杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

不寐為臨床常見疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱睡眠障礙、失眠，是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足及睡眠質(zhì)量的下降，輕則入睡困難或睡眠質(zhì)量欠佳，重則徹夜難眠，嚴(yán)重影響日間生活和工作?，F(xiàn)今隨著生活節(jié)奏加快，生存壓力增大，不寐患者數(shù)量呈日漸增多趨勢。由于中醫(yī)藥治療不寐具有療效顯著、不良反應(yīng)及依賴性小等優(yōu)勢，有較多患者傾向于選擇中醫(yī)藥治療。張永華教授系中國睡眠研究會中醫(yī)專業(yè)委員會副主委、浙江省名中醫(yī)，致力于中西醫(yī)結(jié)合治療不寐三十余年，具有豐富的臨證經(jīng)驗。張師提出不寐與中焦密切相關(guān)，并且善于運用半夏類方治療不寐，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗介紹于下，以資與同道共享。

1 不寐與半夏體質(zhì)

1.1 痰阻中焦是不寐的病機 不寐又可稱“不得眠”“目不瞑”“不得臥”等，陽不入陰、陰陽失交是其總病機[1]。《臨證指南醫(yī)案》述云：“不寐故非一種，總是陽不交陰所致?！盵2]陽不入陰主要體現(xiàn)在兩方面：一為營衛(wèi)不調(diào)，衛(wèi)為陽，營為陰，故稱陽不入陰；二為心腎不交，心在上焦屬陽，腎在下焦屬陰，坎離未濟而稱陽不入陰。《靈樞·口問》有云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”已明確提出營衛(wèi)之氣能夠如常運行是保持睡眠正常的先決條件。衛(wèi)氣屬陽，白天運行于外而夜間潛行于內(nèi)，運行在外人體得以保持清醒，運行在內(nèi)人體得以安睡。若因為病理因素使得衛(wèi)氣不得入內(nèi)則導(dǎo)致不寐產(chǎn)生，如《靈樞·大惑論第八十》所言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄锻蹙欧遽t(yī)案》曰：“胃者衛(wèi)之源，脾乃營之本?！盵3]脾胃是營衛(wèi)之氣的產(chǎn)生之源，同時對營衛(wèi)之氣的運行起到樞轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)作用[4]。因此，營衛(wèi)之氣的出入有賴于脾胃的協(xié)調(diào)[5]。若脾胃失調(diào)，升降失司，不足以協(xié)調(diào)營衛(wèi)出入，則可導(dǎo)致不寐產(chǎn)生。此外，脾胃居于中焦，不僅是氣機升降的樞紐，亦是溝通上焦和下焦的橋梁。黃元御[6]在《傷寒說意》中云：“脾胃者，陰陽升降之樞軸，脾胃升降，陰陽交濟，土氣溫和，故四肢不冷?！泵鞔_指出脾胃是陰陽升降的樞紐，具有使心腎坎離既濟的職能。脾胃升降乏力，無以溝通上、下焦，腎水不濟心火而心火獨亢，心神不寧而不寐。綜上所述，脾胃為陰陽調(diào)和之樞紐，而調(diào)節(jié)睡眠之理昭然?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥?！闭f明胃氣不降是“胃不和則臥不安”的重要機理。清代名醫(yī)張聿青所著的《張聿青醫(yī)案》中亦有記載：“痰生于脾，貯于胃，胃為中樞，升降陰陽，于此交通，心火俯宅坎中，腎水上注離內(nèi)，此坎離之既濟也。”[7]說明痰濕阻滯脾胃之氣，致使陰陽不濟，故而不寐。脾主升發(fā)清陽，胃主通降濁陰，二者相互為用，共同協(xié)調(diào)中焦氣機。但如受情志所傷，或痰食停滯脾胃，致使中焦之氣當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，陰陽不調(diào)，則為不寐。

1.2 半夏體質(zhì)特征 張師認(rèn)為當(dāng)代人生活壓力較大，易情志失暢，思慮氣結(jié)，加之嗜食肥甘厚味，釀生痰濕，導(dǎo)致痰氣阻滯脾胃，脾胃升降失調(diào)。長期處于該狀態(tài)下，機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能以及個人心理狀態(tài)方面逐漸改變，形成痰濕體質(zhì)，或稱為半夏體質(zhì)。該體質(zhì)的患者，脾胃升降無序，陰陽不和，容易出現(xiàn)不寐。辨證時應(yīng)緊抓該體質(zhì)的主要特征，基于體質(zhì)辨識才能更準(zhǔn)確、更有針對性地進行治療。形態(tài)方面，該體質(zhì)者多形體肥胖，腹部膨隆，肌肉松軟，行動遲緩，語速較慢；生理狀態(tài)方面，該體質(zhì)者往往表現(xiàn)為頭重頭暈，口膩口淡，咽喉不適，胸悶腹?jié)M，胃脘痞脹，食欲不振，大便粘膩不爽，苔膩，脈滑等。張師臨證時強調(diào)“形神合一”原則，因此在辨識半夏體質(zhì)時重視對情志特點的辨識。半夏體質(zhì)實質(zhì)是痰氣交阻中焦，脾在志為思，痰濕困脾，脾失健運，故見多思善慮。由此推知，半夏體質(zhì)者的心理特征可見多思善慮、心思縝密，甚至窮思竭慮，遇事過于謹(jǐn)慎，不易決斷，若事務(wù)繁雜常舉棋不定、優(yōu)柔寡斷。綜上所言，對于具有此類體質(zhì)特征的不寐患者，張師往往投以半夏類方以降逆化痰、調(diào)和陰陽，療效顯著。

2 半夏與半夏類方

2.1 半夏應(yīng)用經(jīng)驗 半夏性味辛溫，可入脾胃經(jīng)，具有祛痰降逆散郁的功效?！侗静輩R言》有云：“七情六郁，九氣所為，結(jié)塞于中，非半夏不能散。”[8]指出半夏辛散，可散中焦郁氣之結(jié)。清代鄒澍[9]在《本經(jīng)疏證》中云：“半夏味辛氣平，體滑性燥，故其為用，辛取其開結(jié)，平取其止逆，滑取其入陰，燥取其助陽。而生于陽長之會，成于陰生之交，故其為功，能使人身正氣自陽入陰?！睆堝a純[10]所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦言：“半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽、和表里，使心中之陽，漸漸潛藏于陰，而入睡……”并將半夏譽為“降胃安沖之主藥”?！秱畞硖K集》中更是明確指出半夏具有引衛(wèi)氣入陰的作用：“半夏稟一陰之氣，能通行陰之道，其味辛，能散陽蹺之滿，用以引衛(wèi)氣從陽入陰?！盵11]由此可以得出結(jié)論，半夏體滑性燥，能開中焦之結(jié)，降中焦之逆氣，以起到調(diào)和陰陽而促進睡眠的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，半夏能夠鎮(zhèn)靜神經(jīng)中樞，證明半夏確可起到促睡眠的作用[12]。張師認(rèn)為半夏治療不寐效果良好，雖然臨床上有運用大劑量半夏治療不寐取得良好療效的報道[13]，但大劑量使用半夏常有頭暈、興奮等不良反應(yīng)，因此臨床使用半夏一般用量為9～12g。張師強調(diào)經(jīng)方雖效大力宏，但古今患者體質(zhì)不同，臨證處方當(dāng)明白古人立方之意，如果辨證準(zhǔn)確，可配合其他方藥奏效。半夏立足中焦，化痰安神、調(diào)和陰陽，臨證運用可作如下加減：如患者痰濁內(nèi)盛，可加南星、茯苓、陳皮、姜竹茹、瓜蔞、礞石等；陽不入陰者可加珍珠母、龍骨、牡蠣、靈磁石等潛降之品；中焦壅滯者可加厚樸、枳殼、木香、砂仁、陳香圓等；氣郁者加合歡花、郁金、香附；肝火上擾者加夏枯草、龍膽草；食積者加六神曲、雞內(nèi)金、炒山楂。

2.2 半夏類方選用

2.2.1 半夏秫米湯 即《靈素·邪客》所謂半夏湯：“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！狈街兄饕幬锇胂男詼匚陡誓芡?，降逆而通泄衛(wèi)氣；秫米性味甘涼能養(yǎng)營，益陰而通利大腸。該方具有行氣化痰、和胃安神的作用，適用于不寐之痰飲內(nèi)阻、胃氣不和證，即臨床表現(xiàn)為不寐伴有胃脘不適、飽脹等癥候的患者。張師認(rèn)為不寐除痰阻之外還多夾雜氣滯、火郁等，病機復(fù)雜，并非單用此方就能起顯著療效，所以此方在臨床中往往與他方相合。

2.2.2 半夏枯草煎 著名中醫(yī)學(xué)家朱良春先生擅長用半夏與夏枯草之藥對，將二者配伍治療不寐，并自擬“半夏枯草煎”，基本方由姜半夏、夏枯草各12g，薏苡仁（代秫米）60g，珍珠母30g組成[14]，張師亦善用此方。夏枯草“四月采收，五月枯”；而半夏生長在夏至以后，“五月半夏生”，此時正是陰陽二氣的盛衰開始發(fā)生變化的時候，陰氣漸漸開始在地下萌動，故古人謂夏至一陰生?！鞍胂牡藐幎?，夏枯草得陽而長”，二藥配伍順應(yīng)了天地間陰陽盛衰的自然規(guī)律，恢復(fù)了人體營衛(wèi)巡行的節(jié)律，平衡陰陽而治療不寐。氣滯、痰熱是不寐的重要病因，半夏燥濕化痰、降逆和胃，夏枯草解郁散結(jié)、清泄肝火，二者相伍能夠調(diào)節(jié)氣機，使清升濁降，清化痰熱而不擾神，神安則寐。

2.2.3 半夏厚樸湯 半夏厚樸湯是主治咽喉部異物感的專方，臨床表現(xiàn)為咽中如有炙臠，吐之不出，吞之不下，此證多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咽神經(jīng)官能癥及反流性食管炎，前賢謂之“梅核氣”，婦人尤其多見。臨證時可見不寐，痰氣互結(jié)的部位在胸膈以上，往往以咽部不適、多思多慮為突出主訴。張師認(rèn)為此方偏溫，而現(xiàn)代人中焦虛寒少見，長期不寐多交雜郁熱火旺，故常以此方去生姜；煩躁焦慮明顯時，加山梔、知母、黃芩、甘草清心除煩。

2.2.4 黃連溫膽湯 黃連溫膽湯由溫膽湯加黃連組成。溫膽湯出自《三因極一病證方論》[15]，由半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實、大棗、生姜、甘草組成。張師認(rèn)為，黃連溫膽湯有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽的作用。針對痰壅氣郁，肝膽失于疏泄，膽胃不和，久而化熱，痰熱擾心型不寐患者“痰”“氣”“熱”的病機特點，可治以清熱化痰、調(diào)氣安神之法，選用黃連溫膽湯加減治療，使氣通脾運，痰熱自去。氣機通暢，氣血調(diào)和，陰陽得以交通，陽入于陰，則能安眠。臨床上張師多在黃連溫膽湯基礎(chǔ)上加柴胡、黃芩、白芍、龍骨、牡蠣等。半夏降逆和胃、燥濕化痰，竹茹清熱化痰、除煩止嘔，易枳實為枳殼以行氣而不傷氣，陳皮、茯苓健脾燥濕，姜棗草和胃益脾，共奏理氣化痰、清膽和胃之功。如伴胸脅苦滿或疼痛、口苦、偏頭痛或氣竄作痛等，加柴胡、黃芩發(fā)越少陽火郁；如心煩不安火熱重者，加重黃連用量，并加黃芩以清泄心肝火熱之邪，且制約半夏、陳皮溫燥之性；如頭皮或肢體麻木、肢體拘急痙攣或肢體震顫者，加用白芍滋養(yǎng)肝血；伴心悸心慌者，加用龍骨、牡蠣安神定志。

2.2.5 半夏瀉心湯 該方辛開苦降，是由治療中焦虛寒的人參、炙甘草、干姜、大棗、半夏和治療中焦實熱的黃芩、黃連這兩組藥物組成。此類患者在不寐的同時多伴有胃脘部不適的主訴，臨床辨證多見胃脘痞脹，劍突下按之不適，舌質(zhì)紅苔白膩。脾胃是人體氣機的升降樞紐，脾升胃降功能正常，全身的氣機才有可能正常地升降出入。如果脾升胃降出現(xiàn)異常，那么全身任何部位的氣機升降出入都可能發(fā)生郁滯，導(dǎo)致濕熱中阻或者濕熱痞滿。凡是脾升胃降失常，也就是中焦氣機升降樞紐失職的病證，只要存在中虛與寒熱互結(jié)，都可以使用半夏瀉心湯治療。半夏瀉心湯痰熱不寐的關(guān)鍵指征為舌紅苔黃膩、心下痞硬（胃脹滿）、大便失常。與半夏厚樸湯相比，此方痰郁的部位在胸膈以下。與黃連溫膽湯相比，此方加用黃芩，清上熱的力量更強；其中焦虛寒證比溫膽湯更嚴(yán)重，因此加用干姜，針對脾陽不足、運化不利、大便溏泄的情況；還有人參，針對脾胃氣虛、心下痞硬的情況。

3 半夏類方臨證醫(yī)案

患者王某，男，36歲，2018年3月7日因“不寐多年”初診?；颊卟幻露嗄辏门亮_西汀片（中美天津史克制藥有限公司產(chǎn)品，批號：H10950043）20mg，1次/天和阿普唑侖片（上海信誼藥廠有限公司產(chǎn)品，國藥準(zhǔn)字：H31021282）0.8mg，1次/晚，睡前口服，療效不佳?，F(xiàn)入睡困難，多思善慮，心煩急躁，伴頭側(cè)痛，周身困乏，胃脘痞脹，大便粘膩不暢，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。診斷：不寐（膽胃不和、痰熱中阻證）。治法：理氣化痰、清熱安神，予黃連溫膽湯加減：姜半夏10g，茯苓15g，陳皮10g，麩枳殼10g，姜竹茹10g，黃連5g，川芎10g，柴胡10g，蟬蛻6g，蒺藜10g，蔓荊子10g，菊花10g，延胡索10g，夏枯草15g，珍珠母30g，生甘草5g。 共14劑，一日一劑，水煎溫服，每日2次。

2018年3月21日二診。睡眠好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，訴咽中如有物阻。舌質(zhì)嫩紅，舌苔后半部黃膩，脈弦滑，辨舌脈仍為痰熱擾心，舌質(zhì)嫩紅為熱盛傷陰之象。予以黃連溫膽湯合半夏厚樸湯加減：姜半夏10g，茯苓15g，陳皮10g，麩枳殼10g，姜竹茹10g，黃連5g，川芎10g，柴胡10g，黃芩12g，蟬蛻6g，蒺藜10g，蔓荊子10g，玄參10g，菊花10g，延胡索10g，夏枯草15g，珍珠母30g，厚樸10g，生甘草5g。 共14劑，一日一劑，水煎溫服，每日2次。后電話告知，服藥后2018年3月30日開始便可半小時內(nèi)入睡，每晚睡眠時間約7h，無頭痛，咽中不適感消失。

按：張師認(rèn)為當(dāng)代年輕人由于壓力過大，諸事不順，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，肝木克土，脾失運化，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，熱擾心神，發(fā)為不寐。治療上常采用化痰清熱、和中安神之法，予溫膽湯加減治療，疾熱心煩者予黃連溫膽湯，兼肝膽郁滯者予柴芩溫膽湯，佐以平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神之品，臨床常屢見奇效。本例患者以黃連溫膽湯為主方，化痰清熱、和中安神。另柴胡疏肝解郁，川芎、延胡索活血化瘀止痛，蒺藜、蔓荊子、蟬蛻均有清利頭目之效，夏枯草、菊花均有清肝火之功效，珍珠母平肝安神。二診時患者有咽中如有異物感，為痰氣郁結(jié)之梅核氣證，故予加厚樸行氣開郁、下氣除滿，黃芩清膽胃之熱，玄參滋陰清熱。

4 結(jié)語

張師認(rèn)為，隨著社會壓力的增加，不寐患者日益增多，且多與陽不入陰、中焦不暢有關(guān)。諸事擾心，情志失暢，肝失疏泄，肝氣郁滯，肝木克土，或思慮傷脾，均可致脾失健運，痰濕內(nèi)生，停于中焦。中焦氣機升降失常，陰陽失調(diào)，陽不入陰，發(fā)為不寐，治擬通利中焦、化痰安神。半夏味辛氣平，體滑性燥，具有調(diào)和陰陽、通利中焦、化痰安神之功效。半夏體質(zhì)即痰濕體質(zhì)，多見形體肥胖，行動遲緩，多思善慮，頭重頭暈，口膩口淡，咽喉不適，胸悶腹?jié)M，胃脘痞脹，食欲不振，大便粘膩不爽，苔膩，脈滑等。張師臨證時常選用半夏類方加減治療半夏體質(zhì)患者的不寐證，痰飲內(nèi)阻、胃氣不和者，常選用半夏秫米湯加減；肝郁化火、痰熱內(nèi)生者，常選用半夏枯草煎加減；痰氣互結(jié)、咽喉不適者，常選用半夏厚樸湯加減；膽胃不和、痰熱內(nèi)生、熱擾心神者，常選用黃連溫膽湯加減；寒熱錯雜、心下痞滿者，常選用半夏瀉心湯加減。張師以半夏類方治療不寐的經(jīng)驗，對于不寐的臨床診治大有裨益，值得臨床傳承推廣。