南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 南京 210046

汪悅教授出生于中醫(yī)世家，至今躬耕杏林三十余載，現(xiàn)擔任江蘇省中醫(yī)院副院長、主任中醫(yī)師、博士研究生導師，臨床經(jīng)驗豐富，尤擅治療痹證。筆者有幸跟隨汪師臨證學習，觀察到其善于運用麻黃、防風、秦艽等風藥治療痹證，現(xiàn)概述其用藥經(jīng)驗，并舉驗案說明如下。

1 風邪、濕邪常致痹

痹證是以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形及活動障礙為主要表現(xiàn)的病證[1]。西醫(yī)學中風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、強直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等均屬于“痹證”范疇。

《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”首次提出痹證的發(fā)生與風、寒、濕三種邪氣關(guān)系密切。汪師認為，在上述三種邪氣之中，“風邪”與“濕邪”又占據(jù)主導地位。

風善行而數(shù)變，致病急、變化多。風氣傷人，初犯衛(wèi)表，失于外解，則易內(nèi)傳而傷及經(jīng)絡(luò)筋骨；此外，風為百病之長、病因之首，容易與“六淫”之中其他幾種邪氣相兼為患，風邪夾寒夾濕，流注于經(jīng)脈肌骨，則可發(fā)為痹證。

濕邪有黏滯、重濁、易阻滯氣機的特點。臨床上許多風濕免疫病有纏綿難愈的特點，與“濕邪?？芍卤浴钡挠^點相符合。張仲景強調(diào)濕邪是導致痹證的主要病因，《金匱要略》中多有因濕邪所致痹痛的論述，如“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而熱，脈沉而細者，此名濕痹”等。朱震等[2]通過文獻檢索總結(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證素分布，根據(jù)單一證素支持度分布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，“濕”的支持度高達94.23%，位居第一。

2 風藥功效談

風藥的概念首見于《脾胃論》。李東垣繼承其師張元素“藥類法象”理論，并將《醫(yī)學啟源》中歸于“風升生”門下、具有“味之薄者，陰之小陽，味薄則通”特點的20味藥稱作“風藥”，分別是防風、羌活、升麻、柴胡、葛根、細辛、白芷、牛蒡子、藁本、蔓荊子、麻黃、荊芥、薄荷、威靈仙、獨活、秦艽、桔梗、前胡、川芎、天麻[3]。針對濕性黏滯、閉阻經(jīng)絡(luò)導致的痹癥，李東垣妙用風藥輕而善行之性以制黏著之濕邪，由此開啟了使用風藥治療痹證的先河[4]。汪師將古今醫(yī)家選用風藥治療痹證的理論依據(jù)歸納總結(jié)為以下三點。

2.1 風藥輕靈、升浮，善散風邪 《醫(yī)學啟源》以“風升生”作為此類藥物的共同特征[5]，說明風藥具有味薄、輕清，主上升發(fā)散的特點，其法象為春天風上浮發(fā)散，故都具有升散外達之功。筆者查閱2015版《中華人民共和國藥典》，發(fā)現(xiàn)李東垣提出的20味風藥中除天麻味甘外，其余19種藥物均有辛之藥味；在藥物的趨向性方面，大多數(shù)風藥趨向升浮，少數(shù)有雙重趨向，沒有趨向沉降的藥物。風藥辛散升浮之性、疏表散風之力由此可見一斑。

2.2 風藥多辛溫，燥濕效宏 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“濕傷肉，風勝濕……”廖曉紅等[6]認為，這是由五行理論推而知之，風在五行中屬木，濕屬土，木能克土，故風能勝濕。而“風勝濕”的依據(jù)還來自于自然界，潮濕處多無風，有風之處多無濕，故風能燥濕、風能散濕、風能勝濕。李東垣在內(nèi)經(jīng)理論的基礎(chǔ)之上提出“風藥能勝濕”[4]，并創(chuàng)制羌活勝濕湯，治療風濕犯表之痹證，此方用到羌活等六味風藥，以祛在表風濕之邪。明代趙獻可認同李氏觀點，《醫(yī)貫》曰：“夫濕淫從外而入里，若用淡滲之劑以除之，是降之又降，乃復(fù)益其陰，而重竭其陽……古用升陽風藥即痊?！盵7]兩位醫(yī)家的論述并非沒有理論依據(jù)，風藥大多辛溫而燥，與其他風藥相比，秦艽燥性略遜，是風藥中的潤劑[8]。張真全[9]則從“風藥可助脾勝濕”的角度分析風藥勝濕的機理，他認為風藥辛散，順肝之性，可散肝疏脾，令脾運得健，亦使水濕之邪得除。此外，許多風藥都有發(fā)汗的作用，如麻黃、羌活、防風等，能夠使位于體表的水濕隨汗而出，濕去則痹證自除。

2.3 風藥可疏達肝性，暢通氣血 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“神在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝?！庇纱岁U明了風氣通于肝，而風藥應(yīng)風木之象，具少陽春生之氣，有暢達氣機，開通郁結(jié)，順肝升散調(diào)達之性的特征，肝主筋，司疏泄之職，若肝氣郁結(jié)，則氣滯無力行血，瘀血阻于經(jīng)絡(luò)、筋骨則痹痛加劇。風藥味辛而能開通郁結(jié)、疏達肝氣，可以暢氣行而助血行，行散血絡(luò)瘀滯。汪師臨證喜用川芎配合其他活血化瘀藥治療痹證痛甚、瘀象明顯者，每獲良效，便是取川芎主入肝經(jīng)，行氣開郁、活血止痛之功。

3 臨證用藥韜略

3.1 臨證選藥，一藥多用求精準 汪師認為，雖然痹證的病機總屬風、寒、濕邪氣痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，但臨證時仍需辨明病性寒熱、證候虛實、邪氣偏盛、病位深淺，并根據(jù)證候的不同選用有針對性的藥物進行治療。病程有新久，疾病初起時，邪氣偏盛而正氣未衰，應(yīng)當祛邪通絡(luò)以止痛，若為行痹，風邪偏盛，證見游走性疼痛，痛無定處者，常以防風、白芷等走竄搜風以定痛；若為痛痹，寒邪偏盛，痛處固定，疼痛劇烈，得溫則減者，常以辛溫之風藥如麻黃、細辛等，發(fā)散風寒之邪；若為著痹，濕邪偏盛，身體困重，肌肉酸楚，肢體有浮腫者，常以羌活、獨活等藥物配合化濕之品。痹證日久，正虛邪戀，呈虛實夾雜之候，則需根據(jù)病情輕重，另立治法，配合消瘀化痰、通絡(luò)止痛之品，切不可妄投風藥，以避免徒耗正氣。雖說痹證多為風濕夾寒，然而臨床上風濕熱痹亦不少見，證見肢體關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、局部紅腫者，須選用性平、功擅清風濕熱之秦艽，再配合性偏寒涼兼可散風之品，如銀花、連翹、豨薟草、海桐皮等。此外，汪師強調(diào)根據(jù)痹痛所在部位的不同選用不同風藥，痛在上肢者，選用羌活、葛根；痛在下肢者，選用獨活；全身經(jīng)脈酸痛，或痛及上下肢多關(guān)節(jié)者，選用威靈仙。風邪易襲陽位，若風寒濕痹阻于頭面部經(jīng)絡(luò)，引起頭痛，宜選用有“血中氣藥”之稱的川芎，再配合引經(jīng)藥，止痛效果更佳，痛在枕骨周圍，連及項背者，為邪在太陽，宜加用羌活；痛在前額及眉棱骨處者，為邪在陽明，宜加用白芷；痛在頭部兩側(cè)，連及耳、目內(nèi)眥者，為邪在少陽，宜加用柴胡；痛在巔頂者，為厥陰頭痛，宜加用藁本。

3.2 常用配伍，巧妙合法祛風濕

3.2.1 風藥配伍祛濕藥 濕邪具有重濁、粘滯的特性，其性頑固，難以根除。汪師認為，以風藥配伍祛濕之品，使燥濕諸藥得風藥相助而增強祛濕之效，能夠達到良好的化濕邪、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛的效果，如以防風配伍漢防己，前者功擅祛風除濕，后者利水消腫效佳，二藥同用，共奏散風行水、通絡(luò)止痛之功，適用于風濕痹痛重證，證見關(guān)節(jié)腫痛、頭身困重者；又如以羌活、獨活配伍蒼術(shù)，同時針對在表與在里的濕邪，適用于外感濕邪日久，入里困厄脾陽，脾失健運生內(nèi)濕，證見全身肌肉酸疼之痹證。

3.2.2 風藥配伍化瘀藥 汪師臨證常以養(yǎng)血活血化瘀諸方藥配伍風藥，其原因有以下兩點，第一是“治風先治血，血行風自滅[10]”；第二則是久痹多瘀，活血化瘀的方法應(yīng)當貫穿于痹證治療的始終，因此運用活血逐瘀之“血藥”得風藥暢氣行血之力相助，能夠起到活血祛風之良效，如以川牛膝、郁金、片姜黃、雞血藤等活血止痛藥物配伍川芎、防風等，行氣活血、化瘀止痛。如痛在四肢，可首選雞血藤，功擅活血補血，又因其為“枝藤類藥”有舒筋活絡(luò)之良效。汪師治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的驗方“加減痛風方”中，就以麻黃、防風、威靈仙、桂枝等藥佐以雞血藤、桃仁、紅花等，融祛風散寒與化瘀通絡(luò)之法為一體，治療本病后期關(guān)節(jié)僵硬畸形者尤為適宜。若為痹證血瘀氣滯較重，證見疼痛明顯，刺痛，拒按，夜間加重者，常投地鱉蟲、乳香、沒藥等活血逐瘀止痛之力較強之品配伍川芎，行氣活血、逐瘀通經(jīng)以止痛。

3.2.3 風藥配伍補血藥 “血虛”可以生風，血不足難以榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)則可發(fā)為關(guān)節(jié)寒冷、隱痛之痹證，常見于老年患者。對于此類型痹證，應(yīng)當考慮益氣養(yǎng)血祛風，以補血藥如當歸、熟地黃等配伍秦艽、防風、羌活、獨活等風藥，取《素問病機氣宜保命集》大秦艽湯之義，養(yǎng)血榮筋、祛風通絡(luò)。若為久痹正虛復(fù)又外感，呈虛實夾雜之候，則當扶正祛邪兼顧，如運用當歸、白芍、熟地黃等養(yǎng)血活血之品配伍防風、秦艽、麻黃、葛根等風藥，取《黃帝素問宣明論方》防風湯之義，疏風活絡(luò)、宣痹止痛。

3.2.4 風藥配伍養(yǎng)陰藥 風藥多燥而辛溫，臨證使用，難免有耗氣傷陰之虞，對于陰虛絡(luò)熱之痹證尤其需注意該問題。汪師常用養(yǎng)陰藥反佐風藥，制約其辛燥之性，以達到祛邪不傷陰、扶正不斂邪之良效。如以百合、白芍、麥冬、生地、女貞子、旱蓮草等配伍防風、白芷、羌活、獨活等辛燥之性明顯的風藥，其中又以炒白芍最為常用，如《金匱要略》桂枝芍藥知母湯以芍藥配伍麻黃、防風等辛燥之品，既可“收陰氣而瀉邪氣”，又有緩急止痛之功。臨證運用此類配伍治療寒熱錯雜型痹證，每獲良效。

3.2.5 風藥配伍溫陽藥 痹證偏于寒者居多，不僅因為風寒濕三邪的侵襲，也應(yīng)當責之于陽氣不能溫煦關(guān)節(jié)經(jīng)脈。名老中醫(yī)汪履秋教授提出“勞苦傷陽，優(yōu)裕傷陰”，近年來人民生活得到改善，陽氣不足之證日益減少，因此汪師認為一味補陽不可取，應(yīng)當以通陽為要。風藥流動周身，配伍溫陽藥能夠推動陽氣到達各處筋骨肌肉、四肢末節(jié)。臨證常用鹿角膠、淫羊藿等溫陽藥溫腎中陽氣，又配伍麻黃、防風等風藥以及桂枝等，收效甚佳。

3.2.6 風藥配伍其他藥物 汪師臨床亦常用化痰藥配伍風藥。濕聚成痰，故久痹多夾痰濁，以風藥配伍化痰藥，可增其化痰通絡(luò)之力。如臨證治療強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）陽虛寒凝證時，汪師常選用陽和湯化裁，以白芥子配伍麻黃，前者化痰力強，可祛皮里膜外之痰，后者辛溫散寒、宣通經(jīng)絡(luò)，兩藥合用，共奏化痰通絡(luò)之功。

風藥與息風止痙藥亦為常用搭配。外風襲表，若正氣不足或失治誤治，?？梢齽觾?nèi)風。汪師認為，治風應(yīng)當既祛外風，又兼顧內(nèi)風，如運用小劑量全蝎、蜈蚣等蟲類藥搜風通絡(luò)，配伍防風等祛在表之風邪，治療游走性劇烈疼痛。

此外，若為風毒侵襲，關(guān)節(jié)筋骨紅腫熱痛較甚，僅以輕靈、和緩之風藥，恐難外祛風毒，此時須配伍露蜂房祛風攻毒止痛。

3.3 結(jié)合藥理，辨病用藥顯良效 汪師強調(diào)，治療痹癥時須以辨證論治為主，并結(jié)合辨病指導用藥，才能取得滿意療效。如臨證治療骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)增生，伴見行動不利者，多用威靈仙通達經(jīng)絡(luò)、祛風止痛。馬勇等[11]通過體外培養(yǎng)兔膝關(guān)節(jié)軟骨細胞，觀察威靈仙對其增殖及轉(zhuǎn)化生長因子-β1mRNA表達的影響，結(jié)果表明威靈仙具有促軟骨細胞增殖分化的作用。又如汪師臨證治療類風濕性關(guān)節(jié)炎，多在辨證選方的基礎(chǔ)上加用性平之秦艽。龍啟才等[12]研究推測秦艽治療類風濕性關(guān)節(jié)炎可能主要通過抑制體液免疫。薩可佳[13]研究表明，秦艽中龍膽苦疳對肝損傷有一定的對抗作用。由于類風濕性關(guān)節(jié)炎患者多需要長期服用甲氨蝶呤，可能因此造成肝損傷，故對于該類患者，使用秦艽可以起到一舉兩得的作用。

4 驗案舉隅

李某，女，26歲，因“腹股溝間斷疼痛3年余”于2019年1月8日初診?；颊?年余前無誘因下出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，至當?shù)鼐驮\，查類風濕因子未見異常，癥狀自行緩解，后患者癥情反復(fù)，均能自行緩解。2018年8月患者出現(xiàn)右側(cè)腹股溝處疼痛，持續(xù)不解，至宿遷市第一人民醫(yī)院住院，考慮脊柱關(guān)節(jié)炎，予“锝亞甲基二磷酸鹽注射液、柳氮磺吡啶腸溶片、塞來昔布膠囊”治療后好轉(zhuǎn)。出院后患者因胃脘部不適，未規(guī)律服藥，近來患者癥情加重，當?shù)亟ㄗh予生物制劑治療，患者因費用較高而拒絕?，F(xiàn)患者為求進一步治療至我院就診。

刻下：右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，行走困難，雙足跟疼痛，麻木，怕風怕冷，自汗盜汗，口稍干，咽中有痰，無咳嗽，胃脘部無明顯疼痛，偶有噯氣，咽癢，納寐可，尿頻，尿急，無明顯尿痛，大便稍干，日行一次，舌紅苔黃膩，脈細弦。輔助檢查：免疫球蛋白、補體、類風濕因子、人類白細胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27，HLA-B27）均無異常。髖關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示兩側(cè)髖關(guān)節(jié)腔少量積液。

中醫(yī)診斷：痹證（骨痹），辨證屬正虛邪實、腎陽不足、痰濕痹阻，治擬溫陽益腎、祛風勝濕、通絡(luò)止痛。處方：鹿角霜10g，麻黃6g，桂枝10g，白芥子10g，黃柏10g，青風藤15g，全蝎3g，郁金10g，川牛膝15g，白茅根15g，制半夏10g，獨活10g，秦艽10g，防風10g，防己10g，川芎10g，熟地15g，銀花10g，虎杖15g，糯稻根20g，炙甘草3g。共14劑，日1劑，水煎后早晚分服。

2019年1月22日復(fù)診。服藥后右側(cè)腹股溝疼痛明顯好轉(zhuǎn)，運動后稍加重，雙足跟不痛，余關(guān)節(jié)可，怕冷，大便1～2次/日，不成形，小便黃，舌淡苔白，脈細數(shù)，月經(jīng)量少，末次月經(jīng)日期2019年1月12日。原方去糯稻根、川芎、白茅根，加蒼術(shù)10g。再進28劑，服法同前。

2019年2月19日三診。訴腹股溝及足跟疼痛不顯，近日受涼后腰背及左側(cè)大腿根處酸痛，疲倦乏力，時有燥熱，夜間盜汗，怕冷，大便日二行、質(zhì)稀，舌淡紅，苔黃膩，脈細弦，月經(jīng)量少，情緒抑郁易急躁。原方去黃柏、白芥子，加木瓜10g，陳皮6g，生黃芪15g。再進28劑，服法同前。

隨訪至2019年7月，得知患者證情穩(wěn)定，腹股溝及足跟疼痛已明顯緩解，不影響日常生活。偶有下半身游走性疼痛，久站稍有腿酸，稍有怕冷。病情向愈。

按：本例患者髖關(guān)節(jié)間斷疼痛3年余，癥情反復(fù)，其因先天稟賦不足而發(fā)病，是為本虛；又來診時癥情加重，疼痛劇烈，怕風怕冷，考慮外感風、寒、濕之邪再度誘發(fā)，是為標實，故該患者辨證總屬本虛標實，故治療當標本兼治，以治標止痛為先，故處方使用獨活、秦艽、防風等風藥祛風除濕，配合麻黃、桂枝通達在里之陽氣，內(nèi)外標本合治，又佐活血止痛、清下焦熱邪之品。全方主次分明，條理清晰，標本兼顧。復(fù)診時患者主證明顯緩解，藥已中的；便溏則是濕困脾運之候，故加蒼術(shù)燥濕運脾。三診患者訴受涼后關(guān)節(jié)肌肉酸疼，為風濕之邪留滯筋骨，故加木瓜舒筋活絡(luò)化濕、陳皮行氣燥濕、生黃芪利濕兼能固表止汗。縱觀此案處方，汪師運用了麻黃、獨活、秦艽、防風、川芎五味風藥，外祛風寒濕邪，同時配伍活血化瘀諸藥如川牛膝、郁金等暢通氣血、化瘀止痛；配伍防己利水消腫，一舉而三得，使病情得到有效控制。

5 結(jié)語

痹證的病因之首為風邪，治痹應(yīng)當祛風為先；痹證多寒，用藥每投溫散走竄。風藥之說由李東垣首次提出，其藥多輕清善行，能祛外風并暢行氣血，又多為辛溫、燥濕力強，故汪師治療痹證時，常在詳加辨證的基礎(chǔ)上靈活運用風藥。辨證邪實為主或虛實兼加者，則以邪氣偏盛、病位、證候等為依據(jù)選用不同的風藥進行治療，以起到散風邪、燥濕邪、行氣血的效果。常用藥如麻黃、防風、秦艽、羌活、獨活、川芎等，并與祛濕藥、活血藥、補血藥、養(yǎng)陰藥、溫陽藥等配伍使用，每獲良效。汪師強調(diào)，若為久痹氣血虧虛，又無明顯邪氣痹阻證候者，則不宜運用太過辛散耗氣的風藥。綜上所述，汪師運用風藥治療痹證的經(jīng)驗具有較重要的實踐指導意義，值得臨床深入學習。