江 河，李 俊

(1.右江民族醫(yī)學院口腔醫(yī)學院，廣西 百色，533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔科，廣西 百色，533000)

前牙因其美學特殊性及解剖復雜性，種植修復時不僅要考慮其長期穩(wěn)定、功能理想，且對美觀度有著更高要求[1]。傳統(tǒng)種植手術(shù)僅依靠術(shù)前影像學信息和醫(yī)生的經(jīng)驗徒手進行，術(shù)中無法掌握種植體的方向和角度偏移，這將增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險，甚至增加后期修復的難度[2]。近年來，隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學領(lǐng)域的發(fā)展和應(yīng)用，數(shù)字化流程引導下的即刻種植即刻修復（immediate implant placement and provisionalization，IIPP）在美學區(qū)種植修復中顯現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，其遵循以修復為導向的理念，旨在達到種植修復中微創(chuàng)、精準與美觀的目標，主要的數(shù)字化流程包括：數(shù)字化信息采集、數(shù)字化手術(shù)設(shè)計、數(shù)字化引導手術(shù)、數(shù)字化修復等過程。

最近的研究認為即刻種植即刻修復使種植體的立即或早期負載不僅是可能的，而且也是有益的，同時即刻修復體的支持改善了種植體周圍粘膜的最終美學效果[3,4]。而數(shù)字化技術(shù)的使用，使整個手術(shù)和臨時修復過程更準確且可預測，即刻滿足患者在美觀和功能上的部分需求，減少椅旁調(diào)整時間，提高患者的術(shù)中舒適度[5,6]，這對于牙科焦慮的患者尤為重要。因此，本文將對數(shù)字化流程在前牙即刻種植即刻修復中的應(yīng)用進行綜述。

1 數(shù)字化流程的術(shù)前診斷和設(shè)計

1.1 即刻種植即刻修復病例的選擇

對于美學區(qū)而言，選擇適合的病例能夠顯著提高種植修復的效果。在大量臨床研究的基礎(chǔ)上，共識性的專家建議為即刻種植應(yīng)選擇厚齦生物型，局部無急性炎癥，唇側(cè)骨壁厚度＞1 mm且骨壁完整，預測種植體植入后有初期穩(wěn)定性，可保持種植體與唇側(cè)骨壁間有2 mm以上間隙以植入骨替代材料[7]。

傳統(tǒng)的GBR因植入生物材料常存在術(shù)口關(guān)閉困難、術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯、感染概率增加及牙齦退縮等風險，近年來生物科技的進步和發(fā)展，富血小板纖維蛋白（PRF）、濃縮生長因子（CGF）等生長因子聯(lián)合骨誘導材料的應(yīng)用，使得即刻種植的適用范圍更廣，保證了術(shù)后良好的美學效果。閆娜等[8]證明了PRF聯(lián)合GBR技術(shù)在種植體周圍炎骨質(zhì)缺損重建治療中，體現(xiàn)出促進軟組織愈合、促進骨重建等顯著效果。

1.2 數(shù)字化術(shù)前設(shè)計

1.2.1 錐形束CT（CBCT）有研究結(jié)果顯示[9]，在口腔科室中種植科使用CBCT 的頻率最高，約47.1%。傳統(tǒng)CT 采用扇形束掃描,空間分辨率相對較低，尤其對細微結(jié)構(gòu)顯示欠佳，容易產(chǎn)生輻射狀偽影，所以基于傳統(tǒng)CT 建立的有限元模型精度相對較低?？谇籆BCT 采用X 射線掃描，經(jīng)過360°旋轉(zhuǎn)即可獲取三維重建所需的全部原始數(shù)據(jù)，與傳統(tǒng)全景片和根尖片相比具有輻射量低、各向同性高空間分辨率等優(yōu)勢[10]?；贑BCT 的三維計算機輔助手術(shù)規(guī)劃，可以最大限度的獲取頜骨影像學數(shù)字信息。通過三維重建和可視化處理，可清楚顯示種植頜骨的牙槽骨高度、寬度、形狀、骨缺損準確位置、骨質(zhì)密度、鼻腭管走向、鼻腔底的位置和形態(tài)等，從而使手術(shù)規(guī)劃更加精準、科學。

1.2.2 數(shù)字化掃描系統(tǒng)數(shù)字化口內(nèi)掃描印模技術(shù)是基于光學壓縮原理，直接在口內(nèi)進行掃描、通過實時獲取牙體和軟硬組織三維數(shù)字化印模圖像數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)印模相比，數(shù)字化口內(nèi)掃描印模技術(shù)既省去了翻制模型的過程，又減少了誤差和操作時間[5]?？谇粩?shù)字化印?？煞譃橐钥趦?nèi)直接掃描為代表的直接法和以牙頜印模或模型三維掃描為代表的間接印模。根據(jù)2018 年ITI 共識會議[11]得出的臨床指南，數(shù)字化印模技術(shù)可作為常規(guī)方法應(yīng)用于種植體支持的單冠修復。

1.2.3 數(shù)字化三維模型的建立和手術(shù)設(shè)計將CBCT 圖像保存為DICOM 格式，導入醫(yī)學建模軟件Mimics 進行牙頜三維重建。Mimics 軟件可通過設(shè)置合適的閾值生成相應(yīng)的牙頜3D 模型圖像，將圖像輸出為SLT 格式。通過Geomagics studio 逆向工程軟件導入SLT 格式文件，對3D 模型進行降噪和光順化等處理，選擇尖牙牙尖頂、磨牙中央窩等典型解剖結(jié)構(gòu)相應(yīng)點進行自動配準，獲得口腔軟硬組織3D 整合模型。配準完成后將進行種植體的虛擬植入，并恢復牙齦形態(tài)[12]。

2 數(shù)字化引導手術(shù)流程

2.1 計算機輔助植入手術(shù)（CAIS）

一般來說，計算機輔助植入手術(shù)有兩種，即靜態(tài)導航和動態(tài)導航。靜態(tài)導航系統(tǒng)需要使用手術(shù)導板來指導鉆孔過程。動態(tài)導航系統(tǒng)借助跟蹤系統(tǒng)陣列識別并跟蹤放置在患者和手術(shù)器械上的光學參考標記的位置。兩種導航技術(shù)都得到了廣泛的分析，證明了種植體植入的高精度水平[13,14]。

2.1.1 靜態(tài)導航系統(tǒng)靜態(tài)導航系統(tǒng)分類方法較為多樣，其中根據(jù)支持結(jié)構(gòu)不同分為牙支持式、骨支持式、黏膜支持式和混合支持式。牙支持式導板在各種類型數(shù)字化導板中被認為是最精確的[15]，適用于缺牙數(shù)目較少病例。骨支持式適用于多數(shù)牙缺失或無牙頜病例，術(shù)中需翻開黏骨膜瓣，手術(shù)創(chuàng)傷較大，相對精準。黏膜支持式一般適用于無牙頜患者，直接固定于牙槽嵴上，因牙槽嵴黏膜光滑而富有彈性，故穩(wěn)定性不佳，術(shù)中容易滑動，影響種植體的定位和精確度，術(shù)中需要固位釘加強固位?；旌现С质?，多用于缺牙較多的患者，利用余留牙和黏膜組織共同支撐，植入的效果相對精準[16]。

因數(shù)字化導板需要周圍支持組織作為固位，體積較大，對于張口受限患者并不適用，如顳下頜關(guān)節(jié)疾病或后牙區(qū)，但這對前牙區(qū)種植則無明顯影響。多數(shù)牙缺失時，導板跨度大，會因先植入牙形成支點，引起撬動從而影響后植入種植體的精準度。同時，數(shù)字化種植手術(shù)導板仍存在干擾醫(yī)生術(shù)野、術(shù)中無法更改手術(shù)方案及骨缺損較大時無法保證植入精準度等諸多局限。

2.1.2 動態(tài)導航系統(tǒng)計算機動態(tài)導航系統(tǒng)將通過術(shù)前CT 數(shù)據(jù)采集、幾何建模、手術(shù)規(guī)劃、配準、術(shù)中實時導航等過程完成種植。這給種植醫(yī)生提供了可視化的三維手術(shù)視野，尤其是后牙區(qū)種植，降低了手術(shù)的風險，提高了種植體植入精準度，但需要專用的設(shè)備即導航儀及其配套導航工具，需要經(jīng)驗豐富的種植醫(yī)生經(jīng)過特定的培訓，熟練掌握計算機術(shù)前規(guī)劃操作設(shè)計后方可進行手術(shù)。

2.1.3 靜態(tài)導航與動態(tài)導航的精確度比較在最近的研究中，有學者對計算機輔助植入手術(shù)的準確性進行了評估和比較。Alfonso 等[17]研究表明，計算機輔助的靜態(tài)和動態(tài)導航程序均可以精確地放置牙科種植體，使用動態(tài)導航系統(tǒng)、靜態(tài)導航系統(tǒng)和人工種植體植入術(shù)時，研究結(jié)果顯示頂端平均水平偏差值相似，分別為：1.35±0.55 mm、1.50±0.79 mm 和2±0.79 mm。計算機輔助動態(tài)導航系統(tǒng)、計算機輔助靜態(tài)導航系統(tǒng)和人工種植體植入術(shù)的角度偏差值較高，分別為：4.45±1.97°、6.02±3.71°和9.26±3.62°。由此可知，使用計算機輔助導航系統(tǒng)進行種植手術(shù)精確度明顯高于手動植入。

使用手術(shù)導板進行手術(shù)時種植體放置的精度取決于導板的設(shè)計和制作過程，如果在制作過程中存在偏差可能會增加術(shù)中并發(fā)癥的風險。另一方面，計算機輔助動態(tài)導航系統(tǒng)可直接觀察手術(shù)區(qū)域，并在必要時為臨床醫(yī)生提供重新定位植入物位置的能力。圖像引導的導航系統(tǒng)在控制植入物的深度，位置和角度方面顯示出可比的準確率，從而避免術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥和植入物的不良定位[18,19]。此外，它們還避免了愈合期后通常需要暴露出種植體頸部的廣泛牙齦切除，并允許采用微創(chuàng)經(jīng)齦方法植入種植體[13,19]這對高風險患者特別有用，例如服用抗凝藥物的心血管患者或無牙，萎縮性下頜骨的患者[19]。如何選擇計算機輔助植入手術(shù)的類型，需要臨床醫(yī)生根據(jù)缺牙位置、數(shù)目、骨缺損以及患者期望等因素進行判斷，為患者提供精準、舒適、個性化的治療方案。

3 數(shù)字化流程術(shù)后即刻修復

考慮到美學需求，前牙種植修復時常選擇全瓷基臺[20]。種植體支持的臨時修復體可以改變種植體周圍軟組織結(jié)構(gòu)的黏膜和萌出情況，還可以改善牙間乳頭的形成。牙間乳頭高度直接關(guān)系到美學效果。目前國內(nèi)外研究證明，即刻種植即刻修復與延期種植相比，不僅縮短了患者的缺牙時間，對于維持種植體周圍軟組織的美學效果均起到積極的作用，但需要花費更多的治療時間和費用[1,4,21]。

3.1 即刻修復材料

臨床上即刻修復體根據(jù)材料不同，可分為復合樹脂、生物陶瓷材料及自體牙冠。

3.1.1 復合樹脂以聚醚醚酮（PEEK）為代表的復合樹脂與其他修復材料相比，具有成本低、加工性能好等優(yōu)勢，是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的一種口腔修復材料。PEEK 是一種具有耐高溫、自潤滑、易加工和高機械強度等優(yōu)異性能的特種工程塑料。但對于美學要求高的前牙區(qū)而言，復合樹脂的美觀性仍較難滿足醫(yī)生和患者的需求。

3.1.2 生物陶瓷材料數(shù)字化流程中的CAD/CAM 技術(shù)與生物陶瓷材料應(yīng)用于口腔修復學領(lǐng)域，二者的結(jié)合造就了全瓷修復體良好的生物相容性、優(yōu)秀的美學性能和精密的修復體設(shè)計，越來越受到廣大臨床醫(yī)生和患者的喜愛[22]。椅旁CAD/CAM 技術(shù)多采用多晶陶體（如氧化鋯）、玻璃陶瓷（如二硅酸鋰）及樹脂陶瓷復合材料等作為切削材料。其中，氧化釔穩(wěn)定氧化鋯 (yttrium-stabilized tetragonal zirconia polycrystals,Y-TZP)陶瓷是以氧化釔為穩(wěn)定劑、四方相為主要物相的氧化鋯陶瓷，其具有較高的抗彎強度（900-1200MPa）和斷裂韌性（9-10 MPa·m1/2）。樹脂陶瓷復合材料是一種新型CAD/CAM 口腔修復材料，其樹脂部分有利于緩沖外力，用于單冠種植修復具有良好的抗折能力[23]。

3.1.3 自體牙冠自體牙冠起初多與纖維樁聯(lián)合用于年輕恒牙外傷的粘接修復。作為一種過渡性修復，自體牙冠有著天然牙的形態(tài)和紋路，牙釉質(zhì)切端的天然乳光光暈和其他光學性能是其他生物材料難以獲得的美學目標。劉艷等[24]將自體牙冠用于即刻臨時修復中牙冠保留完整預行種植修復的病例，通過臨床隨機實驗證明自體牙冠用于前牙即刻種植即刻修復時較聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）表現(xiàn)出更好的種植穿齦輪廓和美學效果。

4 總結(jié)

20世紀90年代中期，導向植入手術(shù)的普及程度迅速提高，目前已在世界各地廣泛應(yīng)用[25-27]。但由于數(shù)字化流程步驟繁多，在數(shù)字化信息傳遞、計算機輔助術(shù)式的選擇、基臺及牙冠的設(shè)計均有可能成為影響IIPP臨床效果的因素，數(shù)字化引導下的IIPP遠期臨床效果仍有待觀察和研究，如何避免或降低數(shù)字化流程中的偏差值得學者們進一步研究。