錢薇，陳銘霞

化療是腫瘤治療的有效手段之一，中心靜脈導(dǎo)管是保證化療藥物安全輸注的靜脈通路。目前臨床常用的中心血管通路裝置主要有經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC) 、中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)和輸液港(implantable venous access port，PORT)[1]。國(guó)內(nèi)外靜脈治療行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)中央靜脈接入裝置(central venous access device，CVAD)的正確選擇、使用和維護(hù)制定了相應(yīng)條款[2]。其中PICC和PORT為兩種不同方式的中長(zhǎng)期輸液工具。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)一年，PORT可反復(fù)使用2 000余次，使用長(zhǎng)達(dá)30余年[3]。隨著門診輸液在三級(jí)醫(yī)院逐漸禁止，越來(lái)越多的患者選擇在社區(qū)進(jìn)行輸液治療，其中不乏許多腫瘤患者。《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[1]由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日開(kāi)始正式實(shí)施，該標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。為了解社區(qū)護(hù)理人員能否規(guī)范使用中心靜脈導(dǎo)管，保障患者的中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理安全，本研究對(duì)江蘇省社區(qū)護(hù)理人員中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，以期為社區(qū)護(hù)士的針對(duì)性規(guī)范培訓(xùn)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2018年12月至2019年1月，采用便利抽樣的方法，對(duì)江蘇省67個(gè)社區(qū)服務(wù)站點(diǎn)(其中蘇州市42個(gè)，南京市22個(gè)，連云港市3個(gè))的253名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已獲得護(hù)士執(zhí)照；②社區(qū)工作1年及以上；③自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具 依照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)條目自行設(shè)計(jì)《社區(qū)護(hù)理人員中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)認(rèn)知調(diào)查表》。預(yù)調(diào)查顯示，調(diào)查表Cronbach’s α系數(shù)0.798，經(jīng)靜脈治療、腫瘤護(hù)理、護(hù)理管理方面的5名專家評(píng)定，內(nèi)容效度為0.89，問(wèn)卷結(jié)構(gòu)合理。問(wèn)卷內(nèi)容包括：社區(qū)護(hù)士一般資料(社區(qū)服務(wù)中心名稱、性別、年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、中心靜脈導(dǎo)管知識(shí)培訓(xùn)情況等)、中心靜脈使用相關(guān)知識(shí)(9個(gè)條目)、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)(15個(gè)條目)。均為單項(xiàng)選擇題，題目選對(duì)計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，滿分24分(≥20分為優(yōu)秀；15～19分為合格；<15分為不合格)，得分越高表示社區(qū)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)水平越高。

1.3 調(diào)查方法 現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，采用不記名方式調(diào)查，要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，缺項(xiàng)者視為不合格問(wèn)卷。調(diào)查對(duì)象獨(dú)立作答，答畢現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷，本次發(fā)放問(wèn)卷262份，回收有效問(wèn)卷253份。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 253名社區(qū)護(hù)士均為女性；年齡為21～48歲，平均年齡(32.75±7.14)歲；護(hù)理工作年限為4～28年，從事社區(qū)護(hù)理工作年限為1～26年，其中1～5年87名(34.4%)，6～10年62名(24.5%)，11～15年43名(17.0%)，16～20年36名(14.2%)，20年以上25名(9.9%)；學(xué)歷：本科155名(61.2%)，大專97名(38.3%)；中專1名(0.3%)；職稱：副主任護(hù)師10名(3.9%)，主管護(hù)師77名(30.4%)，護(hù)師101名(39.9%)，護(hù)士65名(25.7%)。對(duì)于PICC相關(guān)知識(shí)完全不了解的有13名，占5.1%；對(duì)PORT相關(guān)知識(shí)完全不了解的有111名，占43.9%；僅有58.9%和7.9%的護(hù)理人員分別獨(dú)立護(hù)理過(guò)PICC及PORT，她們獲得相關(guān)知識(shí)的途徑66.8%來(lái)源于院內(nèi)培訓(xùn)。見(jiàn)表1。

2.2 社區(qū)護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管使用和護(hù)理知識(shí)得分總體情況 被調(diào)查社區(qū)護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管使用和護(hù)理知識(shí)得分為(14.02+5.49)分，其中優(yōu)秀人數(shù)為39人(15.4%)，合格人數(shù)95人(37.6%)，不合格人數(shù)119人(47.0%)，合格及優(yōu)秀人數(shù)僅占53.0%。不同職稱的社區(qū)護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管使用和護(hù)理知識(shí)掌握得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而不同學(xué)歷和工作年限的社區(qū)護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管使用和護(hù)理知識(shí)掌握得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 被調(diào)查社區(qū)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管使用相關(guān)知識(shí)掌握情況 被調(diào)查社區(qū)護(hù)士對(duì)PICC、PORT的使用范圍的知曉率僅為28.5%，PORT在治療間歇期需至少28 d維護(hù)一次的知曉率僅為30.4%，而PICC使用中出現(xiàn)并發(fā)癥的處理知曉率為42.7%。詳見(jiàn)表3。

表1 被調(diào)查社區(qū)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管知識(shí)培訓(xùn)情況(253人)

表2 被調(diào)查社區(qū)護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管使用和護(hù)理知識(shí)得分情況比較[人(%)]

2.4 被調(diào)查社區(qū)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握情況 被調(diào)查社區(qū)護(hù)士對(duì)PICC、PORT封管液濃度的知曉率僅為37.5%和26.9%，僅有30.4%的社區(qū)護(hù)士知道中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理時(shí)皮膚消毒的范圍。無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少多長(zhǎng)時(shí)間更換一次知曉率最低，僅為24.5%；PICC、PORT護(hù)理時(shí)，皮膚消毒劑需干燥后方能覆蓋貼膜的知曉率最高，為88.9%。詳見(jiàn)表4。

表3 被調(diào)查社區(qū)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管使用相關(guān)知識(shí)掌握情況(253人)

3 討論

3.1 社區(qū)護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管使用相關(guān)知識(shí)的掌握情況有待提高 不規(guī)范地使用和維護(hù)留置的CVAD會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而影響患者的靜脈治療質(zhì)量和生命安全[4]。本次調(diào)查中，僅有53.0%的社區(qū)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管使用和護(hù)理的知識(shí)達(dá)到合格及以上。對(duì)PICC、PORT的使用范圍、PORT治療間隙期沖管的時(shí)間及PICC患者出現(xiàn)并發(fā)癥后的處理，知曉率僅為28.5%、30.4%、42.7%；對(duì)于PICC相關(guān)知識(shí)完全不了解的占5.1%，對(duì)PORT相關(guān)知識(shí)完全不了解的占43.9%。孫亭亭等[5]研究顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)PICC、PORT使用的知曉率偏低(42.3%、25.8%)，對(duì)靜脈治療相關(guān)知識(shí)、各類輸液導(dǎo)管維護(hù)、靜脈輸液質(zhì)量控制等知識(shí)掌握不全，與本研究結(jié)果相符。社區(qū)護(hù)理人員在學(xué)校的理論學(xué)習(xí)中沒(méi)有接觸到PICC、PORT護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，在工作后的繼續(xù)教育中接受?？婆嘤?xùn)較少，知識(shí)更新慢，加上社區(qū)醫(yī)院接受危重患者的機(jī)會(huì)少，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)理人員PICC、PORT的相關(guān)護(hù)理知識(shí)缺乏。本研究結(jié)果顯示，不同職稱的社區(qū)護(hù)理人員對(duì)中心靜脈導(dǎo)管使用和護(hù)理知識(shí)掌握得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與高職稱護(hù)理人員接受院外繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)較低職稱護(hù)理人員多有關(guān)[6]。護(hù)師、護(hù)士是科室護(hù)理工作的主要執(zhí)行者，她們的行為規(guī)范與否與中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)。因此，在對(duì)社區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)時(shí)，要關(guān)注年輕的、低職稱護(hù)理人員的培養(yǎng)。

表4 被調(diào)查社區(qū)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握情況(253人)

3.2 社區(qū)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)的掌握急需改善 被調(diào)查護(hù)士PICC、PORT封管液濃度的知曉率僅為37.5%和26.9%，僅有30.4%的社區(qū)護(hù)士知道中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理時(shí)皮膚消毒的范圍，與孫亭亭等[5]的研究結(jié)果一致，由此可見(jiàn)社區(qū)護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)知之甚少，對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)未能認(rèn)真解讀，執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作的社區(qū)護(hù)士存在護(hù)理不規(guī)范的行為。我國(guó)在20世紀(jì)90年代從美國(guó)引入PICC技術(shù)，它在靜脈治療過(guò)程中的應(yīng)用越來(lái)越普遍。與美國(guó)PICC技術(shù)和規(guī)范化管理比較，我們?cè)谌藛T配備、技術(shù)培訓(xùn)、輸液實(shí)踐規(guī)范等方面均存在一定差距[7-9]。我國(guó)于1998年引進(jìn)PORT，隨著PORT不斷發(fā)展及其眾多優(yōu)點(diǎn)的展現(xiàn)，該技術(shù)逐漸被我國(guó)許多綜合醫(yī)院接受并應(yīng)用，但由于其技術(shù)含量高、材料昂貴、后期維護(hù)成本較高、缺乏專業(yè)的PORT維護(hù)護(hù)理人員，臨床應(yīng)用受到很多限制，尚未在基層醫(yī)院推廣[10-12]。PICC、PORT能否長(zhǎng)期安全使用，與患者病程中各環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，因此為了保證PICC、PORT安全使用，對(duì)于社區(qū)護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)勢(shì)在必行。

綜上所述，江蘇省部分地區(qū)社區(qū)護(hù)理人員對(duì)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)及使用知識(shí)認(rèn)知狀況不容樂(lè)觀，社區(qū)醫(yī)院的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)水平有待提高。隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管普遍使用并長(zhǎng)期留置在患者體內(nèi)是大勢(shì)所趨，建議從政策、資金、管理層面給予社區(qū)醫(yī)院大力支持，積極與三級(jí)醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)合，對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，加大?？浦R(shí)培養(yǎng)力度，從而提高社區(qū)護(hù)士的中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理服務(wù)能力，使攜帶中心靜脈導(dǎo)管的患者能選擇就近社區(qū)醫(yī)院維護(hù)，并得到與大醫(yī)院同質(zhì)化的服務(wù)。