楊菊英，柴春燕，廖麗萍

隨著醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及腫瘤的高發(fā)，專業(yè)的腫瘤護(hù)理人才需求愈來(lái)愈大，而腫瘤患者是一個(gè)特殊的群體，腫瘤護(hù)理應(yīng)更具規(guī)范化、專業(yè)化，因此腫瘤專科護(hù)士及其核心能力的培訓(xùn)尤顯重要。護(hù)士核心能力是護(hù)士為患者提供專業(yè)化、優(yōu)質(zhì)安全護(hù)理服務(wù)所必須具備的核心素質(zhì)，直接影響護(hù)理服務(wù)水平的高低[1]。目前臨床護(hù)士的培訓(xùn)模式多采用講授法，教學(xué)方法單一，缺乏互動(dòng)、新意，學(xué)習(xí)效果較差[2]。臨床先導(dǎo)教學(xué)(observation—teaching—discussion，OTD)是以臨床觀察、理論學(xué)習(xí)、分組討論為中心的循序漸進(jìn)式的教學(xué)模式[3]。迷你臨床演練評(píng)估(Mini Clinical Evaluation Exercise，mini-CEX)是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具[4]，近年來(lái)已逐步應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)中。南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院應(yīng)用OTD結(jié)合mini-CEX培訓(xùn)模式對(duì)腫瘤?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，取得了一定的成效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

表1 腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年蘇州腫瘤專科護(hù)士培訓(xùn)班38名學(xué)員為對(duì)照組，年齡 25～37歲，平均(29.26 ±3.86)歲；工作年限5～14年，平均(7.74±1.66)年；學(xué)歷：研究生1名，本科32名，大專5名；職稱：主管護(hù)師及以上18名，護(hù)師16名，護(hù)士4名。選取 2019年蘇州腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)班40名學(xué)員為觀察組，年齡24～38歲，平均(28.90±3.18)歲；工作年限5～12年，平均(8.28±2.25)年；學(xué)歷：研究生1名，本科33名，大專6名；職稱：主管護(hù)師及以上18名，護(hù)師17名，護(hù)士5名。兩組學(xué)員在年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)照組采用學(xué)習(xí)班常規(guī)培訓(xùn)模式。培訓(xùn)基地集中授課完成理論知識(shí)教學(xué)(3周)后學(xué)員赴實(shí)踐基地進(jìn)行一對(duì)一導(dǎo)師制跟班臨床實(shí)踐(8周)，完成1次小講座、1次個(gè)案查房。觀察組采用采用OTD結(jié)合mini-CEX培訓(xùn)模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 培訓(xùn)師資

采取多學(xué)科診療 (Multi-Disciplinary Team，MDT)教學(xué)團(tuán)隊(duì)模式。團(tuán)隊(duì)成員要求：本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱，3年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。理論授課教師包含營(yíng)養(yǎng)師2名、國(guó)家心理二級(jí)咨詢師1名、心理醫(yī)師1名。實(shí)習(xí)基地至少有1名副高以上職稱或省級(jí)腫瘤?？谱o(hù)士，所有臨床帶教教師具備10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)，接受基地師資所需相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)并考核合格。

1.2.2 計(jì)劃修訂

組織腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、帶教教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)與大綱及前兩屆培訓(xùn)班教學(xué)經(jīng)驗(yàn)修訂教學(xué)計(jì)劃，由培訓(xùn)基地組織專家審核、修改完善。培訓(xùn)內(nèi)容見(jiàn)表1。

1.2.3 實(shí)施教學(xué)方案

學(xué)員完成集中3周理論知識(shí)學(xué)習(xí)后赴實(shí)習(xí)基地進(jìn)行臨床實(shí)踐：學(xué)員分8個(gè)實(shí)習(xí)小組，每組由一位?？浦笇?dǎo)導(dǎo)師，每個(gè)學(xué)員跟定一位帶教教師。

造林質(zhì)量對(duì)造林造林具有重要意義。造林質(zhì)量的好壞決定著造林的作用能否順利進(jìn)行。因此，造林質(zhì)量技術(shù)顯得尤為重要。造林質(zhì)量技術(shù)一般包括造林前的探索、造林中的質(zhì)量檢測(cè)和造林后的質(zhì)量調(diào)查。因此，造林質(zhì)量技術(shù)逐步完成，雖然比較麻煩，但效果顯著。同時(shí)，還需要提高造林質(zhì)量。在造林前，必須對(duì)造林地進(jìn)行調(diào)查，以減少造林中出現(xiàn)的問(wèn)題。在造林中，有必要對(duì)苗木進(jìn)行檢測(cè)，并確保苗木的質(zhì)量，因?yàn)橛行┟缒臼艿礁腥荆锌赡苁蛊渌缒旧?，不值得損失。同時(shí)，造林結(jié)束后，對(duì)整個(gè)森林進(jìn)行消毒，減少垃圾的發(fā)生，同時(shí)避免樹(shù)苗流失，使森林質(zhì)量下降。

1.2.3.1 臨床觀察階段(第一周) 周一至周四：①跟隨帶教教師進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，觀察帶教教師臨床工作及見(jiàn)習(xí)臨床病例，并定好本周主要學(xué)習(xí)內(nèi)容；②帶教教師列出學(xué)習(xí)內(nèi)容，包括腫瘤發(fā)病機(jī)理、分期，根據(jù)輪轉(zhuǎn)科室專科情況分別列出專病的問(wèn)題：乳腺癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌等臨床表現(xiàn)、護(hù)理問(wèn)題與措施；③學(xué)員通過(guò)見(jiàn)習(xí)、觀察，和患者、床位醫(yī)生、床位護(hù)士溝通交流，掌握疾病信息。

1.2.3.2 理論學(xué)習(xí)階段(第一周) 周五帶教教師將理論知識(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以小講座形式進(jìn)行講解，鞏固、強(qiáng)化學(xué)員對(duì)專科知識(shí)的理解，將重難點(diǎn)講透、理清。講座結(jié)束后預(yù)留提問(wèn)時(shí)間，鼓勵(lì)學(xué)員提出問(wèn)題，師生互動(dòng)共同對(duì)疑點(diǎn)或難點(diǎn)問(wèn)題相互討論。此階段結(jié)束時(shí)帶教教師圍繞學(xué)習(xí)內(nèi)容設(shè)計(jì)典型病例，并設(shè)立5個(gè)問(wèn)題，設(shè)立的問(wèn)題具備以下特點(diǎn)：①滿足學(xué)習(xí)目標(biāo)；②具有可拓展性；③非遞進(jìn)關(guān)系；④具有可討論性；⑤問(wèn)題之間相互獨(dú)立，不能重復(fù)[3]。要求學(xué)員就以上問(wèn)題查閱文獻(xiàn)和專業(yè)書籍，并做好討論準(zhǔn)備。

1.2.3.3 討論階段(第二周) 周一分別由8個(gè)?？茖?dǎo)師組織在本科室實(shí)習(xí)的學(xué)員對(duì)本組的問(wèn)題和學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行討論并作出小結(jié)。周二全體學(xué)員交叉討論，每個(gè)小組由一名組員代表小組匯報(bào)、其他成員可補(bǔ)充，進(jìn)行交叉討論學(xué)習(xí)后帶教教師進(jìn)行梳理、補(bǔ)充、總結(jié)。

1.2.3.4 臨床演練階段(第二周) 周三、周四學(xué)員跟隨帶教教師對(duì)腫瘤患者進(jìn)行新入院接待、住院期間評(píng)估及護(hù)理、出院指導(dǎo)等工作，并針對(duì)性見(jiàn)習(xí)如何進(jìn)行檢查注意事項(xiàng)告知、化療及靶向藥物等特殊藥物使用、病情告知等環(huán)節(jié)。周五觀摩腫瘤科室護(hù)士mini-CEX臨床實(shí)踐能力現(xiàn)場(chǎng)考核。

1.2.3.5 mini-CEX階段(第三周) 周一、周三、周五帶教教師組織本科室實(shí)習(xí)的學(xué)員觀摩組內(nèi)其他學(xué)員及帶教教師如何對(duì)分管患者進(jìn)行mini-CEX，并進(jìn)行“三明治式”反饋指導(dǎo)。

1.2.3.6 mini-CEX階段(第四周至第八周) 每周帶教教師對(duì)其分管患者采用中文版改良迷你演練量表進(jìn)行mini-CEX并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，提出改善意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論、操作、臨床工作能力考核

培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，兩組考核的項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)相同。理論考核為本次培訓(xùn)范圍內(nèi)容，滿分100分，60分及格；操作考核以PICC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)、化療泵操作等?？萍夹g(shù)為主，滿分100分，80分及格。

臨床工作能力考核采用臨床實(shí)境考核，由基地2名教師擔(dān)任考核教師(已接受相關(guān)考核培訓(xùn))，抽取學(xué)員分管的患者1名進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。按照江蘇省《護(hù)士臨床工作能力考核評(píng)分表》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括：臨床思維能力(運(yùn)用護(hù)理程序)、 病情觀察評(píng)估能力、專業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握、規(guī)范的動(dòng)手能力、表達(dá)溝通能力、應(yīng)變處理能力、人文關(guān)懷及素養(yǎng)等方面，滿分100分，合格80分。兩位考核教師按照事前統(tǒng)一細(xì)化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及扣分項(xiàng)目分別進(jìn)行評(píng)分，取其平均分為學(xué)員的臨床工作能力得分。

1.3.2 核心能力考核

根據(jù)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表、《蘇州市?？谱o(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)定》并參考文獻(xiàn)[5-6]，設(shè)計(jì)制訂《蘇州市腫瘤?？谱o(hù)士核心能力考核表》，包括組織協(xié)調(diào)能力、交流溝通能力、教學(xué)培訓(xùn)能力、科研創(chuàng)新能力 、評(píng)判性思維能力、倫理決策能力、自我調(diào)適能力等7個(gè)條目，每一條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法?！胺浅：?”至“非常不好”分別計(jì)5～1分，分值高表明腫瘤?？谱o(hù)士核心能力強(qiáng)，該量表的Cronbach’s α系數(shù)0.809。培訓(xùn)結(jié)束，由培訓(xùn)基地安排相同的病例以病例討論形式對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，將學(xué)員分為5組，每小組7～8名，每個(gè)小組由2名腫瘤?？谱o(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師以上)、1名省級(jí)腫瘤護(hù)理?？谱o(hù)士根據(jù)學(xué)員表現(xiàn)背對(duì)背評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員?？坪诵哪芰Φ梅直容^

觀察組學(xué)員的?？坪诵哪芰偡旨案骶S度中組織協(xié)調(diào)能力、交流溝通能力、教學(xué)培訓(xùn)能力、評(píng)判性思維能力、自我調(diào)適能力得分均高于對(duì)照組 (均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組學(xué)員理論、操作、臨床工作能力成績(jī)比較

觀察組學(xué)員的理論、操作、臨床工作能力成績(jī)[(89.85±4.85)分、(94.78±2.65)分、(91.60±4.26)分]均高于對(duì)照組[(86.18±6.42)分、(90.34±4.19)分、(88.53±4.59)分](均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組學(xué)員?？坪诵哪芰Ω骶S度得分比較(分,

表3 兩組學(xué)員理論、操作、臨床工作能力成績(jī)比較(分，

3 討論

3.1 OTD結(jié)合mini-CEX培訓(xùn)模式有助于提高腫瘤?？谱o(hù)士的?？浦R(shí)、操作技術(shù)及臨床工作能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組腫瘤?？谱o(hù)士的理論、操作、臨床工作能力成績(jī)均高于對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)沿用的授課培訓(xùn)方法，缺乏互動(dòng)，學(xué)習(xí)效果相對(duì)較差。而觀察組采用OTD進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)觀察 、小講座形式學(xué)習(xí)?？评碚摗⑻岢鰡?wèn)題再討論的漸進(jìn)式的參與互動(dòng)教學(xué)模式，調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性；實(shí)踐中結(jié)合臨床病例學(xué)習(xí)，加深了學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解；再結(jié)合相關(guān)病例的討論，直觀易記憶，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。

mini-CEX是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，可行性是其最大優(yōu)點(diǎn)[8]，可以在任何時(shí)間、地點(diǎn)實(shí)施，而其考核評(píng)量?jī)?nèi)容兼教學(xué)和評(píng)價(jià)兩方面，且教師“三明治式”的實(shí)時(shí)回饋建議，使學(xué)員當(dāng)場(chǎng)知曉不足，印象深刻又易于接受，利于改善。觀察組進(jìn)行的臨床真實(shí)情景的演練評(píng)量是在學(xué)員正常臨床實(shí)踐工作狀態(tài)下完成的，教師采用觀察法來(lái)評(píng)量，減輕了學(xué)員“被考核”的感覺(jué)，教師的每次點(diǎn)評(píng)、反饋，起到了很好的教學(xué)作用。

3.2 OTD結(jié)合mini-CEX培訓(xùn)模式提高了腫瘤專科護(hù)士的?？坪诵哪芰?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組腫瘤?？谱o(hù)士的?？坪诵哪芰偡旨案骶S度中組織協(xié)調(diào)能力、交流溝通能力、教學(xué)培訓(xùn)能力、評(píng)判性思維能力、自我調(diào)適能力得分均高于對(duì)照組。OTD結(jié)合mini-CEX教學(xué)中，觀察組學(xué)員在腫瘤病房采集病例資料，通過(guò)與患、醫(yī)、護(hù)進(jìn)行有效溝通，鍛煉了他們組織協(xié)調(diào)、交流溝通能力。在臨床實(shí)踐病例討論中，教師要求全體學(xué)員積極參與討論，鼓勵(lì)質(zhì)疑，學(xué)員通過(guò)查閱相關(guān)資料準(zhǔn)備討論、發(fā)言的過(guò)程及在討論學(xué)習(xí)中的互相啟發(fā)、分享、反思，提高了他們分析解決問(wèn)題及評(píng)判性思維能力。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理專科化已成為臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的重要方向，專科護(hù)士培養(yǎng)也成為護(hù)理教育領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題[9]。腫瘤護(hù)理?？谱o(hù)士在保證腫瘤患者得到專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理中發(fā)揮著非?？谱o(hù)理人員無(wú)法替代的作用。將OTD結(jié)合Mini-CEX應(yīng)用于腫瘤護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)中，是對(duì)腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)模式的探索與嘗試。OTD結(jié)合mini-CEX培訓(xùn)提高了腫瘤護(hù)理專科護(hù)士學(xué)員的專業(yè)知識(shí)、專科操作及臨床工作能力，有效促進(jìn)了護(hù)士組織協(xié)調(diào)、交流溝通、教育培訓(xùn)、評(píng)判性思維能力等?？坪诵哪芰Φ奶嵘?。本研究為今后更好地開(kāi)展腫瘤護(hù)理人才專科化培養(yǎng)模式的創(chuàng)新提供了依據(jù)。