韋佳言，趙凱麗，魏杏宇，李琦婷，王 娟

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

心力衰竭是由多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和/或功能障礙的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、乏力和液體潴留。容量超負(fù)荷是急、慢性心衰發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程[1]，是心衰患者住院的主要原因。容量管理作為心衰管理的重要組成部分，是心衰治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。而準(zhǔn)確記錄24 h出入量是容量管理的基礎(chǔ)，是了解患者水鈉攝入和液體平衡的重要方法，為臨床醫(yī)生了解病情、協(xié)助診斷及決定治療方案提供重要的依據(jù)。品管圈（Quality Control Circle,QCC）由同一工作場(chǎng)所的人（5～12人）為了解決現(xiàn)場(chǎng)工作問題，自動(dòng)自發(fā)地組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用品質(zhì)管理手法，啟發(fā)全體圈員潛能，進(jìn)行原因分析，解決工作場(chǎng)所的問題以達(dá)到改善質(zhì)量的目的[2]。2019年6月，我科開展了以“提高心力衰竭患者出入量記錄的準(zhǔn)確率”為主題的QCC活動(dòng)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月～9月我科收治的48例心衰患者為研究對(duì)象，活動(dòng)實(shí)施前后各24例，患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈活動(dòng)小組

成立QCC小組，圈名：衡心圈，既代表護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)，持之以恒的工作態(tài)度；同時(shí)寓指心衰患者要保持容量平衡。小組成員共9名，平均年齡28.6歲；文化程度：研究生1名，本科7名，大專1名；職稱結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師1名，護(hù)師7名，護(hù)士1名。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，一名N3級(jí)高責(zé)護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)。全體圈員熱情參與，團(tuán)結(jié)互助，充分發(fā)揮圈的優(yōu)勢(shì)。

1.2.2 主題選定

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合臨床護(hù)理工作提出需要解決的問題。根據(jù)可行性、重要性、迫切性以及圈能力評(píng)價(jià)，采用5、3、1評(píng)分法，將得分最高的“提高心力衰竭患者出入量記錄的準(zhǔn)確率”作為主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

自制查檢表對(duì)患者的出入量記錄情況調(diào)查并繪制柏拉圖，累計(jì)調(diào)查128例次，記錄準(zhǔn)確40例次，不準(zhǔn)確78例次，準(zhǔn)確率為：31.3%。根據(jù)八二法則得出宣教不到位、計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、未使用測(cè)量工具為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

圈員依據(jù)個(gè)人能力自我評(píng)價(jià)，得出圈能力為60%。根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值＋［（1-現(xiàn)況值）＊改善重點(diǎn)＊圈能力］＝31.3%＋[（1-31.3%）＊77.0%＊ 60%]＝63.0%。

1.2.5 要因分析

從人、機(jī)、物、環(huán)、法五個(gè)方面進(jìn)行原因分析，并繪制魚骨圖（圖1）；根據(jù)評(píng)分法選出要因并進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終確定導(dǎo)致心衰患者出入量記錄不準(zhǔn)確的真因?yàn)椋褐R(shí)缺乏，缺乏量杯，計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

1.2.6 對(duì)策制定與實(shí)施

針對(duì)真因運(yùn)用PDCA方法不斷改進(jìn)整改措施，具體措施如下。

1.2.6.1 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)

（1）同質(zhì)化培訓(xùn)，組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)心衰容量管理的基礎(chǔ)知識(shí)。提高護(hù)理人員對(duì)容量管理的認(rèn)識(shí)，明確出入量的概念，記錄的內(nèi)容和方法，熟練掌握出入量換算方法。（2）健康教育，制作圖文并茂、淺顯易懂的宣教手冊(cè)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，內(nèi)容包括：心力衰竭的基礎(chǔ)知識(shí)、出入量記錄的意義及方法，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)心衰疾病的認(rèn)識(shí)，提高其出入量記錄的依從性。

1.2.6.2 測(cè)量工具配備齊全

（1）科室統(tǒng)一訂購(gòu)量杯，為準(zhǔn)確測(cè)量提供條件，同時(shí)每個(gè)病房添置公共飲水量杯，并定標(biāo)識(shí)、定點(diǎn)放置、專人管理。（2）購(gòu)買食物重量稱及彈簧稱，放于病區(qū)走廊便民服務(wù)區(qū)，護(hù)士指導(dǎo)患者對(duì)于固體食物及尿不濕等進(jìn)行稱重后記錄。（3）記錄出入量的患者統(tǒng)一發(fā)放同種規(guī)格的尿壺，用于測(cè)量小便量以及各種引流液量等。

1.2.6.3 統(tǒng)一計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)

通過查閱文獻(xiàn)對(duì)難以測(cè)量的項(xiàng)目制定統(tǒng)一計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，不允許憑經(jīng)驗(yàn)隨意估算。（1）收集本科室患者常用食物種類，查閱資料重新制定適合本科室患者的《常用食物含水量表》，并粘貼于出入量記錄單夾板正面，反面粘貼出入量記錄告知書，重點(diǎn)闡述出入量記錄的意義及方法，反復(fù)加強(qiáng)心衰患者記錄出入量的意識(shí)。（2）發(fā)熱患者汗液量的計(jì)量，由護(hù)士對(duì)汗?jié)竦囊挛锓Q重后記錄。（3）對(duì)于各種引流液的記錄，不得直接讀取引流袋上的刻度，需用量杯測(cè)量后再記錄。（4）大便的記錄，參照科室制定的《排泄物含水量計(jì)算方法》進(jìn)行換算。

1.2.7 效果確認(rèn)

1.2.7.1 有形成果

QCC活動(dòng)后，再次利用查檢表對(duì)24例心衰患者出入量記錄情況進(jìn)行調(diào)查，準(zhǔn)確率由改善前的31.3%提高至改善后的64.8%，達(dá)到活動(dòng)目標(biāo)。達(dá)標(biāo)率為105.7%；進(jìn)步率為107.0%。

1.2.7.2 無形成果

小組成員在專業(yè)知識(shí)、品管運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、解決問題的能力、責(zé)任心、自信心等方面均有不同程度的提高，通過對(duì)活動(dòng)前后的狀態(tài)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并制作雷達(dá)圖。

2 討 論

心力衰竭是多種心血管疾病反復(fù)發(fā)作及緩慢進(jìn)展的終末階段，具有預(yù)后差、活動(dòng)耐力下降、反復(fù)頻繁入院、生活質(zhì)量明顯下降及病死率較高等臨床特征[3]。監(jiān)測(cè)24h出入量是了解心衰患者鈉水?dāng)z入和液體平衡的重要方法，能夠?yàn)橹委熖峁┛陀^依據(jù)?；颊呒凹覍賹?duì)于記錄出入量不理解，不配合，護(hù)理人員不夠重視，醫(yī)生對(duì)出入量記錄的準(zhǔn)確性持質(zhì)疑態(tài)度。而良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系是建立在相互信任的基礎(chǔ)上，患者對(duì)護(hù)理人員較高的信任度對(duì)其心態(tài)的穩(wěn)定和疾病的康復(fù)尤為重要[4]。QCC活動(dòng)開展后，全體圈員集思廣益，認(rèn)真分析了出入量記錄工作中存在的問題和難點(diǎn)，積極采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，明顯提高了心衰患者出入量記錄的準(zhǔn)確率，同時(shí)提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員的信任度，也提升了?？谱o(hù)理內(nèi)涵和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。