陸紅艷，王科明，吳清柱，曹丹娜

以往后牙游離缺失的患者常采用傳統(tǒng)的活動(dòng)義齒修復(fù)，該方式在咀嚼功能的恢復(fù)上差強(qiáng)人意，并存在損傷余留基牙的可能性。牙種植技術(shù)目前已成為游離缺失患者修復(fù)治療的首選。然而，種植體植入三維位點(diǎn)的準(zhǔn)確性是決定美學(xué)和修復(fù)功能結(jié)局的重要因素，尤其是對(duì)于多個(gè)牙游離缺失的患者，術(shù)中需要考慮鄰牙、咬合、共同就位道等多方面因素，徒手種植往往難以精確控制種植體的植入位點(diǎn)，故臨床上常在數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下植入種植體，以實(shí)現(xiàn)骨量的充分利用和種植體數(shù)量及位置的最優(yōu)分布[1]。

根據(jù)術(shù)中引導(dǎo)方式的不同，數(shù)字化導(dǎo)板可分為先鋒鉆種植導(dǎo)板、半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板和全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板[2]。由于先鋒鉆種植導(dǎo)板僅使用第一鉆起定位作用，因此在精確性上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板優(yōu)于先鋒鉆種植導(dǎo)板[3-4]；而關(guān)于半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板和全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板精確性的對(duì)比研究，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)量不多。國(guó)外的研究則由于納入的病例不同以及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)差異，得出的結(jié)論也并不完全相同[5-6]。本文擬通過體外實(shí)驗(yàn)，在同一位患者的頜骨樹脂模型上，分別制作半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板及全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板，比較兩者的精確性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 材料和設(shè)備 Shape Trios口內(nèi)掃描儀（3Shape公司，丹麥）。錐形束CT（CBCT）（NewTon，意大利）。種植系統(tǒng)：StraumannBLT種植體（Straumann，瑞士）。硅橡膠牙齦材料（Zhermack，意大利）。

1.2 數(shù)字化導(dǎo)板的制作 選取寧波市海曙區(qū)口腔醫(yī)院CBCT數(shù)據(jù)庫中符合要求的患者頜骨數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單端或雙端后牙游離缺失患者，前牙完整無缺失；（2）余留牙足夠（單側(cè)缺失不超過3個(gè)，單頜缺失不超過4個(gè)），可以設(shè)計(jì)具有良好固位和穩(wěn)定的混合支持式導(dǎo)板；（3）缺牙區(qū)牙槽骨愈合良好，無明顯缺損；（4）缺牙區(qū)無需植骨。數(shù)據(jù)導(dǎo)出后，通過3D打印機(jī)制取樹脂模型，并采用硅橡膠材料制作人工牙齦，厚度2mm。通過CBCT獲取樹脂模型信息，數(shù)據(jù)以DICOM格式保存，再通過3shape trios真彩掃描儀獲取包括人工牙齦在內(nèi)的模型的數(shù)字化信息，兩者在計(jì)算機(jī)上整合匹配。軟件上預(yù)設(shè)種植體的位置，確認(rèn)植入方案后，將擬植入種植體的數(shù)量、規(guī)格、方向、深度等數(shù)據(jù)信息作為控制參數(shù)轉(zhuǎn)化為STL格式，應(yīng)用快速成型技術(shù)制作外科手術(shù)導(dǎo)板。共納入12例患者，設(shè)計(jì)34個(gè)植入位點(diǎn)，每組數(shù)據(jù)打印兩個(gè)樹脂模型，采用配對(duì)設(shè)計(jì)，其中一個(gè)設(shè)計(jì)為半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板，另一個(gè)設(shè)計(jì)為全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板，所有導(dǎo)板均由上?；圬S牙科技術(shù)有限公司制作。

1.3 種植體植入 將導(dǎo)板在樹脂模型上就位，確保導(dǎo)板穩(wěn)定無松動(dòng)且與余留牙緊密接觸。A組為半程組，選用通用導(dǎo)板工具盒進(jìn)行種植窩洞深度和寬度的預(yù)備，按設(shè)計(jì)要求更換壓板和相應(yīng)擴(kuò)孔鉆進(jìn)行逐級(jí)備洞，然后去除導(dǎo)板，再選用Straumann BLT植體配套工具盒的相應(yīng)器械進(jìn)行窩洞預(yù)備，0.9%氯化鈉注射液沖洗后植入種植體。B組為全程組，采用Straumann全程導(dǎo)板工具盒，根據(jù)設(shè)計(jì)要求逐級(jí)更換壓板和相應(yīng)擴(kuò)孔鉆，并在導(dǎo)板引導(dǎo)下植入種植體。

1.4 數(shù)據(jù)測(cè)量 完成種植手術(shù)后的樹脂模型再次拍攝CBCT并與術(shù)前進(jìn)行擬合，將種植體的實(shí)際植入位點(diǎn)與虛擬植入位點(diǎn)進(jìn)行重疊匹配并測(cè)量偏差，比較兩種數(shù)字化導(dǎo)板的精確性。具體方法為：在配準(zhǔn)后的三維圖像上分別截取種植體頰舌向及近遠(yuǎn)中向的最大軸切面截圖，提取出種植體的中心線，分別測(cè)量以下指標(biāo)：頸部偏差、根端偏差、深度偏差、軸向角度偏差。其中頸部偏差是指種植體實(shí)際植入位點(diǎn)與虛擬植入位點(diǎn)中心線在頸部交點(diǎn)之間的距離；根端偏差是指兩者中心線在根尖部交點(diǎn)之間的距離；深度偏差是指兩者中心線在根尖部交點(diǎn)的垂直距離，軸向角度偏差是指兩者中心線相交的角度，見封四彩圖1。所有測(cè)量結(jié)果由3名研究者獨(dú)立進(jìn)行，取平均值作為最終測(cè)量結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下行種植手術(shù)，種植體在頰舌向及近遠(yuǎn)中向的頸部偏差、根端偏差、深度偏差和軸向角度偏差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組測(cè)量指標(biāo)比較

3 討論

數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用使精準(zhǔn)種植成為可能，但由于其在術(shù)前設(shè)計(jì)及實(shí)際應(yīng)用過程中，誤差難以完全避免[7-8]，故在導(dǎo)板引導(dǎo)下植入種植體，即使經(jīng)過術(shù)前的精確設(shè)計(jì)，其實(shí)際植入位點(diǎn)與術(shù)前設(shè)計(jì)的虛擬位點(diǎn)仍會(huì)存在一定的差異，而這種差異的大小即導(dǎo)板的精確性，決定了數(shù)字化導(dǎo)板能否在牙種植過程中真正發(fā)揮作用，并在臨床上得到廣泛使用。目前，關(guān)于半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板和全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板精確性的對(duì)比研究并未取得一致結(jié)果。由于實(shí)施過程步驟繁多，各環(huán)節(jié)的誤差累積并相互疊加，使兩種數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下種植手術(shù)精確性的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，難以明辨。

數(shù)字化導(dǎo)板精確性的分析一般是通過影像學(xué)信息，對(duì)比術(shù)前虛擬種植位點(diǎn)與術(shù)后實(shí)際種植位點(diǎn)，獲取種植體在各個(gè)角度所有偏差的總和[2]。研究顯示，與徒手種植相比，數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用，可以提高種植手術(shù)的精確性[9-10]；而且，在植入過程中，種植體相應(yīng)的位置偏離十分微小，只要留出足夠的安全距離，并不會(huì)對(duì)實(shí)際的植入效果產(chǎn)生十分明顯的影響[11]，許多類似研究與報(bào)道均把2mm定為應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板的安全距離[12]。本研究結(jié)果顯示，兩種數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)均存在微小偏差，但測(cè)得的最大值均小于2 mm，說明兩種數(shù)字化導(dǎo)板的定位和導(dǎo)向作用均比較可靠，安全性能夠滿足臨床的要求。但是，也應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，由于誤差難以完全避免，數(shù)字化導(dǎo)板的使用不能代替醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧，術(shù)者應(yīng)在術(shù)中隨時(shí)檢查備洞的方向和深度。另外，在后牙區(qū)行種植手術(shù)時(shí)，數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用往往受開口度的限制，因此，術(shù)前因充分評(píng)估，把握適應(yīng)癥的選擇。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示兩種數(shù)字化導(dǎo)板精確性基本相似。從理論上來說，全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板通過更換壓板對(duì)種植體的植入起到了全程引導(dǎo)作用，故種植體實(shí)際植入位點(diǎn)的偏移量應(yīng)小于半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板。但在實(shí)際操作過程中，由于壓板套管的直徑會(huì)略大于鉆針直徑，套管與導(dǎo)板的導(dǎo)向孔也存在一定間隙，這些都可使鉆針在制備種植窩洞的過程中發(fā)生偏離。半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板雖然在最后一鉆采用相應(yīng)種植系統(tǒng)的配套鉆針，并徒手植入種植體，但與先鋒鉆種植導(dǎo)板不同，其在種植窩洞預(yù)備的前半程均使用導(dǎo)板引導(dǎo)，故對(duì)種植體植入位點(diǎn)的限定更為緊密，如果術(shù)者具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，種植體的實(shí)際植入位點(diǎn)與術(shù)前預(yù)設(shè)的位點(diǎn)相比，則不會(huì)發(fā)生太大偏移。在臨床使用時(shí)，由于全程導(dǎo)航種植導(dǎo)板需要配有與特定種植系統(tǒng)匹配的最終成型鉆和種植體攜帶器，故需要更多的前期投入，而半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板幾乎適用于所有種植體系統(tǒng)，考慮到經(jīng)濟(jì)成本，臨床上可以優(yōu)先考慮使用半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板。

綜上所述，用于引導(dǎo)后牙游離缺失患者行種植手術(shù)時(shí)，兩種數(shù)字化導(dǎo)板的安全性均能夠滿足臨床需要，兩者的精確性無明顯差異，從經(jīng)濟(jì)的角度考慮，臨床上可以優(yōu)先選擇半程導(dǎo)航種植導(dǎo)板。當(dāng)然，本實(shí)驗(yàn)為體外研究，術(shù)者操作時(shí)更易獲得較好的視野來控制鉆針軸向，同時(shí)排除了患者張口度的影響及術(shù)中唾液、血液等干擾因素，所得結(jié)果可能存在對(duì)數(shù)字化導(dǎo)板的準(zhǔn)確性估計(jì)過高，對(duì)誤差值估計(jì)不足的情況，故關(guān)于兩種數(shù)字化導(dǎo)板的精確性還需要臨床實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。