小劑量氟哌利多致美容手術(shù)術(shù)中暫?；蛉∠謇?/h1>
2020-12-08 19:18孫大軍胡雁東胡德銘文運(yùn)芳
中國(guó)醫(yī)療美容 2020年9期
孫大軍，胡雁東，胡德銘，鄭 巖，文運(yùn)芳
（1.上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院麻醉科，上海，200135；2.江西省宜春市人民醫(yī)院麻醉科，江西 宜春，336000）
局部麻醉是美容手術(shù)常用的麻醉方法。良好的麻醉效果能減輕患者的緊張心情，使其安靜、舒適的配合手術(shù)，有利于減輕循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，減少組織損傷和出血，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及取得良好的美容手術(shù)效果[1,2]。為完善局部麻醉效果，需應(yīng)用靜脈麻醉類鎮(zhèn)痛藥物輔助局部麻醉，以達(dá)到抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和防治術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的作用[2]。PONV導(dǎo)致病人術(shù)后的創(chuàng)面出血增多，滿意度降低，延長(zhǎng)患者滯留醫(yī)院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[3],在國(guó)外成為與疼痛并列為第二的術(shù)后常見投訴[4]，所以積極防治PONV即是患者的要求也是舒適化醫(yī)療的必須。Apfel 等[5]認(rèn)為女性、使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史是成人 PONV 相關(guān)的四大高危因素。高危者發(fā)生率達(dá)80%[3]。氟哌利多具有鎮(zhèn)靜、強(qiáng)效鎮(zhèn)吐作用，它對(duì)預(yù)防PONV尤其是嗎啡鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的惡心嘔吐效果良好[6]。靜注小劑量氟哌利多(0.625 mg-1.25mg)不但可有效預(yù)防PONV[7]且兼有鎮(zhèn)靜作用。清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合劑基礎(chǔ)成分為舒芬太尼5ug+昂丹司瓊4mg+氟比洛芬酯50mg，根據(jù)患者PONV高危評(píng)估結(jié)果，有四個(gè)及以上者加用氟哌利多1mg混合后加生理鹽水至10ml，在開始局麻前5min緩慢靜注，用時(shí)2min，在實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的67例中，5例患者出現(xiàn)不能解釋的“極度緊張焦慮”（發(fā)生率7.5%），嚴(yán)重的影響手術(shù)正常進(jìn)行；值得同行警惕，現(xiàn)匯報(bào)如下：
1 病例資料
五例患者共同特點(diǎn)：均為女性，術(shù)前BP、血RT、凝血系列、ECG正常，無(wú)心腦肝腎等重要臟器疾病，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)。無(wú)過(guò)敏史，無(wú)精神病病史，未使用過(guò)阿片類藥物。無(wú)吸煙史，有嚴(yán)重暈動(dòng)癥，有不同程度胃病史，為PONV高危人群，遂考慮在清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合劑中加用氟哌利多1mg。術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。除病例4外，其余4位患者術(shù)前均較緊張，在手術(shù)床上左顧右盼，對(duì)手術(shù)室內(nèi)發(fā)出的聲響反應(yīng)敏感。在開始局麻前5min緩慢靜注清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合劑，同時(shí)囑病人有不適隨時(shí)告知。注藥后五位患者除略有困意、眼角或/和鼻翼、嘴唇處搔癢外均無(wú)其它不適。
病例1女，27歲，50Kg，入室血壓115/78mmHg,心率80次/分，SPO299%。擬在局麻清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下行自體脂肪填充顳部、蘋果肌。用藥后27min（正在大腿抽脂）患者自述心里不適有莫名恐慌感，雙腿不停擺動(dòng)妨礙手術(shù)，要求暫停手術(shù)并要求下地，此時(shí)血壓128/83mmHg、心率90次/分，SPO299%，血壓波動(dòng)略高于術(shù)前但＜20%，經(jīng)安撫勸說(shuō)無(wú)效立刻縫合切口包扎后患者下床，下床后在手術(shù)室徘徊并堅(jiān)決要求取消手術(shù)，后果自負(fù)。反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效最終放棄手術(shù)。隨訪5小時(shí)后癥狀好轉(zhuǎn)，后于第三天返院在單純局麻下順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)不適表現(xiàn)。
病例2女，32歲，體重46Kg。血壓110/66mmHg,心率78次/分，SPO299%。擬在局麻清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下行自體脂肪填充顳部、額部、蘋果肌、鼻唇溝。用藥后35min（正在大腿抽脂）患者自述心慌氣短不適，惴惴不安，雙腿屈曲要求下床。此時(shí)血壓120/76mmHg，心率88次/分，SPO298%。醫(yī)護(hù)人員設(shè)法安撫時(shí)，患者自行掀掉無(wú)菌單，后被強(qiáng)行按壓躺下縫合完切口后下床，患者來(lái)回走動(dòng)焦灼不安，自述一min也不能在手術(shù)室里面，堅(jiān)決要求取消手術(shù)，后果自負(fù)。反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效最終放棄手術(shù)。隨訪6小時(shí)后好轉(zhuǎn)，但仍放棄手術(shù)。
病例3女，22歲，體重52Kg，入室血壓98/60mmHg,心率68次/分，SPO299%。擬在局麻+清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下行假體隆鼻術(shù)、耳軟骨墊鼻尖+自體脂肪填充顳部、額部。用藥后29min（正在大腿抽脂和取耳軟骨）患者自述心慌氣短、憋悶不適，感覺(jué)煩熱、恐慌，兩腿擺動(dòng)要求停止手術(shù)。此時(shí)血壓114/70mmHg,心率90次/分，SPO298%，醫(yī)護(hù)人員立即暫停手術(shù)安撫溝通，考慮發(fā)生靜坐不能，麻醉醫(yī)師立刻與患者溝通，告知心慌氣短可以治療但需要配合，起初患者拒絕，要求立即下床，又經(jīng)反復(fù)勸說(shuō)溝通，同意嘗試。立即緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖1mg,3min后患者述不適感緩解，要求再休息一會(huì)，為防止病情反彈，于30min追加咪達(dá)唑侖0.5mg后完全緩解，后經(jīng)患者同意順利完成手術(shù)，隨訪無(wú)不適。
病例4女，48歲，體重52Kg。入室血壓124/81mmHg,心率70次/分，SPO2100%。表面涂敷復(fù)方利多卡因藥膏40min后給予輔助麻醉藥物，20min后準(zhǔn)備開始手術(shù)時(shí)患者自述心前區(qū)沉重不適，有窒息感，自述有不祥預(yù)感，心神不寧，要求取消手術(shù)改日再做，此時(shí)血壓127/82mmHg,心率89次/分，SPO2 99%。考慮是急性靜坐不能。此時(shí)患者自行下床欲離開治療室。拒絕用藥治療，安撫無(wú)效后與家屬扶至休息室，患者在休息室反復(fù)走動(dòng)無(wú)法吸氧，自述心前區(qū)不適有改善，經(jīng)與患者及家屬溝通后口服阿普唑侖4mg,50min后好轉(zhuǎn)并返回治療室完成手術(shù)，未用其它藥物，術(shù)中未睡眠，術(shù)后（24h）隨訪無(wú)不適。
病例5女，27歲，體重44Kg，入室血壓119/75mmHg,心率66次/分，SPO299%。擬在局麻+清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下行自體脂肪全面部填充術(shù)。手術(shù)進(jìn)行51min，患者述心里恐慌不適，呼吸不暢，雙腿抖動(dòng)無(wú)法繼續(xù)吸脂。此時(shí)血壓130/87mmHg,心率92次/分，SPO299%。考慮發(fā)生急性靜坐不能，一邊安撫一邊緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖1mg,3min后患者自述不適減輕，繼續(xù)觀察10min后患者情緒恢復(fù)正常，順利完成手術(shù)，隨訪無(wú)不適。
2 討論
Haskove 在1902年首先提出靜坐不能的概念，上世紀(jì)中期，它被用來(lái)描述抗精神病藥引起的運(yùn)動(dòng)性不安寧[8]。后研究證明它也是急性錐體外系副反應(yīng)的一種類型。作用機(jī)制可能是氟哌利多阻斷黑質(zhì)-紋狀體突觸后膜多巴胺D2受體引起[9]。在精神病科發(fā)生急性靜坐不能的時(shí)間通常是在抗精神病藥開始應(yīng)用或增量時(shí)[10]，而發(fā)生在圍術(shù)期的急性靜坐不能國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。靜坐不能的臨床癥狀主要表現(xiàn)為主觀性和客觀性兩種癥狀，主觀性癥狀有不能安靜就坐、精神緊張、情緒激動(dòng)、焦慮不安，嚴(yán)重的出現(xiàn)煩躁易怒、自殺傾向以及暴力傾向等癥狀：客觀性癥狀主要有在站立時(shí)腿腳不?；顒?dòng)或做踏步運(yùn)動(dòng)[11]。診斷靜坐不能依照主觀和客觀的體征和癥狀[12]根據(jù)《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）》來(lái)進(jìn)行[13]：1.主觀方面：主訴在用藥后坐立不安。2.客觀表現(xiàn)：以下四項(xiàng)至少有一項(xiàng)：①運(yùn)動(dòng)不安或腿部擺動(dòng)；身體重心在兩腿間不停交換；徘徊渡步以緩解坐立不安；無(wú)法靜止，強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)。②在開始用藥或增加劑量4周內(nèi)發(fā)生，或者是在減少了治療錐體外系反應(yīng)的藥物后發(fā)生。③目前的癥狀無(wú)法用某種精神障礙來(lái)解釋。④癥狀不是由自身軀體疾病或者其他的非抗精神病藥所引起。
因圍術(shù)期使用氟哌利多而導(dǎo)致的焦慮不安等情緒變化因不同的研究發(fā)生率不同，范圍發(fā)生率為8%-76%[14]。這五例的發(fā)生率是7.5%。即便是靜脈給予0.625mg時(shí)仍有不安、激動(dòng)等錐體外系反應(yīng)[15]。輕度的被誤認(rèn)為是焦慮，而且還可能可能被麻醉，鎮(zhèn)靜掩蓋。上世紀(jì)八十年代國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)前給予英諾氟（氟哌利多50mg太尼0.1mg）時(shí)，許多病人用藥后拒絕手術(shù)[14]。與五例病例行為有相同之處，拒絕手術(shù)會(huì)給醫(yī)患雙方都帶來(lái)?yè)p失。需要說(shuō)明的是清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合劑中沒(méi)有加用氟哌利多的均未發(fā)生類似情況。目前國(guó)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)氟哌利多主要的關(guān)注點(diǎn)還是其引發(fā)的斜頸、仰頭、表情怪異、目光癡呆、話語(yǔ)含混、甚至肌肉震顫、角弓反張等典型錐體外系不良反應(yīng)和其延長(zhǎng)Q-T間期誘發(fā)心臟意外事件上[6]，而對(duì)靜坐不能這一錐體外系不良反應(yīng)報(bào)道甚少，說(shuō)明很多麻醉醫(yī)師對(duì)靜坐不能認(rèn)識(shí)不足。往往被當(dāng)做“過(guò)度精神緊張”忽視了[15]。從五例病例精神狀況來(lái)分析，術(shù)前已經(jīng)非常緊張的患者用藥后容易發(fā)生靜坐不能。
術(shù)中發(fā)生急性靜坐不能后應(yīng)立給予對(duì)癥治療，防治病情加重發(fā)生意外情況。前兩例的癥狀引起麻醉醫(yī)師重視，經(jīng)查閱文獻(xiàn)確認(rèn)是急性靜坐不能，遂對(duì)后續(xù)發(fā)生的給予苯二氮卓類藥物治療[11,16]取得良好效果，從治療效果也證實(shí)是急性靜坐不能，推薦的治療靜坐不能的藥物有抗膽堿能藥、普萘洛爾以及苯二氮卓類藥物。三例患者經(jīng)使用苯二氮卓類都完全緩解，無(wú)其它不適?？鼓憠A能藥、普萘洛爾由于使用的副作用或適應(yīng)癥有一定要求，故未作為首選。值注意的是甲氧氯普胺治療惡心嘔吐也有引起靜坐不能的報(bào)道[17],應(yīng)當(dāng)引起麻醉醫(yī)師的注意。
分析五例情況結(jié)合文獻(xiàn)資料可以得出：1.氟哌利多導(dǎo)致的靜坐不能有很多被誤認(rèn)為“過(guò)度緊張、焦慮”而被忽視了,提醒麻醉和手術(shù)醫(yī)師需認(rèn)識(shí)并關(guān)注這一問(wèn)題。2.采用局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者術(shù)前精神高度緊張而又需要防治PONV的盡量避免使用氟哌利多,如必須使用需嚴(yán)密觀察，做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生靜坐不能應(yīng)立即給予苯二氮卓類治療。3.從五個(gè)病例來(lái)看，氟哌利多導(dǎo)致的急性靜坐不能最易發(fā)生在用藥后20min至50min之內(nèi)，因此在此階段更需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。4.認(rèn)真觀察正確診斷及時(shí)治療是關(guān)鍵，可有效解除癥狀同時(shí)減少醫(yī)患雙方的損失。
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孫大軍，胡雁東，胡德銘，鄭 巖，文運(yùn)芳
（1.上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院麻醉科，上海，200135；2.江西省宜春市人民醫(yī)院麻醉科，江西 宜春，336000）
局部麻醉是美容手術(shù)常用的麻醉方法。良好的麻醉效果能減輕患者的緊張心情，使其安靜、舒適的配合手術(shù)，有利于減輕循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，減少組織損傷和出血，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及取得良好的美容手術(shù)效果[1,2]。為完善局部麻醉效果，需應(yīng)用靜脈麻醉類鎮(zhèn)痛藥物輔助局部麻醉，以達(dá)到抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和防治術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的作用[2]。PONV導(dǎo)致病人術(shù)后的創(chuàng)面出血增多，滿意度降低，延長(zhǎng)患者滯留醫(yī)院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[3],在國(guó)外成為與疼痛并列為第二的術(shù)后常見投訴[4]，所以積極防治PONV即是患者的要求也是舒適化醫(yī)療的必須。Apfel 等[5]認(rèn)為女性、使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史是成人 PONV 相關(guān)的四大高危因素。高危者發(fā)生率達(dá)80%[3]。氟哌利多具有鎮(zhèn)靜、強(qiáng)效鎮(zhèn)吐作用，它對(duì)預(yù)防PONV尤其是嗎啡鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的惡心嘔吐效果良好[6]。靜注小劑量氟哌利多(0.625 mg-1.25mg)不但可有效預(yù)防PONV[7]且兼有鎮(zhèn)靜作用。清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合劑基礎(chǔ)成分為舒芬太尼5ug+昂丹司瓊4mg+氟比洛芬酯50mg，根據(jù)患者PONV高危評(píng)估結(jié)果，有四個(gè)及以上者加用氟哌利多1mg混合后加生理鹽水至10ml，在開始局麻前5min緩慢靜注，用時(shí)2min，在實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的67例中，5例患者出現(xiàn)不能解釋的“極度緊張焦慮”（發(fā)生率7.5%），嚴(yán)重的影響手術(shù)正常進(jìn)行；值得同行警惕，現(xiàn)匯報(bào)如下：
1 病例資料
五例患者共同特點(diǎn)：均為女性，術(shù)前BP、血RT、凝血系列、ECG正常，無(wú)心腦肝腎等重要臟器疾病，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)。無(wú)過(guò)敏史，無(wú)精神病病史，未使用過(guò)阿片類藥物。無(wú)吸煙史，有嚴(yán)重暈動(dòng)癥，有不同程度胃病史，為PONV高危人群，遂考慮在清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合劑中加用氟哌利多1mg。術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。除病例4外，其余4位患者術(shù)前均較緊張，在手術(shù)床上左顧右盼，對(duì)手術(shù)室內(nèi)發(fā)出的聲響反應(yīng)敏感。在開始局麻前5min緩慢靜注清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合劑，同時(shí)囑病人有不適隨時(shí)告知。注藥后五位患者除略有困意、眼角或/和鼻翼、嘴唇處搔癢外均無(wú)其它不適。
病例1女，27歲，50Kg，入室血壓115/78mmHg,心率80次/分，SPO299%。擬在局麻清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下行自體脂肪填充顳部、蘋果肌。用藥后27min（正在大腿抽脂）患者自述心里不適有莫名恐慌感，雙腿不停擺動(dòng)妨礙手術(shù)，要求暫停手術(shù)并要求下地，此時(shí)血壓128/83mmHg、心率90次/分，SPO299%，血壓波動(dòng)略高于術(shù)前但＜20%，經(jīng)安撫勸說(shuō)無(wú)效立刻縫合切口包扎后患者下床，下床后在手術(shù)室徘徊并堅(jiān)決要求取消手術(shù)，后果自負(fù)。反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效最終放棄手術(shù)。隨訪5小時(shí)后癥狀好轉(zhuǎn)，后于第三天返院在單純局麻下順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)不適表現(xiàn)。
病例2女，32歲，體重46Kg。血壓110/66mmHg,心率78次/分，SPO299%。擬在局麻清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下行自體脂肪填充顳部、額部、蘋果肌、鼻唇溝。用藥后35min（正在大腿抽脂）患者自述心慌氣短不適，惴惴不安，雙腿屈曲要求下床。此時(shí)血壓120/76mmHg，心率88次/分，SPO298%。醫(yī)護(hù)人員設(shè)法安撫時(shí)，患者自行掀掉無(wú)菌單，后被強(qiáng)行按壓躺下縫合完切口后下床，患者來(lái)回走動(dòng)焦灼不安，自述一min也不能在手術(shù)室里面，堅(jiān)決要求取消手術(shù)，后果自負(fù)。反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效最終放棄手術(shù)。隨訪6小時(shí)后好轉(zhuǎn)，但仍放棄手術(shù)。
病例3女，22歲，體重52Kg，入室血壓98/60mmHg,心率68次/分，SPO299%。擬在局麻+清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下行假體隆鼻術(shù)、耳軟骨墊鼻尖+自體脂肪填充顳部、額部。用藥后29min（正在大腿抽脂和取耳軟骨）患者自述心慌氣短、憋悶不適，感覺(jué)煩熱、恐慌，兩腿擺動(dòng)要求停止手術(shù)。此時(shí)血壓114/70mmHg,心率90次/分，SPO298%，醫(yī)護(hù)人員立即暫停手術(shù)安撫溝通，考慮發(fā)生靜坐不能，麻醉醫(yī)師立刻與患者溝通，告知心慌氣短可以治療但需要配合，起初患者拒絕，要求立即下床，又經(jīng)反復(fù)勸說(shuō)溝通，同意嘗試。立即緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖1mg,3min后患者述不適感緩解，要求再休息一會(huì)，為防止病情反彈，于30min追加咪達(dá)唑侖0.5mg后完全緩解，后經(jīng)患者同意順利完成手術(shù)，隨訪無(wú)不適。
病例4女，48歲，體重52Kg。入室血壓124/81mmHg,心率70次/分，SPO2100%。表面涂敷復(fù)方利多卡因藥膏40min后給予輔助麻醉藥物，20min后準(zhǔn)備開始手術(shù)時(shí)患者自述心前區(qū)沉重不適，有窒息感，自述有不祥預(yù)感，心神不寧，要求取消手術(shù)改日再做，此時(shí)血壓127/82mmHg,心率89次/分，SPO2 99%。考慮是急性靜坐不能。此時(shí)患者自行下床欲離開治療室。拒絕用藥治療，安撫無(wú)效后與家屬扶至休息室，患者在休息室反復(fù)走動(dòng)無(wú)法吸氧，自述心前區(qū)不適有改善，經(jīng)與患者及家屬溝通后口服阿普唑侖4mg,50min后好轉(zhuǎn)并返回治療室完成手術(shù)，未用其它藥物，術(shù)中未睡眠，術(shù)后（24h）隨訪無(wú)不適。
病例5女，27歲，體重44Kg，入室血壓119/75mmHg,心率66次/分，SPO299%。擬在局麻+清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)下行自體脂肪全面部填充術(shù)。手術(shù)進(jìn)行51min，患者述心里恐慌不適，呼吸不暢，雙腿抖動(dòng)無(wú)法繼續(xù)吸脂。此時(shí)血壓130/87mmHg,心率92次/分，SPO299%。考慮發(fā)生急性靜坐不能，一邊安撫一邊緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖1mg,3min后患者自述不適減輕，繼續(xù)觀察10min后患者情緒恢復(fù)正常，順利完成手術(shù)，隨訪無(wú)不適。
2 討論
Haskove 在1902年首先提出靜坐不能的概念，上世紀(jì)中期，它被用來(lái)描述抗精神病藥引起的運(yùn)動(dòng)性不安寧[8]。后研究證明它也是急性錐體外系副反應(yīng)的一種類型。作用機(jī)制可能是氟哌利多阻斷黑質(zhì)-紋狀體突觸后膜多巴胺D2受體引起[9]。在精神病科發(fā)生急性靜坐不能的時(shí)間通常是在抗精神病藥開始應(yīng)用或增量時(shí)[10]，而發(fā)生在圍術(shù)期的急性靜坐不能國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。靜坐不能的臨床癥狀主要表現(xiàn)為主觀性和客觀性兩種癥狀，主觀性癥狀有不能安靜就坐、精神緊張、情緒激動(dòng)、焦慮不安，嚴(yán)重的出現(xiàn)煩躁易怒、自殺傾向以及暴力傾向等癥狀：客觀性癥狀主要有在站立時(shí)腿腳不?；顒?dòng)或做踏步運(yùn)動(dòng)[11]。診斷靜坐不能依照主觀和客觀的體征和癥狀[12]根據(jù)《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）》來(lái)進(jìn)行[13]：1.主觀方面：主訴在用藥后坐立不安。2.客觀表現(xiàn)：以下四項(xiàng)至少有一項(xiàng)：①運(yùn)動(dòng)不安或腿部擺動(dòng)；身體重心在兩腿間不停交換；徘徊渡步以緩解坐立不安；無(wú)法靜止，強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)。②在開始用藥或增加劑量4周內(nèi)發(fā)生，或者是在減少了治療錐體外系反應(yīng)的藥物后發(fā)生。③目前的癥狀無(wú)法用某種精神障礙來(lái)解釋。④癥狀不是由自身軀體疾病或者其他的非抗精神病藥所引起。
因圍術(shù)期使用氟哌利多而導(dǎo)致的焦慮不安等情緒變化因不同的研究發(fā)生率不同，范圍發(fā)生率為8%-76%[14]。這五例的發(fā)生率是7.5%。即便是靜脈給予0.625mg時(shí)仍有不安、激動(dòng)等錐體外系反應(yīng)[15]。輕度的被誤認(rèn)為是焦慮，而且還可能可能被麻醉，鎮(zhèn)靜掩蓋。上世紀(jì)八十年代國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)前給予英諾氟（氟哌利多50mg太尼0.1mg）時(shí)，許多病人用藥后拒絕手術(shù)[14]。與五例病例行為有相同之處，拒絕手術(shù)會(huì)給醫(yī)患雙方都帶來(lái)?yè)p失。需要說(shuō)明的是清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合劑中沒(méi)有加用氟哌利多的均未發(fā)生類似情況。目前國(guó)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)氟哌利多主要的關(guān)注點(diǎn)還是其引發(fā)的斜頸、仰頭、表情怪異、目光癡呆、話語(yǔ)含混、甚至肌肉震顫、角弓反張等典型錐體外系不良反應(yīng)和其延長(zhǎng)Q-T間期誘發(fā)心臟意外事件上[6]，而對(duì)靜坐不能這一錐體外系不良反應(yīng)報(bào)道甚少，說(shuō)明很多麻醉醫(yī)師對(duì)靜坐不能認(rèn)識(shí)不足。往往被當(dāng)做“過(guò)度精神緊張”忽視了[15]。從五例病例精神狀況來(lái)分析，術(shù)前已經(jīng)非常緊張的患者用藥后容易發(fā)生靜坐不能。
術(shù)中發(fā)生急性靜坐不能后應(yīng)立給予對(duì)癥治療，防治病情加重發(fā)生意外情況。前兩例的癥狀引起麻醉醫(yī)師重視，經(jīng)查閱文獻(xiàn)確認(rèn)是急性靜坐不能，遂對(duì)后續(xù)發(fā)生的給予苯二氮卓類藥物治療[11,16]取得良好效果，從治療效果也證實(shí)是急性靜坐不能，推薦的治療靜坐不能的藥物有抗膽堿能藥、普萘洛爾以及苯二氮卓類藥物。三例患者經(jīng)使用苯二氮卓類都完全緩解，無(wú)其它不適?？鼓憠A能藥、普萘洛爾由于使用的副作用或適應(yīng)癥有一定要求，故未作為首選。值注意的是甲氧氯普胺治療惡心嘔吐也有引起靜坐不能的報(bào)道[17],應(yīng)當(dāng)引起麻醉醫(yī)師的注意。
分析五例情況結(jié)合文獻(xiàn)資料可以得出：1.氟哌利多導(dǎo)致的靜坐不能有很多被誤認(rèn)為“過(guò)度緊張、焦慮”而被忽視了,提醒麻醉和手術(shù)醫(yī)師需認(rèn)識(shí)并關(guān)注這一問(wèn)題。2.采用局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者術(shù)前精神高度緊張而又需要防治PONV的盡量避免使用氟哌利多,如必須使用需嚴(yán)密觀察，做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生靜坐不能應(yīng)立即給予苯二氮卓類治療。3.從五個(gè)病例來(lái)看，氟哌利多導(dǎo)致的急性靜坐不能最易發(fā)生在用藥后20min至50min之內(nèi)，因此在此階段更需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。4.認(rèn)真觀察正確診斷及時(shí)治療是關(guān)鍵，可有效解除癥狀同時(shí)減少醫(yī)患雙方的損失。
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