺激素 7.5mU·mL-1，睪酮 117.13ng·dL-1，血清泌乳素 14.73ng·mL-1， 雌二醇 48ng·L-1； 空腹血糖4.79mmol·L-1，空腹胰島素 10.9μU·mL-1。 盆腔 B 超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期病（腎虛痰濕證）；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗。病機(jī)為腎虛偏陰，癸水不足，坎離失濟(jì)，坎不制離，故腰酸乏力、心煩易怒；又嗜食油膩，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，難以到達(dá)氤氳狀態(tài)，發(fā)為本病。從圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律性出發(fā)論治，現(xiàn)處于經(jīng)后期，以滋陰養(yǎng)血為主。9月為秋季，“秋倍地黃”，故方選歸芍地黃湯加減，擬方：生熟地各 10g，丹參 10g，赤芍 10g，生山藥 10g，酒山萸肉 10g，牛膝 10g，牡丹皮 10g，茯苓丁 10g，續(xù)斷10g，槲寄生 10g，炒蒼術(shù) 10g，郁金 10g，合歡皮 10g，黃連3g，酸棗仁10g。共10劑，要求患者在亥時(shí)（北京時(shí)間21～23點(diǎn)）入睡，睡前口服。同時(shí)針?biāo)幗Y(jié)合，2018年9月21日為戊戌年辛酉月丙辰日巳時(shí)，根據(jù)納甲法擇時(shí)取穴，當(dāng)日取陰谷、涌泉，辨證屬“腎虛痰濕”，故取三陰交、關(guān)元、中極、大赫、歸來(lái)、腎俞、陰陵泉、水道、豐隆、太溪穴，留針30min，隔日針刺。囑其調(diào)整生活方式，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。

2019年 9月 30日 9點(diǎn)二診。體重 66kg，BMI 24.24kg/m2，腰圍79cm，臀圍98cm。藥后帶下量較前明顯增多，色微黃，夜寐較前改善。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。辨證同前，現(xiàn)處于經(jīng)前期，以益腎助陽(yáng)為主，方選益腎通經(jīng)方，擬方：丹參10g，赤芍10g，生山藥10g，牡丹皮 10g，茯苓丁 10g，酒山萸肉 10g，牛膝10g，續(xù)斷 10g，菟絲子 10g，鹽杜仲 15g，鹿角霜 10g，醋五靈脂10g，炒蒼術(shù)10g，醋香附10g，合歡皮 10g，黃連3g，酸棗仁10g。共10劑，要求患者辰時(shí)（北京時(shí)間7～9點(diǎn)）口服。針?biāo)幗Y(jié)合，取腰陽(yáng)關(guān)、氣海、血海、足三里、腎俞、子宮穴，留針30min，隔日針刺。

以此治法治療4個(gè)月后，患者體重60kg，BMI 22.00kg/m2，腰圍 76cm，臀圍 94cm，月經(jīng)恢復(fù)至 1～2月一行，帶下量中，色質(zhì)味正常，面部仍有少量痤瘡，無(wú)多夢(mèng)易醒，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)；6個(gè)月后，患者體重 59kg，BMI 21.67kg/m2，腰圍 75cm，臀圍 94cm，月經(jīng)30～40天一行，面部痤瘡較前明顯改善，無(wú)多夢(mèng)易醒，舌淡紅，苔薄白，脈浮。復(fù)查基礎(chǔ)水平性激素示：促黃體生成素7.29mU·mL-1，卵泡刺激素6.44mU·mL-1，睪酮 43.2ng·dL-1，血清泌乳素 24.55ng·mL-1，雌二醇 50ng·L-1。

按：《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》引李時(shí)珍言：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮?！盵4]人生于天地之間，與天地間萬(wàn)物相應(yīng)，女子月經(jīng)來(lái)潮與潮汐漲落、月亮盈虧相應(yīng)，人體氣血流注亦如潮汐，十二經(jīng)脈氣血盛衰有時(shí)，呈現(xiàn)周期性圓運(yùn)動(dòng)。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授主要從太極陰陽(yáng)魚圖、后天八卦理論及子午流注時(shí)辰鐘三個(gè)方面闡述圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律。任教授繼承與發(fā)揚(yáng)夏老思想，將圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)女性月經(jīng)病的治療。該患者病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，腎陰、癸水不足為本，飲食所傷，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)停，形成窠囊。經(jīng)后期陰分開始積累，患者帶下素來(lái)較少，提示坎水不足，又多夢(mèng)易醒，離火偏旺，坎離為后天八卦之兩極，坎離失濟(jì)，圓運(yùn)動(dòng)失序，月事失信。治療上在遵循女性月經(jīng)周期節(jié)律的基礎(chǔ)上，重視坎離互濟(jì)，在滋坎水的同時(shí)，配以少量黃連清離火，并且因時(shí)施治，根據(jù)患者就診時(shí)間，靈活采用子午流注納甲法，針?biāo)幗Y(jié)合，調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律，同時(shí)取得患者積極配合，合理控制體重、調(diào)整生活方式，獲得良效。

4 結(jié)語(yǔ)

任教授認(rèn)為，女性生殖節(jié)律以陰陽(yáng)之氣生，因四時(shí)之法成，因此在臨床治療中尤其重視女性生殖節(jié)律之陰陽(yáng)，此陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化節(jié)律呈圓運(yùn)動(dòng)形式，符合“天人合一”的生理性節(jié)律。任教授臨證治療卵巢儲(chǔ)備功能良好的女性月經(jīng)周期紊亂性疾病，如多囊卵巢綜合征時(shí)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，依從圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律性，在經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血，經(jīng)前期益氣助陽(yáng)的同時(shí)，針?biāo)幗Y(jié)合，以子午流注法取穴，并囑患者擇時(shí)服藥，將太極陰陽(yáng)魚圖、后天八卦理論及子午流注時(shí)辰鐘三者緊密結(jié)合，靈活運(yùn)用于女性月經(jīng)病的周期調(diào)治，臨床獲得良效。