陳運(yùn)江，韓志新

(河南省安陽市人民醫(yī)院，河南 安陽，455000）

顱骨缺損在目前臨床上較為常見，屬于一種常見的顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥，隨著近年來我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展[1]，顱骨缺損在臨床上的發(fā)病率有了逐年提升的趨勢，究其原因可能是由于在現(xiàn)代化汽車以及建筑工程普及的狀況下，顱腦損傷事件的發(fā)生率有逐年上升的趨勢，由于工作損傷或者車禍所導(dǎo)致的臨床顱腦損傷，已經(jīng)受到了神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員的高度重視，在對患者進(jìn)行治療時(shí)，不僅僅是提高患者的治療效果，更重要的是恢復(fù)患者的顱骨解剖結(jié)構(gòu)，使患者的顱骨完整性狀況得到進(jìn)一步的改善[2]。值得注意的是，在對顱骨缺損患者進(jìn)行治療時(shí)，采用傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)，會對患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)口，這種手術(shù)方案會影響患者的手術(shù)后切口愈合，并且還會增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率，故而在現(xiàn)代的醫(yī)療理念下，這種手術(shù)方案已經(jīng)不能夠滿足現(xiàn)代醫(yī)療工作人員的需求[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種微創(chuàng)手術(shù)在臨床上獲得了極為廣泛的應(yīng)用，三維鈦網(wǎng)具有較好的組織相容性，患者在接受治療后出現(xiàn)的排斥反應(yīng)較少，便于更好的與顱骨貼合和固定在應(yīng)用過程中較為方便，將其應(yīng)用于塑形較難的部位產(chǎn)生的效果更為良好。而本次研究將2017年3月至2019年5月作為研究時(shí)段，在該時(shí)段內(nèi)，將我院中收治的73名外傷手術(shù)后顱骨缺損的患者作為研究對象，探討將電腦成型三維鈦網(wǎng)修補(bǔ)應(yīng)用于顱骨缺損患者治療中的效果，分析其臨床可應(yīng)用價(jià)值，取得了一定效果，現(xiàn)將方法與結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年3月至2019年5月作為研究時(shí)段，在該時(shí)段內(nèi)，將我院中收治的73名外傷手術(shù)后顱骨缺損的患者作為研究對象，本次研究中所有患者在入院后經(jīng)臨床診斷確診患者為醫(yī)源性顱骨缺損，患者的個(gè)體狀況穩(wěn)定，入院后選擇精準(zhǔn)化電腦成型三維鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)對顱骨缺損進(jìn)行修復(fù)。患者的年齡區(qū)間段為22-65歲，患者的年齡平均值為（27.96±5.95）歲，患者男女性別比為（43：30）。其中額顳頂部缺損患者58名，顳頂部缺損患者15名。缺損面積為13-80（7.26±4.12）cm2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在入院后接受臨床查體，X線、CT等輔助檢查確認(rèn)患者病情為顱骨缺損；患者具有明確的醫(yī)源性顱骨缺損原因；患者麻醉分級明確；患者對于本次研究知情且按照要求簽署相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有嚴(yán)重肝腎心等重要器官衰竭性疾病，無法進(jìn)行后續(xù)研究；無法配合患者；排除多發(fā)性骨折，并且相互之間可能存在影響的患者；排除哺乳期或妊娠期女性；排除資料收集不全，其中包括病史和受傷原因檢查資料不全患者。

研究接受醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后批準(zhǔn)通過，研究中患者一般資料由醫(yī)務(wù)人員錄入Excel表格進(jìn)行分析，確認(rèn)患者基本資料可比性良好（P＞0.05）。

1.2 方 法

在對患者進(jìn)行治療時(shí)，本次研究中所有患者均選擇進(jìn)口鈦網(wǎng)修補(bǔ)材料進(jìn)行處理。在手術(shù)開展前，首先行雙源CT進(jìn)行顱腦掃描取數(shù)據(jù)，根據(jù)患者的顱骨缺損大小選擇合適的鈦網(wǎng)規(guī)格并對其進(jìn)行精準(zhǔn)化電腦成型塑形，然后采用高壓滅菌的方式對鈦網(wǎng)修補(bǔ)材料進(jìn)行滅菌，患者在手術(shù)開展過程中選擇全身麻醉。在患者手術(shù)開展前一小時(shí)，需要對患者進(jìn)行預(yù)防性的抗生素應(yīng)用，沿原手術(shù)切口或根據(jù)骨窗適當(dāng)對切口進(jìn)行分離，并且將患者的顱骨缺損皮瓣進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，暴露骨窗邊緣外1cm左右。在手術(shù)過程中，醫(yī)務(wù)人員采用持針器將鈦網(wǎng)與顱骨緊密貼合直至滿意。為避免邊緣翹起，作一略翻向顱骨面的卷邊，避免在應(yīng)用過程中對患者的顱骨皮瓣產(chǎn)生切割。在對患者進(jìn)行處理時(shí)，將準(zhǔn)備好的鈦網(wǎng)直接固定于患者出現(xiàn)缺損的顱骨骨窗上，需要緊貼顱骨，采用配套的鈦?zhàn)怨ヂ葆攲︹伨W(wǎng)進(jìn)行固定。額顳部顱骨出現(xiàn)的缺損在進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)可以采用顳肌外鈦網(wǎng)進(jìn)行修補(bǔ)；在對患者進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，需要從患者的顳肌外、帽狀腱膜下間隙對患者缺損皮瓣進(jìn)行游離，皮瓣較薄或者患者的皮瓣出現(xiàn)皮下粘連時(shí)可以采用銳性分離；將患者的骨窗上、前、后邊緣進(jìn)行處理直至顱骨表面，骨窗下部患者的顳肌覆蓋部位不必進(jìn)行顯露、根據(jù)鈦網(wǎng)和骨窗大小進(jìn)行比較后將其進(jìn)行無壓力貼緊顳肌表面后即可。采用鈦釘對鈦網(wǎng)進(jìn)行固定，將其固定并覆蓋于患者的骨窗上，鈦網(wǎng)中央可以采用絲線進(jìn)行懸吊，鈦網(wǎng)外部常規(guī)放置引流管，在完成鈦網(wǎng)的安裝后患者的皮瓣應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行仔細(xì)止血，可以覆蓋可吸收止血紗布，對患者的頭皮進(jìn)行分層縫合，在手術(shù)后24小時(shí)，根據(jù)患者的病情常規(guī)將引流管拔除。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)完成后，對患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪記錄，對患者在治療完成后出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者的顱骨修補(bǔ)質(zhì)量以及的治療效果進(jìn)行分析評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究所得的最后數(shù)據(jù)使用spss22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在數(shù)據(jù)處理過程中，t值用以檢驗(yàn)計(jì)量資料，卡方用以檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，組間差異經(jīng)P值進(jìn)行判定，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本次研究并未進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，在應(yīng)用時(shí)主要應(yīng)用t值，對所有患者的年齡信息和顱骨缺損狀況進(jìn)行評價(jià)，患者的波動程度較小，各數(shù)據(jù)對比未見同學(xué)差異，患者的基本資料可比性良好。

2 結(jié)果

73名患者中共有13名患者出現(xiàn)顱骨修補(bǔ)并發(fā)癥，而其中頭皮感染患者6名、鈦網(wǎng)慢性切割頭皮致鈦網(wǎng)外露患者2名、切口愈合不良裂開患者5例，未見修補(bǔ)失敗情況。在確認(rèn)患者的并發(fā)癥后對患者進(jìn)行二次清創(chuàng)縫合治療，患者的恢復(fù)狀況良好，不影響患者的后續(xù)康復(fù)。

3 討論

顱骨缺損在目前臨床上較為常見，而在對患者進(jìn)行治療，是目前臨床選擇的修補(bǔ)材料種類也較為繁多。隨著近年來醫(yī)學(xué)條件的不斷發(fā)展，有硅橡膠、有機(jī)玻璃、自體骨和鈦金屬等都被廣泛應(yīng)用于顱骨修補(bǔ)的治療中，其中以鈦金屬最為安全并且使用最為方便，鈦金屬的保護(hù)強(qiáng)度符合現(xiàn)代的臨床需求，但是在應(yīng)用過程中依舊會受到外界因素的影響，出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，所以需要分析其中原因，并選擇合適的手術(shù)方法和材料，才能獲得最優(yōu)的治療效果。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

一般情況下來說，在對患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要在顱腦損傷發(fā)生后的3～6個(gè)月開展手術(shù)，如果患者出現(xiàn)傷口感染，則需要患者在傷口愈合后的6個(gè)月至一年開展手術(shù)，才能獲得最優(yōu)的治療效果，而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在對患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)以創(chuàng)口和受傷的腦組織恢復(fù)到較好和穩(wěn)定的狀態(tài)為主，如果患者的傷口和受損腦組織沒有恢復(fù)穩(wěn)定的水平盲目開展手術(shù)，可能會加重患者出現(xiàn)的腦組織損傷，還有可能誘發(fā)癲癇的情況。故而在對患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，能夠避免出現(xiàn)癲癇等并發(fā)癥，使患者的病情得到有效的恢復(fù)。

3.2 手術(shù)方法與技巧

除此之外，在手術(shù)開展前，首先需要考慮到修補(bǔ)材料安置的頭皮層面，通常會固定在帽狀腱膜和頭部肌層下方。這種固定方式在開展過程中的固定穩(wěn)定性較高，并且不會因?yàn)榉蛛x的頭瓣太薄而導(dǎo)致頭皮出現(xiàn)損傷引發(fā)材料外露的情況，甚至導(dǎo)致頭皮張力過大而出現(xiàn)缺血導(dǎo)致皮瓣壞死。目前采用顱骨修補(bǔ)的方式，主要應(yīng)用三維肽網(wǎng)覆蓋法，沿原切口進(jìn)行入路，切口可以采用電灼燒止血，如果縫合過密或者過緊，都會對最終的傷口愈合產(chǎn)生影響，在手術(shù)過程中應(yīng)用電灼燒止血產(chǎn)生的效果較為可靠，不會引發(fā)患者出現(xiàn)大量出血的情況。除此之外，在對患者進(jìn)行手術(shù)期間的皮瓣分離時(shí)不可過深，避免對患者的硬腦膜造成損傷。尤其需要避免在手術(shù)過程中，患者的手術(shù)部位與蛛網(wǎng)膜下腔相通，這樣能夠避免腦脊液出現(xiàn)外漏的情況。顳肌的分離與重塑是手術(shù)過程中需要相關(guān)醫(yī)務(wù)人員重視的一項(xiàng)內(nèi)容，在對患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要將顳肌從患者的硬腦膜上仔細(xì)分離，同時(shí)對肽網(wǎng)進(jìn)行固定后，能夠使顳肌附在碳網(wǎng)格上，以后通過網(wǎng)格，顳肌與腦膜層就能夠形成粘連，這種方式能夠有助于防止三維鈦網(wǎng)顳部邊緣翹起，避免患者出現(xiàn)術(shù)后咀嚼痛或者患側(cè)顳肌萎縮或者畸形的狀況。

3.3 患者年齡與顱骨缺損大小對并發(fā)癥產(chǎn)生的影響

在近年來的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)顱骨缺損的狀況，患者在接受治療時(shí)選擇手術(shù)治療，如果患者的年齡在65歲以上，則患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，相較于中青年患者來說，高出30%以上。究其原因，可能示由于老年患者在年齡的增長下，生命的主要器官發(fā)生明顯退化，并且大多數(shù)老年人都伴隨有慢性器質(zhì)性疾病，患者的頭皮相對來說較薄，并且血供較差，很容易出現(xiàn)傷口感染以及修補(bǔ)材料外露的情況，少部分患者還有可能再修補(bǔ)完成后出現(xiàn)變形的情況。一般情況下來說，患者顱骨缺損的面積越大，則患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥越多，可能是由于患者顱骨缺損面積越大，則需要的皮瓣也就越大，對于血供造成的影響也越加明顯，患者在手術(shù)完成后很容易出現(xiàn)切口裂開以及修復(fù)材料外露的情況。在對患者進(jìn)行手術(shù)過程中，醫(yī)務(wù)人員需要對皮瓣進(jìn)行分離，在對患者皮瓣進(jìn)行牽拉時(shí)，很容易與皮瓣粘連，導(dǎo)致患者的腦皮層血管破裂引發(fā)患者出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，進(jìn)而有可能引發(fā)患者出現(xiàn)癲癇的情況。所以在對患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，如果患者的缺損面積較大或者患者的年齡較大，這都是無可避免的，醫(yī)務(wù)人員需要做好相應(yīng)的操作處理，盡可能保障手術(shù)過程中的安全，降低外界因素對患者造成的影響，以保障患者的康復(fù)。

3.4 三維鈦網(wǎng)與電腦預(yù)成型鈦網(wǎng)的差別

就目前來說，在發(fā)生顱骨缺損后，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為將鈦網(wǎng)應(yīng)用于顱骨缺損的修補(bǔ)中能夠獲得較為良好的效果，這種處理方式相對來說較為安全，并且鈦金屬具有質(zhì)量輕、強(qiáng)度高、易固定、生物兼容性良好的特點(diǎn)。尤其是在應(yīng)用泰王對患者的顱骨損傷進(jìn)行修補(bǔ)后，不會對患者后續(xù)的 MRI、X線以及腦電圖檢查產(chǎn)生影響患者總體來說，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但在近年來的臨床研究中發(fā)現(xiàn)也有少部分患者會由于個(gè)體因素的差異出現(xiàn)排異反應(yīng)，并且鈦網(wǎng)修補(bǔ)的總體價(jià)格相對來說較高，所以在治療過程中并不能夠在臨床上進(jìn)行大量推廣。除此之外，應(yīng)用傳統(tǒng)的三維鈦網(wǎng)作為修補(bǔ)材料，需要在手術(shù)過程中反復(fù)對比，并且對材料進(jìn)行裁剪和塑形，大大增加了手術(shù)醫(yī)師的勞動強(qiáng)度，并且在一定程度上還會延長手術(shù)的整體時(shí)間，有時(shí)還會在手術(shù)過程中，由于反復(fù)的裁剪破壞鈦網(wǎng)的完整性，導(dǎo)致鈦網(wǎng)的強(qiáng)度降低，在手術(shù)完成后可能會出現(xiàn)太往中心內(nèi)陷或者周圍翹起的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還有可能導(dǎo)致慢性切割頭皮組織，導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露，或者出現(xiàn)修復(fù)出慢性疼痛的情況，某些較為特殊的部位，在進(jìn)行塑形時(shí)難以獲得良好的效果。同時(shí)，為了使鈦網(wǎng)邊緣與顱骨貼覆密和避免出現(xiàn)翹起，醫(yī)務(wù)人員往往會增加鈦釘?shù)膽?yīng)用量，這樣會在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。而采用電腦預(yù)成型三維鈦網(wǎng)，能夠使顱骨塑形更佳具有科學(xué)性使造型更加個(gè)性化，并且能夠符合患者顱骨缺損部位的生理曲度，在進(jìn)行固定時(shí)也較為可靠，這種固定方式更加接近于患者顱骨的原來狀態(tài)，在手術(shù)完成后的安全性較高。而這種固定方式可以直接進(jìn)行預(yù)成型，能夠有助于避免在手術(shù)過程中反復(fù)對鈦網(wǎng)進(jìn)行修剪，保障了鈦修復(fù)體的完整性，避免其應(yīng)力下降，有助于預(yù)防鈦網(wǎng)內(nèi)陷或者翹起等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還有助于縮短手術(shù)時(shí)間，使醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度大大降低。

采用三維鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，對顱骨缺損進(jìn)行治療，產(chǎn)生的效果良好，這種修補(bǔ)方案能夠保障患者的顱骨修復(fù)質(zhì)量，但這種治療方案也存在網(wǎng)架系小盒邊緣銳利的情況，醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行治療時(shí)，需要注意三維鈦網(wǎng)的特性并盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這樣才能使患者的病情康復(fù)得到保障。