葛玉珍，李永立，肖洪波

（焦作市第二人民醫(yī)院整形外科，河南 焦作，454000）

眼周是面部的重要組成部分，是面部感情表達(dá)及審美的重要標(biāo)志。因其皮膚菲薄、運(yùn)動(dòng)活躍，故容易較早出現(xiàn)衰老跡象，表現(xiàn)為上瞼下垂及皮膚松弛[1]。眼周年輕化術(shù)式較多，但單一術(shù)式在輕度上瞼下垂中效果顯著，但難以滿足中重度上瞼下垂要求。上瞼下垂的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，不同患者可能存在不同的生理結(jié)構(gòu)變化[2]。隨著眉眼一體化概念的提出，人們將眉的形態(tài)以及眉部手術(shù)納入上瞼下垂的矯正方案中，促進(jìn)了提眉術(shù)與重瞼成形術(shù)聯(lián)合方案，進(jìn)一步提高了眉眼區(qū)的美學(xué)效果[3]。本研究采用眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療中老年中重度上瞼下垂，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2020年3月于我院就診的中重度上瞼下垂的中老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲；上瞼下垂符合《上瞼下垂診治專(zhuān)家共識(shí)》[4]標(biāo)準(zhǔn)，以上瞼遮蓋角膜程度作為分度標(biāo)準(zhǔn)，其中輕度為遮蓋≤4mm，中度為遮蓋度4～6mm，重度為遮蓋度＞6mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并眼部疾??；肌無(wú)力；眼部及眶周手術(shù)史；瘢痕體質(zhì)等。本組共納入42例，84只眼，其中女40例，男2例，年齡40～67歲，中度24例，重度18例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估內(nèi)容包括瞼緣角膜映光距離、瞼裂大小、上瞼提肌及額肌肌力，Bell 征。測(cè)量并計(jì)算去除皮膚總量?；颊呷∽唬鄄€自然閉合，術(shù)者用手將眉部皮膚向上輕推，以提升眉峰和眉尾部，以上瞼皮膚平展、睫毛微翹，眼瞼輕松閉合為宜。此時(shí)測(cè)量角膜內(nèi)側(cè)緣、瞳孔中線及外眥垂線處上瞼緣至眉下緣的皮膚距離。然后與患者共同設(shè)計(jì)眉形及眼瞼高度，將眉部固定于預(yù)設(shè)位置，再次測(cè)量角膜內(nèi)側(cè)緣、瞳孔中線及外眥垂線處上瞼緣至眉下緣的皮膚距離。兩次測(cè)量結(jié)果之差，即為皮膚切除最大范圍及總量。提眉術(shù)設(shè)計(jì)及操作 在角膜內(nèi)側(cè)垂線與內(nèi)眥之間，距離眉頭5～10mm 為起點(diǎn)，沿眉下緣標(biāo)記切口線。切口上緣沿眉下緣向外走行，切口下緣伴行于切口上緣，自眉頭至眉尾逐漸增寬，切口上下緣最大寬度為外眥垂線附近，根據(jù)上瞼皮膚松弛程度調(diào)整，一般不超過(guò)10mm，切口上下緣于眉尾匯合。上瞼松弛顯著者可適當(dāng)向后延伸，延伸距離不超過(guò)5mm，最終形成“柳葉形”。根據(jù)患者意愿設(shè)計(jì)眉形，標(biāo)記眉下切口于角膜內(nèi)側(cè)緣、瞳孔中線及外眥垂線處的去皮量。操作方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉效果滿意后沿設(shè)計(jì)線切口皮膚、皮下組織至眼輪匝肌，切除標(biāo)記皮膚及皮下組織。于切口上1/3 處切口眼輪匝肌，沿眼輪匝肌深層分別向額部方向、瞼緣方向鈍性剝離，10mm 左右為宜，注意包括兩側(cè)眶上神經(jīng)、滑車(chē)上神經(jīng)。最終形成切口上緣的肌肉組織瓣和切口下緣的眼輪匝肌瓣。切口上緣肌肉組織瓣交叉覆蓋并縫合于下緣眼輪匝肌瓣上，固定于眶上緣骨膜，以3-0 不可吸收線放射狀懸吊縫合，懸吊距離參照去皮寬度。檢查止血，拉攏縫合。皮下縫合采用5-0 可吸收線縫合，皮膚切口采用7-0 尼龍線間斷縫合。

1.2.2 重瞼術(shù)設(shè)計(jì)及操作提眉術(shù)術(shù)畢后設(shè)計(jì)重瞼切口。閉眼狀態(tài)下，以距離上瞼緣5-7mm 為切口下緣，沿切口下緣分三點(diǎn)向上夾提上瞼多余皮膚，將夾住皮膚的傷員作為切口上緣。記錄角膜內(nèi)側(cè)緣、瞳孔中線及外眥垂線處的去皮量。沿標(biāo)記線切除皮膚及皮下組織，暴露眼輪匝肌，切除切口下方一條眼輪匝肌，然后自眼輪匝肌沈面向上分離眶隔及肌肉，松解局部組織，降低瞼緣附近張力，有眶隔脂肪疝出者去除多余脂肪，以緩解上瞼臃腫。嚴(yán)密止血后，囑患者睜眼閉眼，確保重瞼線流程自然，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)?？p合切口下唇眼輪匝肌及瞼板前筋膜，皮膚切口行間斷縫合。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后切口涂抹紅霉素軟膏，眼部術(shù)區(qū)以無(wú)菌紗布覆蓋，眉部切口以彈力繃帶加壓包扎，1 周后去除繃帶拆線，2 周后切口處涂抹抗瘢痕藥物。

2 結(jié)果

本組42例患者手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后14-21d消腫，術(shù)后上瞼下垂改善明顯，上瞼皺紋消失，上瞼抬高明顯，重瞼線對(duì)稱(chēng)流暢自然，眉形對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)感染、眼瞼閉合不全、結(jié)膜炎等并發(fā)癥。隨訪3～16個(gè)月，無(wú)明顯瘢痕。42例患者中效果滿意40例，基本滿意2例。

3 討 論

眼周活動(dòng)是面部表情最活躍的區(qū)域，并由眼周的皮膚、皮下組織及肌肉的運(yùn)動(dòng)共同完成。但眼周皮膚菲薄，加之表情過(guò)多，從而成為了面部最易衰老的部位，表現(xiàn)為上瞼皮膚松弛下垂、外眥下垂、眉尾下垂、上瞼皮膚皺褶加深、重瞼形態(tài)欠佳、眼輪匝肌變薄、眶隔松弛、眶脂膨出等[5]。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85%的女性35歲即可出現(xiàn)上瞼皮膚的松弛和下垂，且下垂程度及表現(xiàn)各不相同[6]。上瞼下垂的可能機(jī)制如下：①皮膚細(xì)胞脫水、棘層肥厚角化、真皮膠質(zhì)減少等因素導(dǎo)致上瞼皮膚彈性降低、松弛[7]；② 眶隔筋膜松弛，脂肪堆積導(dǎo)致眶隔脂肪疝出，表現(xiàn)為上瞼臃腫；③額肌、眼輪匝肌變薄，緊張度降低，對(duì)眉和眼輪匝肌的上提功能降低[8]。

眉是位于面部眼睛上方的部分毛發(fā)，與眼睛在面部的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)美中同樣發(fā)揮著重要作用。眉的形狀、位置及寬度成為眉眼部美學(xué)的重要組成部分。眉眼一體化由Lam[9]于2012年首次提出，即將瞼裂、上瞼和眉部視為一個(gè)美學(xué)單位，主要范圍為內(nèi)眥至外眥及眉頭至眉尾所形成的的菱形區(qū)域，具有皮膚厚度變化大，肌肉韌帶種類(lèi)多且功能復(fù)雜等特點(diǎn)。眉眼一體化的提出對(duì)中老年上瞼下垂中眼瞼及眉形的改變及術(shù)式選擇有促進(jìn)作用。

上瞼下垂的矯正以重瞼成形術(shù)為主要治療手段。手術(shù)多以某一或多個(gè)結(jié)構(gòu)為核心進(jìn)行修復(fù)。如以上瞼提肌為主的手術(shù)包括上瞼提肌前徙、上瞼提肌折疊、上瞼提肌縮短3種術(shù)式，被認(rèn)為是最符合人體生理結(jié)構(gòu)的重瞼術(shù)，但對(duì)重度上瞼下垂矯正不足[10]。當(dāng)上瞼提肌功能較差或因外傷原因缺失損傷后，額肌可作為動(dòng)力來(lái)源，通過(guò)懸吊方式矯正上瞼下垂，如額肌瓣、額肌筋膜瓣、自體或異體材料等[11]。額肌懸吊術(shù)后效果往往不夠流暢自然，美觀效果相對(duì)較差。瞼板切除術(shù)是通過(guò)切除部分瞼板從而抬高上瞼，術(shù)中保留不少于5mm寬的瞼板。單純瞼板切除術(shù)僅適用于輕度上瞼下垂[12]。對(duì)于中重度上瞼才出患者往往采用瞼板切除術(shù)聯(lián)合上瞼提肌縮短術(shù)。需要注意的是，瞼板除外支撐眼瞼外，還可分泌脂質(zhì)，是淚膜的重要成分。術(shù)后需要剩余瞼板發(fā)揮代償功能，故具有破壞淚液穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合筋膜鞘（CFS）懸吊術(shù)是治療重度上瞼下垂的常規(guī)術(shù)式[13]。其中CFS即為上直肌與上瞼提肌之間的筋膜組織，將其與瞼板縫合，可增加懸吊效果。其缺點(diǎn)為容易出現(xiàn)上直肌功能障礙。

提眉術(shù)按照切口位置可分為眉上切口、眉中切口、眉下切口及保留眉峰的眉上下切口。眉上切口適用于眉形地坪和“八”字眉形，能達(dá)到上提眼瞼及外眥皮膚的作用。眉中切口可同時(shí)切口處眉部上下皮膚，但該法破壞了原有眉形，且對(duì)塑形性較低[14]。眉下切口切除皮膚較小，適用于輕度上瞼皮膚松弛者，切口隱蔽，術(shù)后還可通過(guò)文眉進(jìn)一步調(diào)整眉形。保留眉峰的眉上下切口對(duì)上瞼及外眥部的皮膚松弛改善明顯，且可適當(dāng)調(diào)整眉形，但由于術(shù)中需要切除4側(cè)四部分組織，術(shù)后容易發(fā)生眉形不對(duì)稱(chēng)，不適合經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者開(kāi)展，術(shù)后可有毛發(fā)缺失和脫落[15]。眉上切口和保留眉峰的眉上下切口術(shù)后瘢痕明顯，文眉覆蓋具有一定難度。

本研究采提眉術(shù)聯(lián)合重瞼術(shù)矯正中老年中重度上瞼下垂。提眉術(shù)聯(lián)合重瞼術(shù)早有報(bào)道。張倩等[16]報(bào)道了62例提眉術(shù)聯(lián)合埋線重瞼成形術(shù)矯正上瞼皮膚松弛，提眉術(shù)中使用眉上切口及眉下切口，獲得滿意效果，但未報(bào)道上瞼皮膚松弛程度。薛哲民等[17]主張對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師可在重瞼術(shù)1周后行提眉術(shù)，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行了一定探索。本研究采用的提眉術(shù)為眉下切口，重瞼術(shù)為傳統(tǒng)切開(kāi)法重瞼術(shù)，手術(shù)通過(guò)去除多余皮膚，縮短眼輪匝肌改善上瞼下垂?fàn)顟B(tài)，術(shù)式有點(diǎn)如下。①兩種術(shù)式同期進(jìn)行，減少分次手術(shù)帶來(lái)的痛苦體驗(yàn)。②將需切除皮膚的總量分配到提眉術(shù)和瞼術(shù)中，即可避免單純提眉術(shù)導(dǎo)致的上瞼皮膚張力過(guò)大，豎形皺紋，有解決了單純重瞼術(shù)切取量的不足。③提眉術(shù)通過(guò)切除眉下松弛皮膚、懸吊切口下唇眼輪匝肌，改善上瞼中外部松弛問(wèn)題，重瞼成形術(shù)切除中、內(nèi)側(cè)皮膚，松解局部組織張力，改善上瞼中內(nèi)部松弛問(wèn)題，二者聯(lián)合使重瞼線更加自然流暢。本組42例患者手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后14-21d消腫，術(shù)后上瞼下垂改善明顯，上瞼皺紋消失，上瞼抬高明顯，重瞼線對(duì)稱(chēng)流暢自然，眉形對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)感染、眼瞼閉合不全、結(jié)膜炎等并發(fā)癥。隨訪3～16個(gè)月，無(wú)明顯瘢痕。42例患者中效果滿意40例，基本滿意2例。

筆者總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下：①應(yīng)避免去皮過(guò)多，兩種術(shù)式切皮量的設(shè)計(jì)總和不超過(guò)術(shù)前總?cè)テち浚崦夹g(shù)；與單純術(shù)式相比，聯(lián)合術(shù)式中提眉術(shù)中內(nèi)側(cè)去皮量應(yīng)減少2～3mm，外側(cè)1-2mm，重瞼術(shù)內(nèi)側(cè)去皮量應(yīng)減少2-3cm，外側(cè)1-2mm[18]。②考慮到眉部美學(xué)效果，提眉術(shù)中疊加縫合切口上唇肌肉組織瓣須按照患者意愿固定眉部位置。③手術(shù)創(chuàng)傷較大，操作較為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，如不能同期手術(shù)，可先行重瞼術(shù)后1周后行提眉術(shù)，術(shù)前設(shè)計(jì)與同期手術(shù)相同。④考慮到提眉術(shù)不同切口對(duì)眉形的改變，建議以眉下切口為主，適當(dāng)補(bǔ)充眉上切口。⑤術(shù)中松解組織應(yīng)充分，保證無(wú)張力縫合，從而減少眉部切口瘢痕發(fā)生。

綜上所述，眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合以眼輪匝肌縮短、去皮的重瞼成形術(shù)治療中重度中老年上瞼下垂更符合解剖生理，效果理想，值得臨床推廣。