商婷婷 葉麗紅,2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210023 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

近年來(lái)，隨著人們生活壓力的增加以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）逐漸成為臨床高發(fā)疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAG是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、炎細(xì)胞浸潤(rùn)為主要病理特征的慢性消化系統(tǒng)疾病，常表現(xiàn)為上腹部隱痛、脹滿、噯氣，泛酸等。研究發(fā)現(xiàn)，CAG屬于癌前病變，特別是當(dāng)CAG伴隨腸上皮化生或不典型增生之時(shí)[1-2]。臨床研究表明，我國(guó)CAG癌變率為1.2%～7.1%[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CAG多采取去除病因、根除幽門螺桿菌（helicobacter pyloric，Hp）及對(duì)癥治療的方法，目前并無(wú)根治辦法[4]。中醫(yī)通過(guò)辨證論治，在CAG治療上凸顯出的優(yōu)勢(shì)十分明顯。臨床實(shí)踐證實(shí)中醫(yī)藥在治療CAG及包括腸上皮化生的胃癌前病變方面，可以控制、截?cái)辔s性胃炎進(jìn)展，甚至可以逆轉(zhuǎn)萎縮[5-6]。葉麗紅教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腫瘤專業(yè)教授，附屬江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)臨床工作近30年，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、江蘇省名中醫(yī)章永紅教授，探索內(nèi)科疑難病及腫瘤的中醫(yī)藥防治。葉麗紅教授臨床治療CAG屢獲良效，形成了獨(dú)具特色的診療思路。筆者有幸跟隨葉麗紅教授抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將葉師治療CAG經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

CAG臨床主要表現(xiàn)為胃脹、胃痛、食欲不振、噯氣、泛酸、嘈雜等[7]。中醫(yī)古籍中并沒有對(duì)CAG病名的相關(guān)描述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，CAG屬于中醫(yī)學(xué) “胃脘痛”“痞滿”等疾病范疇。本病病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。關(guān)于CAG的病因，歷代醫(yī)家見解不一，不外乎外邪侵襲、內(nèi)傷飲食、七情所傷、體虛久病等[8]。葉師認(rèn)為CAG的基本病機(jī)以脾氣虛、胃陰虛為本，以濕熱、氣滯、瘀血為標(biāo)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”飲食入胃，有賴于脾胃的運(yùn)化，脾主升清，胃主降濁，脾胃運(yùn)化功能正常，則四肢百骸得以所養(yǎng)，百病不生。長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食辛辣、肥甘厚味，蘊(yùn)濕生熱，濕熱搏結(jié)，阻滯氣機(jī)，灼傷陰津，導(dǎo)致脾胃氣虛，胃陰不足。CAG常由慢性非萎縮性胃炎遷延而來(lái)，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)反復(fù)，更會(huì)加重脾胃虛弱。因此葉師認(rèn)為脾氣虛、胃陰虛是本病發(fā)生的根本原因，并且貫穿疾病的始終。此外，胃為多氣多血之腑，飲食內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，胃失和降，則濕熱困脾；長(zhǎng)期壓抑或憤怒而情志失調(diào)，擾亂肝氣，肝失疏泄，肝氣郁滯，橫逆犯胃，則肝胃不和；久病氣血運(yùn)行不暢，則血瘀胃絡(luò)。因此葉師強(qiáng)調(diào)濕熱、氣滯、瘀血是本病的重要病理因素?？偠灾静”咎摌?biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，互為因果。

2 辨證分型

2.1 脾胃氣虛證 臨床主要表現(xiàn)為胃脘隱痛，喜溫喜按，嘔吐痰涎，四肢厥冷，大便稀溏，苔薄白，脈細(xì)弱而緩。治宜溫煦中焦，培補(bǔ)脾土。葉師常用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯加減：黨參10g，炙黃芪15g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，茯苓10g，桂枝10g，陳皮5g。泛酸者加煅瓦楞子20g、烏賊骨15g；脅肋不適者加黃連6g、吳茱萸3g；口吐痰涎者加干姜3g、半夏10g；寒熱錯(cuò)雜者加半夏瀉心湯（半夏10g、黃連6g、炒黃芩10g、黨參10g、干姜3g）；脾胃虛寒伴有大便稀溏、怕冷喜暖者加制附子10g、干姜3g、芡實(shí)10g、炒薏苡仁20g。

2.2 胃陰不足證 臨床主要表現(xiàn)為胃部嘈雜，有灼燒感，口干，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)。治宜益胃養(yǎng)陰。葉師常用益胃湯或一貫煎加減：北沙參15g，麥冬15g，玉竹15g，石斛15g，炒白芍10g，枸杞子10g，炙甘草3g，炒谷芽10g，炒麥芽10g。胃痛劇烈者加佛手10g、綠梅花10g、木蝴蝶10g。

2.3 脾胃濕熱證 臨床主要表現(xiàn)為胃脘灼痛難忍，泛酸，口苦口干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱祛濕，和胃止痛。葉師常用人參瀉心湯或清胃散加減：黃連3g，炒蒼術(shù)10g，厚樸10g，茯苓10g，丹皮10g，山梔子10g，陳皮5g，仙鶴草15g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g。胃熱致嘔血者加法半夏10g、白茅根20g；胃熱致黑便者加生地榆20g、側(cè)柏炭15g、白及8g；胃熱致便秘者加制大黃10g、決明子10g、萊菔子15g。

2.4 肝胃不和證 臨床主要表現(xiàn)為胃痛伴有噯氣、情志不調(diào)，胃痛的發(fā)作及輕重與情緒狀態(tài)有關(guān)，苔薄白，脈緊。治宜疏肝理氣，降氣和胃。葉師常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散加減：醋柴胡5g，炒白芍10g，陳皮5g，法半夏10g，制香附10g，炒枳殼5g。食積者加炒麥芽15g、炒雞內(nèi)金10g、萊菔子10g；氣郁化火者加黃連6g、吳茱萸3g、蒲公英15g；肝血虛者加當(dāng)歸10g、生地15g；氣血瘀滯者加丹參10g、川芎10g、三棱10g、莪術(shù)10g；脾胃氣虛者加黨參10g、炒白術(shù)10g、茯苓10g。

2.5 血瘀胃絡(luò)證 臨床主要表現(xiàn)為胃脘刺痛拒按，痛處固定，舌紫，脈澀。治宜活血化瘀，和胃止痛。葉師常用活絡(luò)效靈丹、失笑散加減：當(dāng)歸10g，赤芍10g，丹參15g，紅花5g，檀香3g，砂仁3g，制乳香3g，五靈脂10g，茜草10g。吐血或黑便者加三七10g、白及8g。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

葉師經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎患者以脾胃氣陰兩虛、濕熱蘊(yùn)滯且伴有血瘀胃絡(luò)者多見，故以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀為治療大法。

3.1 益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)虛為本 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！比~師認(rèn)為脾氣虛、胃陰虛是本病發(fā)生的根本原因，并且貫穿疾病的始終。疾病初期，以脾氣虛為主，胃陰耗損不明顯，臨床主要表現(xiàn)為脘腹脹滿、食欲不振、大便稀溏等癥狀，主以益氣；疾病中后期，在脾氣虛的基礎(chǔ)上，濕熱、痰濁搏結(jié)，灼傷陰津，胃陰耗損明顯，臨床主要表現(xiàn)為口干、嘈雜、大便干結(jié)等癥狀，主以養(yǎng)陰。臨床上葉師根據(jù)患者的不同癥狀，或重點(diǎn)益氣，常用四君子湯或補(bǔ)中益氣湯加減，常用藥物為黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草等；或重點(diǎn)養(yǎng)陰，常用益胃煎或沙參麥冬湯加減，常用藥物為北沙參、麥冬、玉竹、石斛等。

3.2 清熱解毒，既病防變 由于現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的改變，五味過(guò)極，嗜食肥甘厚味，辛辣無(wú)度，恣意飲酒等，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，痰濁阻滯，日久化而郁熱，濕熱搏結(jié)；情志不調(diào)，肝失疏泄，肝郁亦可化火化熱。臨床可見口干口苦、口氣較重、舌苔黃膩、泛酸、大便秘結(jié)等濕熱之象。《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深?！睗裥白铚魺徇^(guò)久，郁積化毒，毒損胃絡(luò)，可發(fā)生癌變[9]。因此葉師活用清熱解毒法，常用藥物為蒲公英、白花蛇舌草、藤梨根、八月札、仙鶴草、菝葜、石打穿等。臨床CAG常伴有腸上皮化生、不典型增生，屬于癌前病變。葉師經(jīng)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)藤梨根、白花蛇舌草、菝葜、石打穿等藥物不僅可以清熱解毒，而且可以抗癌、殺滅幽門螺桿菌，對(duì)消除腸上皮化生、不典型增生效果頗佳[10-11]。臨床上使用上述清熱解毒藥物，對(duì)于慢性萎縮性胃炎未發(fā)生癌前病變者，可起到既病防變作用；對(duì)于已發(fā)生癌前病變者，可起到逆轉(zhuǎn)萎縮、消除癌變作用[12]。

3.3 活血化瘀，攻治久病 清代醫(yī)家葉天士[13]《臨證指南醫(yī)案》曰：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病必瘀?！蔽竿?、胃痞日久不愈，氣血運(yùn)行不暢或久痛入絡(luò)，可致胃絡(luò)血瘀。臨床患者可見唇舌紫暗，舌邊有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀紫增粗[14]。胃絡(luò)瘀阻，經(jīng)行不暢，可夾濕濁邪毒，日久可形成有形之積。因此，瘀血是本病發(fā)生發(fā)展甚至發(fā)生惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。葉師在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)活血化瘀法，以達(dá)到化瘀導(dǎo)滯的作用。臨床研究表明，活血化瘀配合其他療法可改善CAG患者胃黏膜微循環(huán)灌注，并建立側(cè)支循環(huán)，使局部缺血缺氧得到改善，增加胃黏膜血流量，促進(jìn)局部炎癥吸收，使萎縮腺體復(fù)生等[15]。葉師常用藥物為莪術(shù)、茜草、丹參、赤芍、五靈脂、生蒲黃等。對(duì)于久病久瘀，血瘀嚴(yán)重者，葉師往往酌情加入蟲類藥，如地龍、蜈蚣、蜣螂蟲、九香蟲等，可起到立竿見影的效果。值得注意的是，蟲類藥物雖活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)效果較強(qiáng)，但是久用對(duì)人體可能產(chǎn)生毒副作用，在使用時(shí)應(yīng)從小劑量用起，密切關(guān)注患者的不良反應(yīng)[16]。

4 病案舉例

患者，男，36歲，2019年3月4日初診。主訴：胃脘不適近1年余?？淘\：胃脘脹痛，泛酸，饑餓及飽食后明顯，大便尚可，日行1～2次，均成形，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。檢查：2019年3月4日胃鏡提示慢性萎縮性胃炎，伴有腸上皮化生，Hp（+）。有胃癌家族史。辨證：熱瘀互結(jié)，胃陰不足。治法：清熱化瘀，健脾益胃。方藥：玉竹15g，石斛10g，白花蛇舌草15g，藤梨根15g，菝葜10g，蘇梗10g，醋香附12g，麥冬12g，姜厚樸12g，仙鶴草30g，茜草15g，蒲公英15g，石見穿15g，沉香曲6g，炒白術(shù)15g，煅赭石20g，煅瓦楞子20g，大腹皮15g，酒炒九香蟲5g。 14劑，水煎服，每日1劑，早、晚飯后服用。

2019年3月18日二診。 C-13呼氣試驗(yàn)：Hp（-）。 患者藥后胃脹、泛酸稍緩解。刻下口干，舌脈同前。原方去煅赭石，加姜半夏10g、太子參15g、黃連3g。服藥后諸癥減輕?；颊叨啻尉驮\，均以此方加減用藥。2019年11月4日復(fù)查胃鏡：慢性胃炎；病理：慢性非萎縮性胃炎。

按：患者以胃脘不適1年余為主訴來(lái)就診，中醫(yī)診斷為“痞滿”。患者以胃脘脹痛、泛酸為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證為“熱瘀互結(jié)，胃陰不足”。本案患者為一名中青年男性，平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣以及肥甘厚味，長(zhǎng)期蘊(yùn)濕生熱，阻滯氣機(jī)，灼傷陰津，導(dǎo)致脾胃虛弱。復(fù)加患者Hp（+），邪氣亢盛，正氣虛弱。故葉師予清熱化瘀、健脾益胃之法。方中玉竹、石斛、麥冬養(yǎng)陰益胃；白花蛇舌草、藤梨根、菝葜、蒲公英、仙鶴草、石見穿清熱解毒，且可殺菌抗癌；香附、蘇梗、厚樸、大腹皮行氣導(dǎo)滯；白術(shù)、沉香曲健脾益胃；煅赭石降逆；煅瓦楞子制酸止痛；茜草、九香蟲活血化瘀?？v觀全方，葉師標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀之效。

5 總結(jié)

流行病學(xué)顯示，慢性萎縮性胃炎患病率高達(dá)20.66%[17]，臨床癥狀表現(xiàn)十分復(fù)雜。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！比梭w正氣的盛衰決定了疾病的發(fā)生和發(fā)展。正虛衛(wèi)外不固，邪氣乘機(jī)侵襲機(jī)體，正邪交爭(zhēng)，正不勝邪而發(fā)病。因此葉師以益氣養(yǎng)陰為根本治療方法，重視脾氣虛、胃陰虛對(duì)CAG發(fā)生和發(fā)展的影響。同時(shí)，濕熱、氣滯、瘀血是本病的重要病理因素，久病遷延不愈，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，互為因果。葉師經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，CAG患者以濕熱蘊(yùn)滯、血瘀胃絡(luò)之象多見，因此在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)清熱解毒與活血化瘀。考慮到CAG屬于癌前病變，選用既可以清熱解毒或活血化瘀，又可以抗炎抗癌的藥物，如藤梨根、菝葜、八月札、白花蛇舌草等，臨床可有效逆轉(zhuǎn)癌變的進(jìn)一步發(fā)展。此外，本病病位主要在胃，胃受納腐熟水谷，以降為順，以通為用。葉師重視順應(yīng)胃降的臟腑生理功能特點(diǎn)[18]，常配伍降逆之品，如沉香曲、降香、厚樸、旋覆花等。