摘要：目的 探討產(chǎn)后出血的原因和治療方式。方法 回顧性分析本院41例產(chǎn)后出血的臨床資料。結(jié)果 本組產(chǎn)后出血原因有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能異常等，治療方式包括縮宮素、米索前列醇的應(yīng)用和清宮術(shù)、宮腔內(nèi)紗布填塞及子宮次全切除等。結(jié)論宮縮乏力及胎盤因素是產(chǎn)后出血的主要原因，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，關(guān)鍵在于重視產(chǎn)程中的宮縮乏力，注意圍產(chǎn)期保健，減少孕產(chǎn)次數(shù)，避免胎盤粘連，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血;回顧性分析;治療

【中圖分類號(hào)】R828.2 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）09-110-01

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的健康，甚至危及其生命，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本文就近年來(lái)我院收治的41例產(chǎn)后出血患者進(jìn)行回顧性分析，探討產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素及防治措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1?一般資料

自2017年1月～2019年12月在我院住院分娩者1933例，其中陰道產(chǎn)1324例，剖宮產(chǎn)609例;臨床診斷產(chǎn)后出血者41例，發(fā)生率為2.12%。其中陰道產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)25例;產(chǎn)婦年齡19歲～45歲，平均31.6歲，其中孕周<37，3例;37周～40周32例，>40周6例;初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦30例;有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史者27例;前置胎盤12例;疤痕子宮10例;妊高征5例;雙胎2例。平均妊娠次數(shù)3.2次，平均產(chǎn)次1.5次。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml。分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱晚期產(chǎn)后出血。

1.2.2產(chǎn)后出血的收集和計(jì)量

采用容積法加面積法，容積法：胎兒娩出后立即將積血器置于產(chǎn)婦臀下收集出血;面積法：按血液浸透敷料面積每1cm2為1ml計(jì)算失血量。

1.2.3 血液指標(biāo)觀察

入院時(shí)及產(chǎn)前檢測(cè)血常規(guī)，產(chǎn)后出血控制后24h復(fù)查血常規(guī)。

2 結(jié)果

2.1 出血量

出血量500～1000ml者32例，1000～2000 ml者8例，>2000ml者1例。

2.2 產(chǎn)后出血原因分析

① 宮縮乏力27例（65.9%）;② 胎盤因素9例（21.9%）;③ 軟產(chǎn)道損傷3例（7.3%）;④ 凝血功能異常2例（4.9%）。

2.3 治療方法

產(chǎn)后出血治療的關(guān)鍵是明確病因、控制出血、恢復(fù)血容量、糾正休克、防止感染。① 確保輸液通道暢通無(wú)阻，必要時(shí)可行靜脈切開。補(bǔ)充血容量宜早和宜足，原則上是補(bǔ)充量大于失血量，如為補(bǔ)充血液，最好在失血后的第1～2h內(nèi)輸人失血量的50%，如為液體，其輸液量應(yīng)為失血量的2～3倍，失血后的第1～2h內(nèi)輸入1000～2000ml晶體液，然后減速靜滴。補(bǔ)充血容量要達(dá)到糾正低血容量癥狀，表現(xiàn)為病人的面色、皮溫明顯好轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定在正常范圍，脈搏次數(shù)正常，脈壓差增大，尿量增多達(dá)每小時(shí)30ml以上;② 單純性宮縮乏力出血在剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生者，予縮宮素20u宮體注射，并迅速縫合子宮切口，使子宮保持完整性，以便子宮收縮的對(duì)稱性和極性發(fā)揮良好，同時(shí)予縮宮素20u靜脈滴注、米索前列醇400μg舌下含服并按摩子宮，待其收縮良好時(shí)，即可關(guān)腹。若為陰道分娩的宮縮乏力出血，則立即清除宮腔積血，在按摩子宮同時(shí)應(yīng)用宮縮劑及米索前列醇多能有效止血，必要時(shí)使用欣母沛效果良好;③ 胎盤因素出血者，若陰道流鮮紅色血液持續(xù)不斷超過(guò)200ml者，應(yīng)積極地取出宮內(nèi)組織，給予徒手剝離胎盤，必要時(shí)用卵圓鉗或大號(hào)刮匙刮出宮內(nèi)殘留物，同時(shí)予縮宮素20u肌肉注射或20u宮頸注射，米索前列醇400μg舌下含化，腹部皮下脂肪較薄者亦可直接縮宮素20u宮體注射，術(shù)后縮宮素20u加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈滴注維持。如果胎盤粘連或部分植入導(dǎo)致胎盤殘留，出血不多者可不必強(qiáng)行剝離，予縮宮素及抗炎治療一周后鉗取;④ 軟產(chǎn)道損傷者立即行徹底止血措施，并按解剖層次縫合撕傷，撕傷小于1cm無(wú)活動(dòng)性出血者不需縫合，若撕傷大于1cm則應(yīng)縫合;⑤ 凝血功能障礙者應(yīng)以預(yù)防為主，詳問(wèn)病史，做有關(guān)化驗(yàn)確診出血性疾病（如貧血、再生障礙性貧血、肝病、血小板減少性紫癜、新生兒同族免疫性血小板減少癥、家族性血液病史等）、做好產(chǎn)前篩查和隨診。產(chǎn)前積極治療妊娠期并發(fā)出血癥，積極預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療DIC（羊水栓塞、胎盤早剝、重度妊高征等引起的DIC）。必要時(shí)及時(shí)輸新鮮全血、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。本組2例因妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜而發(fā)生產(chǎn)后出血，經(jīng)及時(shí)輸注血小板等治療后搶救成功。

3 討論

3.1成立搶救小組

產(chǎn)后出血來(lái)勢(shì)兇猛，直接危害產(chǎn)婦的生命安全，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。要建立一個(gè)完善的搶教組織，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)能及時(shí)組織搶救人員到位，并能很快地協(xié)調(diào)各方面的關(guān)系（相關(guān)科室的技術(shù)力量、血源、設(shè)備等），為搶救工作的順利進(jìn)行提供有力保證。

3.2 做好產(chǎn)后出血的預(yù)防

① 重視產(chǎn)前保?。簩?duì)有凝血功能障礙和可能影響凝血功能障礙疾病的患者，積極治療受孕，必要時(shí)應(yīng)于孕早期終止妊娠。具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的孕婦，如多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多、子宮手術(shù)史、子宮畸形、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、肝病、糖尿病等，要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，提前人院或建議到上級(jí)醫(yī)院分娩;② 提高分娩質(zhì)量：嚴(yán)密觀察及正確處理產(chǎn)程。第一產(chǎn)程注意產(chǎn)婦飲食和睡眠質(zhì)量，防止產(chǎn)婦疲勞和產(chǎn)程延長(zhǎng);第二產(chǎn)程掌握會(huì)陰切開時(shí)機(jī)，正確保護(hù)會(huì)陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦做好配合，正確屏氣及使用腹壓，避免胎兒娩出過(guò)快;第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素;及時(shí)鉗夾切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出;胎兒娩出后，若陰道流血不多，可等待15min;若陰道流血量多，立即查明原因，及時(shí)處理。胎盤娩出后要仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，并認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷及血腫。如為剖宮產(chǎn)者必須提高縫合止血質(zhì)量，杜絕留下出血隱患;③ 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2h，鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水、進(jìn)食和排尿，新生兒早開奶、早吸吮促進(jìn)子宮收縮。注意觀察會(huì)陰切開縫合處有無(wú)血腫，仔細(xì)觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮情況及陰道流血情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。對(duì)于因子宮收縮乏力而引起的產(chǎn)后出血，加強(qiáng)子宮收縮是最迅速有效的止血方法。中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段滲血嚴(yán)重者，可宮腔內(nèi)填塞紗布，止血效果不好者，也可采用背包式捆綁止血，本組3例因中央性前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，經(jīng)上述處理后，止血效果良好。如因積極治療無(wú)效而出血危及產(chǎn)婦生命時(shí)則應(yīng)果斷行子宮次切除術(shù)。

3.3 加強(qiáng)產(chǎn)后出血的宣傳培訓(xùn)

① 加強(qiáng)健康教育，舉辦婚前、孕前培訓(xùn)班，普及衛(wèi)生知識(shí);② 加強(qiáng)市（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、村三級(jí)婦幼保健網(wǎng)的建設(shè)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)，做好高危妊娠的篩查，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率;③ 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)，并注意止血;④ 正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血;⑤ 掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力擠壓子宮和牽拉臍帶;胎兒娩出后10～15min胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理;陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷。

參考文獻(xiàn)

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[2]鄭懷美.婦產(chǎn)科學(xué)（第三版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：276-308.

作者簡(jiǎn)介：張雙燕（1978—），女，主治醫(yī)師。主要研究方向：婦產(chǎn)科。

作者單位：

福建省晉江市英墩華僑醫(yī)院 ?福建晉江 ?362235