李麗娟 肖蔚林 俞夢(mèng)楠 陳 崢 李亞平

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

李亞平主任中醫(yī)師是浙江省名中醫(yī)，第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事臨床和科研30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治心腦血管病、神志病等內(nèi)科疾病，其對(duì)失眠的診治可謂頗具心得。李師通過(guò)數(shù)十年對(duì)歷代經(jīng)典的研究及失眠的流行病學(xué)的觀察發(fā)現(xiàn)，失眠的發(fā)生多與心肝二臟密切相關(guān)，而睡眠作為人體氣血陰陽(yáng)運(yùn)行的生理表現(xiàn)之一，覺(jué)醒節(jié)律又受子午流注時(shí)辰氣血運(yùn)行規(guī)律的影響，故李師結(jié)合子午流注氣血學(xué)說(shuō)，提出臨床治療失眠當(dāng)從心肝論治，創(chuàng)用“柔肝寧心”治法，柔肝理氣、寧心安神，具體以“疏肝清肝，滋肝鎮(zhèn)肝，清心養(yǎng)心”之法譴方用藥，特?cái)M“柔肝寧心方”治療失眠，在臨床上取得良好療效。下面筆者將要從氣血、心肝兩臟及子午氣血流注學(xué)說(shuō)方面來(lái)闡述失眠發(fā)生的機(jī)制以及李師治療失眠的心得體會(huì)。

1 失眠責(zé)之氣血失和，病位重在心肝兩臟

失眠，即中醫(yī)之不寐，主要指一段時(shí)間內(nèi)經(jīng)常入睡困難、睡眠質(zhì)量下降和睡眠時(shí)間減少?！峨y經(jīng)》最早提出“不寐”這一病名，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又稱之為“目不瞑”“不得眠”或“不得臥”等。中醫(yī)認(rèn)為不寐的病因以情志失常、飲食不節(jié)或病后體虛等內(nèi)傷病因居多，致臟腑氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，其基本病機(jī)以心失所養(yǎng)及心神不安兩方面為主，其病位在心，而與肝、膽、脾、胃、腎關(guān)系密切。

臨床治療失眠時(shí)，因失眠病位在心，而心主神明，明·張介賓[1]《景岳全書(shū)·不寐》中明載：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！惫蕪男恼撝问侵嗅t(yī)基本治則，以鎮(zhèn)心安神、養(yǎng)心安神為主要治法的思想受到歷代眾多醫(yī)家的推崇。李師認(rèn)為，除心臟外，睡眠與肝臟關(guān)系最為密切：一則心主血脈而肝藏血，心主神明而肝主魂，《靈樞·本神第八》中曰“肝藏血，血舍魂”，指明魂由肝所藏，又“隨神往來(lái)者謂之魂”，明確提出魂隨神在血脈中營(yíng)周往來(lái)。肝主藏血，主要起著調(diào)節(jié)血脈中血量的作用。人體活動(dòng)時(shí)，肝臟通過(guò)激發(fā)肝氣而將貯藏的血液向外周經(jīng)脈輸布。當(dāng)人體靜息時(shí)，大部分血液又歸藏于肝，而魂為肝臟所藏之精氣，由血液所舍。日間，肝血充養(yǎng)血脈之神魂，則神識(shí)清晰；夜間，魂隨血液回歸肝內(nèi)，神安于經(jīng)脈，則睡眠安好。唐·王冰在《素問(wèn)·五臟生成篇第十》注“人臥血?dú)w于肝”中提到：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。”說(shuō)明肝臟在失眠病機(jī)中的重要作用。二則李師通過(guò)對(duì)失眠的流行病學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，失眠以七情致病居多，其中又以肝郁為首。肝郁化火，邪火擾動(dòng)心神，心神不安而不寐；又肝主疏泄，若情志失常，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，必致肝血暗耗，如此必使心脈之血不足而心神失養(yǎng)致不寐。清·陳士鐸[2]《辨證錄·不寐門(mén)》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心，則不寐。”心為火，肝為木，木生火故心肝屬五行母子關(guān)系，母子相及，故肝臟功能異常容易使心失所養(yǎng)和心神不安。三則肝開(kāi)竅于目，肝血運(yùn)行于足厥陰肝經(jīng)且上注于目竅，而目的開(kāi)合也是影響寤寐的因素。由此可知，心、肝二臟及神、魂二志與失眠的發(fā)生與否有著密切聯(lián)系，因此李師確立了從心肝論治失眠的治療思想。

2 子午流注氣血學(xué)說(shuō)與覺(jué)醒節(jié)律的聯(lián)系

子午流注學(xué)說(shuō)是基于天人相應(yīng)思想基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。起源于《內(nèi)經(jīng)》，是以井、滎、輸、經(jīng)、合五輸穴配合陰陽(yáng)五行為基礎(chǔ)，運(yùn)用干支配合臟腑，推算經(jīng)氣流注盛衰開(kāi)合，按時(shí)取穴的一種治療方法[3]。子午流注氣血學(xué)說(shuō)是其中的一條分支，是指氣血伴隨一天中日相的變化而出現(xiàn)潮漲潮落變化的規(guī)律，進(jìn)而影響到人體機(jī)能的變化。根據(jù)子午流注學(xué)說(shuō)的時(shí)辰規(guī)律，一日之內(nèi)氣血循經(jīng)始于中焦，上注于肺，經(jīng)心、脾、腎諸臟，終于肝而返回至肺，其時(shí)辰順次為寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥、子、丑，周而復(fù)始[4]，口訣為：肺寅大卯胃辰宮，脾已心午小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通[5]。各個(gè)時(shí)間段分屬不同經(jīng)脈，其分屬于各時(shí)間段的經(jīng)脈之氣血最為旺盛。

中醫(yī)認(rèn)為陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入于陰方可安寐。子丑與午未是重陰重陽(yáng)、陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化之時(shí)，此時(shí)氣血流注也發(fā)生巨大的變化，與睡眠關(guān)系最為密切。正如漢·華佗[6]《中藏經(jīng)》曰：“陽(yáng)始于子前，末于午后，陰始于午后，末于子前，陰陽(yáng)盛衰，各有時(shí)，更始更末，無(wú)有休止。”子時(shí)氣機(jī)開(kāi)始生發(fā)，睡眠覺(jué)醒節(jié)律受氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的影響，也呈現(xiàn)相應(yīng)的變化規(guī)律。夜間23時(shí)至第二日3時(shí)（子丑之時(shí)），子時(shí)足少陽(yáng)膽經(jīng)五行中屬陰中之陰，為一天當(dāng)中陰氣最盛之時(shí)，陽(yáng)氣收斂，且膽經(jīng)為多氣少血之經(jīng)，與機(jī)體陰陽(yáng)調(diào)節(jié)、氣血運(yùn)行聯(lián)系相對(duì)較少，但重陰必陽(yáng)，陽(yáng)氣始生，丑時(shí)足厥陰肝經(jīng)雖陰漸退而陽(yáng)漸進(jìn)，但仍以陰盛為主，此時(shí)全身氣血流注于肝，肝血充沛，肝魂得藏，木火相生，心神得養(yǎng)，神安則寐，此時(shí)若肝經(jīng)氣血灌注失調(diào)，致使心神不安、肝魂不藏，因而引發(fā)失眠。中午11時(shí)至下午15時(shí)（午未之時(shí)），午時(shí)是手少陰心經(jīng)流注時(shí)間，心火心血旺盛，屬陽(yáng)中之陽(yáng)，重陽(yáng)必陰，陰氣始生，故未時(shí)手太陽(yáng)小腸經(jīng)陰氣漸生，但仍以陽(yáng)盛為主，此時(shí)應(yīng)保持平靜狀態(tài)，使陽(yáng)氣逐漸收斂，陰血旺盛之時(shí)，陰陽(yáng)相交，氣血調(diào)和便可安寐，若此時(shí)陽(yáng)氣不降，陰氣不長(zhǎng)，則心火持續(xù)旺盛不衰，至夜心神受擾而不寐。由上可知，子午流注氣血學(xué)說(shuō)與睡眠覺(jué)醒節(jié)律的聯(lián)系十分密切，若因心肝二臟功能失調(diào)，影響子午流注氣血灌注規(guī)律，必會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，使“睡眠-覺(jué)醒”節(jié)律受到影響而出現(xiàn)失眠。

現(xiàn)代許多學(xué)者已通過(guò)臨床案例驗(yàn)證了運(yùn)用子午流注氣血學(xué)說(shuō)在治療失眠方面的優(yōu)勢(shì)。如董長(zhǎng)勇等[7]治療丑時(shí)（凌晨1～3點(diǎn)）失眠60例，根據(jù)子午流注氣血理論，推算丑時(shí)為人體肝經(jīng)氣血流注旺盛之時(shí)，而丑時(shí)失眠責(zé)之肝血不足，肝氣不暢，并擬疏肝鎮(zhèn)靜湯（柴胡、白芍、赤芍、當(dāng)歸、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮、甘草）以清肝、疏肝、養(yǎng)肝、安神。結(jié)果總有效率中藥組96.6%，西藥組86.6%。韓國(guó)蓮[8]基于子午流注瀉南補(bǔ)北法，自擬交通湯治療不寐證72例，結(jié)果總有效率93%。因此，子午流注氣血學(xué)說(shuō)與睡眠的緊密聯(lián)系，尤其是結(jié)合子午流注氣血學(xué)說(shuō)更好地解釋了李師從心肝論治失眠的恰到好處。

3 結(jié)合氣血流注規(guī)律，柔肝寧心安寤寐

李師結(jié)合子午流注氣血學(xué)說(shuō)運(yùn)用柔肝寧心法治療失眠可謂是切中病機(jī)又別出心裁，其在臨床治療失眠時(shí)，以調(diào)理臟腑氣血為跟本，尤其是心肝兩臟，組方用藥時(shí)選擇主入心肝之藥和特定時(shí)間服藥，臨床上屢屢效驗(yàn)。李師以臟腑、八綱為辨證要點(diǎn)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將失眠即不寐主證分為肝火擾心、心肝血虛、心膽氣虛、肝郁氣滯等證型，同時(shí)明確不同兼證及不同疾病，因病因證施治，以恢復(fù)正常寤寐。李師以“柔肝寧心”為基本治則，自擬“柔肝寧心方”為失眠基礎(chǔ)方，用藥有太子參、夜交藤、合歡皮、珍珠母、郁金、醋延胡索、炒白芍、炒酸棗仁、白茯苓、寸麥冬（朱拌藥）、五味子、制遠(yuǎn)志、炙甘草，以作為治療本病的通用方。方中夜交藤、酸棗仁滋養(yǎng)心肝之血，肝非柔不濟(jì)，可謂治病求本；白茯苓健脾寧心，合歡皮解郁安神、主安五臟，和心志；佐以珍珠母鎮(zhèn)肝清肝，制風(fēng)潛陽(yáng)，收斂心氣，交通心腎；制遠(yuǎn)志安神益智作用較強(qiáng)；麥冬（朱拌藥）清心除煩，可清入營(yíng)分之邪熱；五味子益氣生津，使陰液充足，衛(wèi)陽(yáng)有所依附，陰陽(yáng)相交方可安寐；郁金、延胡索可疏肝行氣、柔肝斂陰，亦順肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁的特性；太子參、炙甘草可補(bǔ)益心氣，君主之官調(diào)和，其他臟腑方可各司其職。失眠較為頑固，兼見(jiàn)氣血痹阻不暢，或兼見(jiàn)頭痛、頸項(xiàng)拘急、胸膺不適者，加酒地龍、炒土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥活血通絡(luò)，暢通氣機(jī)，也符合久病入絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)。由此可見(jiàn)，從心肝論治是李師治療失眠的核心思想。本方使用有特定服藥時(shí)間要求，李師主張病人晚上8點(diǎn)和上午9點(diǎn)左右服藥，中藥起效時(shí)間接近于子午時(shí)間，子時(shí)正屬氣血盛于足少陽(yáng)膽經(jīng)，肝與膽相表里，是陽(yáng)氣逐漸生發(fā)之時(shí)，此時(shí)養(yǎng)心肝之氣血，衛(wèi)陽(yáng)與營(yíng)血調(diào)和，陰陽(yáng)相交方可安寐。晨時(shí)服藥佐以逍遙散升發(fā)肝氣，睡前足浴引火下行，心神得安，肝魂得藏，同時(shí)囑其23點(diǎn)之前臥床休息，避免劇烈活動(dòng)等。這些均體現(xiàn)了順應(yīng)氣血子午流注規(guī)律，養(yǎng)心肝二經(jīng)之氣血，安心肝二臟之神魂，使患者更好安寐。

4 案例舉隅

葉某，男，55歲。2018年5月27日首診。因1年前受驚嚇致夜寐不佳，初起夜寐不安，膽怯心悸，日間倦怠乏力，情緒抑郁，后漸入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難寐，時(shí)而早醒，平素易心煩氣躁，頭暈頭脹，晨起口干而苦，左胸竄痛時(shí)有發(fā)作，偶見(jiàn)心悸，小腹脹痛，脈細(xì)略弦，舌質(zhì)紫暗略胖，苔薄黃。此患者病機(jī)原為心膽氣虛，發(fā)為不寐，后因長(zhǎng)期情志不暢等致使肝郁化火，火熱上擾心神，不寐癥狀加重。故法以柔肝寧心、益氣鎮(zhèn)驚定志，擬“柔肝寧心方合柴胡桂枝龍骨牡蠣湯”化裁治之。處方：夜交藤30g，合歡皮20g，浙麥冬12g，五味子9g，龍骨20g，遠(yuǎn)志9g，當(dāng)歸12g，茯苓15g，醋延胡索15g，郁金20g，太子參15g，炙甘草6g，柴胡9g，炒枳殼15g，琥珀5g，炒黃連5g，桂枝5g，炒白芍12g。7劑。具體服法：早晨服逍遙散升發(fā)肝木之氣，上午9點(diǎn)左右服藥一次以養(yǎng)心經(jīng)之氣血，夜晚20點(diǎn)服藥一次以養(yǎng)肝膽經(jīng)氣血，睡前加用足浴泡腳方引火歸元，在23點(diǎn)之前入睡，不可劇烈活動(dòng)。

2018年6月17日二診。夜寐明顯改善，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，入睡時(shí)間維持在半小時(shí)至1小時(shí)，腹痛已減，吃稍多胃脹，心悸未除，夜寐口干，脈細(xì)緩，舌暗苔白。再擬柔肝寧心，安神定悸和胃。擬原方加木香9g、煅牡蠣30g，桂枝加至9g。后繼續(xù)前方治療一段時(shí)間，入睡時(shí)間較前明顯縮短，精神改善，氣力有增，囑其癥情平穩(wěn)后可予停藥。

按：患者曾有驚嚇史，恐則氣下，氣機(jī)逆亂則神魂無(wú)所居藏，出現(xiàn)心神不定，多夢(mèng)；平素抑郁，情志不暢，肝失疏泄，氣滯心胸，氣血失和發(fā)為胸痛；氣郁日久化火，火擾心神，出現(xiàn)心悸、多夢(mèng)；結(jié)合舌脈可知本例患者之失眠，證屬心膽氣虛、肝郁氣滯化火所致，故擬“柔肝寧心，益氣鎮(zhèn)驚定志”為基本治則，首診擬“柔肝寧心方”加減化裁。合歡皮、延胡索、郁金、柴胡疏肝行氣，炒枳殼調(diào)暢氣機(jī)；佐以龍骨鎮(zhèn)肝清肝，制風(fēng)制陽(yáng)，使陽(yáng)入于陰；夜交藤、當(dāng)歸、琥珀滋肝養(yǎng)血；麥冬、五味子、太子參益氣養(yǎng)陰；遠(yuǎn)志、茯苓則共奏清養(yǎng)心神之效；炒黃連清瀉心火；佐加炙甘草、桂枝、炒白芍，酸甘化陰，辛甘化陽(yáng)，陰陽(yáng)相交，寐安從來(lái)。此外李師順應(yīng)子午流注學(xué)說(shuō)中氣血流注規(guī)律，囑患者日間加服逍遙散升發(fā)陽(yáng)氣，氣血充足則精神充沛，白晝精力充沛有助于夜間更好地入睡；入睡前3小時(shí)后服用湯藥，藥效發(fā)揮明顯時(shí)也接近入睡的時(shí)間-子時(shí)，同時(shí)囑患者以靜為主，足浴引火歸元，使陽(yáng)入于陰，諸藥和合，共奏厥功。

5 小結(jié)

失眠不外乎是氣血陰陽(yáng)失和、臟腑功能失調(diào)引起。五臟調(diào)和是良好睡眠的根基，李師側(cè)重從心肝兩臟論治，正如清·周學(xué)海[9]《讀醫(yī)隨筆》所言：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病。”而子午流注學(xué)說(shuō)主要是應(yīng)用于針灸推拿治療方面，但是其總的思想是以“天人相應(yīng)”為根基，基于十二經(jīng)脈氣血流注盛衰的理論來(lái)對(duì)癥施治的，故應(yīng)用其理論時(shí)不可拘泥于針灸推拿方面，而是將氣血流注規(guī)律的理論不斷進(jìn)行延伸及臨床應(yīng)用，不拘泥于時(shí)間，挖掘其真正的價(jià)值以便更好地指導(dǎo)臨床?？v觀李師“柔肝寧心方”，同時(shí)結(jié)合子午流注氣血學(xué)說(shuō)，做到真正把握整體觀念，順應(yīng)氣血流注規(guī)律，合理組方和擇時(shí)服藥，清養(yǎng)并顧，補(bǔ)瀉兼施，調(diào)養(yǎng)心肝二臟之氣血陰陽(yáng)為主，顧及兼證及他臟，囑患者規(guī)律作息，舒暢情志，故見(jiàn)臨床案例屢屢效驗(yàn)。