薛冰冰，周君珺，沈燕，郭寶珠，戴蘭娟

胰島素注射降糖是迄今為止控制血糖最有效且重要的途徑。但隨著胰島素注射患者病程的增加，有很多患者在胰島素注射部位的皮下脂肪會(huì)出現(xiàn)一種“橡皮樣”增厚改變，質(zhì)地較硬，部分呈疤痕狀，這類情況即為皮下脂肪增生，又稱皮下硬結(jié)，是糖尿病患者胰島素注射最常見的并發(fā)癥之一[1]。有研究[2]顯示我國(guó)胰島素注射治療的糖尿病患者發(fā)生皮下硬結(jié)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)35.25%～73.40%。若胰島素注射于皮下脂肪增生部位，則會(huì)影響胰島素吸收，進(jìn)而發(fā)生突發(fā)性高血糖或低血糖事件、血糖波動(dòng)幅度大等情況，加速糖尿病進(jìn)程及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[3]。目前，國(guó)內(nèi)外臨床針對(duì)胰島素注射部位皮下硬結(jié)主張以預(yù)防為主，《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)》指出可以通過提高胰島素藥物純度、輪換注射部位、更換注射針頭等方式防止皮下脂肪增生發(fā)生[4]。但由于糖尿病患者多居家行胰島素注射治療，患者普遍存在知識(shí)缺乏及醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)困難等情況，絕大部分患者重復(fù)使用注射針頭，且未正確輪換注射部位，導(dǎo)致不能有效開展預(yù)防措施，使皮下硬結(jié)成為醫(yī)護(hù)工作人員亟待解決的問題之一。硫酸鎂濕熱敷是常用預(yù)防皮下硬結(jié)的物理療法，但因難以保溫且不易操作，只對(duì)淺部皮下硬結(jié)有效，對(duì)深部皮下硬結(jié)效果較差。近年來(lái)，有研究[5]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用艾灸療法緩解糖尿病患者皮下硬結(jié)效果顯著?；诖耍狙芯客ㄟ^對(duì)比雷火灸與硫酸鎂濕熱敷對(duì)胰島素注射所致皮下硬結(jié)患者的護(hù)理效果，優(yōu)選出胰島素注射引起皮下硬結(jié)的干預(yù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2018年2月至2019年12月期間鹽城市第一人民醫(yī)院收治的80例胰島素注射致皮下硬結(jié)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病且行胰島素注射筆腹部注射所致皮下脂肪增生；②胰島素注射所致皮下脂肪增生面積大于5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期婦女；②伴有局部皮膚潰瘍及嚴(yán)重皮膚病；③灸療過敏或合并哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病無(wú)法耐受灸療；④2處及以上皮下硬結(jié)；⑤合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。將應(yīng)用硫酸鎂濕熱敷方式護(hù)理患者作為對(duì)照組(40例)，將應(yīng)用雷火灸方式護(hù)理患者作為研究組(40例)。對(duì)照組患者男19例，女21例；年齡35～68歲，平均(60.31±6.65)歲；BMI 20.11～27.63 kg/m2，平均(23.78±3.25)kg/m2；病程1～34年，平均(8.59±4.21)年；胰島素注射時(shí)間1～18年，平均(5.87±3.21)年；每日注射次數(shù)1～3次，平均(2.15±0.52)次。研究組患者男21例，女19例；年齡35～70歲，平均(60.59±6.36)歲；BMI 20.20～27.60 kg/m2，平均(23.65±3.43)kg/m2；病程1～32年，平均(8.75±4.48)年；胰島素注射時(shí)間1～18年，平均(5.65±3.72)年；每日注射次數(shù)1～3次，平均(2.02±0.65)次。兩組胰島素注射致皮下硬結(jié)患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受硫酸鎂濕熱敷護(hù)理，具體操作如下：①將2塊8層7.5 cm×7.5 cm大小的無(wú)菌紗布放入20 ml的25%硫酸鎂溶液內(nèi)浸濕，之后將其放置于微波爐內(nèi)加熱至55℃左右備用；②患者取平臥位，充分暴露皮下脂肪增生部位并采用凡士林進(jìn)行涂抹；③涂抹好凡士林的受敷部位上蓋一單層紗布，同時(shí)將加熱好的紗布采用一次性鑷子夾至不滴水、不燙手后將其抖開貼敷于受敷部位處，每5 min更換一次，持續(xù)濕熱敷15 min，每天治療2次。濕熱敷期間觀察患者局部皮膚或全身皮膚有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，結(jié)束濕熱敷后撤去紗布、擦去凡士林后改換體位，以患者舒適為宜。連續(xù)濕熱敷14 d。對(duì)照組單人次每天治療護(hù)理費(fèi)用為45元。

研究組患者采用雷火灸療法，具體操作方法如下：①患者取平臥位，充分暴露皮下脂肪增生部位，并采用干凈濕毛巾進(jìn)行局部皮膚清潔；②點(diǎn)燃灸藥，保持火頭紅火，保持與皮膚距離2～3 cm，對(duì)整個(gè)皮下脂肪增生部位采用小旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行溫灸，每移動(dòng)灸或旋轉(zhuǎn)灸10次對(duì)被灸處平撫按壓一次，將皮膚熏至發(fā)紅，使深部組織發(fā)熱，反復(fù)溫灸，期間注意對(duì)灸灰及時(shí)去除，以灸至皮膚灼熱發(fā)紅不痛為宜，每次溫灸時(shí)間10 min，每天1次，連續(xù)雷火灸14 d。研究組單人次每天治療護(hù)理費(fèi)用為27.75元。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 皮下脂肪增生面積測(cè)定 分別于護(hù)理前、護(hù)理后第3天、護(hù)理后第7天、護(hù)理后第14天對(duì)兩組病患皮下硬結(jié)面積大小進(jìn)行測(cè)定。測(cè)量方法：取平臥位，使注射部位暴露，在自然光照射下對(duì)注射部位進(jìn)行觀察，采用右手指腹由外至內(nèi)逐步對(duì)注射部位進(jìn)行觸診，對(duì)包塊或硬結(jié)邊界進(jìn)行標(biāo)記，采用游標(biāo)卡尺對(duì)皮下硬結(jié)或包塊面積大小進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量結(jié)果以平方厘米(cm2)表示。

1.3.2 療效評(píng)估 根據(jù)皮下硬結(jié)變化情況評(píng)估護(hù)理效果，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)14 d后患者皮下脂肪增生完全消散視為治愈；經(jīng)14 d后患者皮下脂肪增生面積縮小>80%視為顯效；經(jīng)14 d后患者皮下脂肪增生面積縮小不低于50%，但不超過80%視為有效；經(jīng)14 d后患者皮下脂肪增生面積縮小不足50%甚至無(wú)變化視為無(wú)效?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮下硬結(jié)面積變化情況比較

護(hù)理前兩組患者皮下硬結(jié)面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨護(hù)理時(shí)間延長(zhǎng)兩組患者皮下硬結(jié)面積均逐漸減小，從護(hù)理后第7 天開始研究組患者皮下硬結(jié)面積較護(hù)理前顯著降低，且皮下硬結(jié)面積均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者皮下硬結(jié)面積變化情況比較

2.2 兩組方案護(hù)理效果比較

研究組臨床干預(yù)總有效率(95.00%)遠(yuǎn)高于對(duì)照組(65.00%)(χ2=11.250，P=0.001)。見表2。

表2 兩組方案護(hù)理效果比較[n=40，例(%)]

3 討論

3.1 胰島素注射所致皮下硬結(jié)形成及不良影響

皮下硬結(jié)的形成與胰島素藥物注射純度、注射時(shí)間以及操作人員技術(shù)、注射部位輪換、注射器重復(fù)使用有著重要聯(lián)系[7]。一旦形成皮下硬結(jié)，就會(huì)導(dǎo)致胰島素注射的有效面積大幅度減少，若在皮下硬結(jié)部位進(jìn)行注射，不僅會(huì)影響胰島素的吸收，還會(huì)導(dǎo)致血糖異常呈“過山車樣”異常波動(dòng)，不利于病情控制，且目前臨床尚無(wú)快速有效的治療方案，若自行恢復(fù)則需數(shù)月甚至數(shù)年時(shí)間，會(huì)給患者心理及經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[8-9]。因而，找尋一種有效措施預(yù)防及治療皮下硬結(jié)對(duì)胰島素注射患者具有重要意義。

3.2 雷火灸在改善胰島素注射所致皮下硬結(jié)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰島素注射所致皮下硬結(jié)屬“藥毒”范疇，毒邪入侵、邪郁腠理以致局部經(jīng)絡(luò)阻滯、氣行不暢、氣血瘀滯而發(fā)硬結(jié)，是本虛標(biāo)實(shí)之癥，臨床治療應(yīng)以活血化瘀、行氣散結(jié)為主，輔以補(bǔ)氣扶正，使氣血行暢、結(jié)散瘀消[10]。古醫(yī)籍《醫(yī)學(xué)入門》中有記載，“凡藥之不及、針之不到、必灸之”。灸法是傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，現(xiàn)代研究證實(shí)灸法在改善機(jī)體免疫力、循環(huán)系統(tǒng)功能以及調(diào)節(jié)與促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能方面具有重要積極效果[11]。本文采用的雷火灸是以古代雷火灸為基礎(chǔ)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展創(chuàng)新而成的一種療法，是以艾絨為主要燃燒材料，加以多種名貴中藥，點(diǎn)燃后通過懸灸方式作用于體表部位或穴位，利用艾絨燃燒所形成的溫?zé)岽碳ふ{(diào)動(dòng)經(jīng)絡(luò)之氣，本身藥物利用熱量直達(dá)相應(yīng)部位，開放皮膚腠理，便于藥物滲透進(jìn)入皮膚，發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、改善周圍組織氣血循環(huán)的效果[12]。另外，雷火灸燃燒時(shí)可產(chǎn)生強(qiáng)大的火熱力與紅外線輻射力，可作用于皮下硬結(jié)部位及周圍組織、穴位，發(fā)揮循經(jīng)傳感、通導(dǎo)經(jīng)絡(luò)、改善微循環(huán)的效果，并在懸灸區(qū)域形成高濃藥區(qū)，在強(qiáng)大的火熱力作用下，促使多種中藥透達(dá)進(jìn)入皮下組織深部，改善其周圍氣血循環(huán)，最終達(dá)到活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、散結(jié)消瘤等作用[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨護(hù)理時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者皮下硬結(jié)面積均逐漸減小，從護(hù)理后第7天開始研究組患者皮下硬結(jié)面積較護(hù)理前顯著降低，且皮下硬結(jié)面積均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組總有效率(95%)遠(yuǎn)高于對(duì)照組(65%)(P<0.05)。提示通過雷火灸可更好促進(jìn)胰島素注射部位恢復(fù)，緩解皮下硬結(jié)情況。從護(hù)理時(shí)間及費(fèi)用方面比較，發(fā)現(xiàn)研究組單人次護(hù)理時(shí)間與費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組。提示雷火灸可以有效避免藥物及材料浪費(fèi)，迅速緩解皮下硬結(jié)狀況，用更短治療時(shí)間及更低的治療費(fèi)用達(dá)到更好的治療效果，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)避免醫(yī)學(xué)材料的浪費(fèi)。

綜上所述，相比于硫酸鎂濕熱敷護(hù)理干預(yù)，采用雷火灸對(duì)胰島素所致皮下硬結(jié)患者進(jìn)行干預(yù)，可快速有效緩解皮下硬結(jié)狀況，促進(jìn)胰島素注射部位恢復(fù)，避免藥物及材料浪費(fèi)，用更短治療時(shí)間及更低的治療費(fèi)用達(dá)到更好的護(hù)理效果，可以作為胰島素注射所致皮下硬結(jié)優(yōu)選外治護(hù)理方案。