白云鵬，沈燕國，邱永敏，丁菊紅， 王健

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占肱骨近端骨折的20%[1]。由于肩袖肌回縮力的牽拉，大結(jié)節(jié)骨折塊往往向后上方移位。一般認(rèn)為，超過0.5 cm的移位常會因肩峰撞擊、肩袖張力下降，從而對肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后造成不良影響，因此需要手術(shù)治療[2]。也有學(xué)者[3]認(rèn)為，對于經(jīng)常需要做過頂上舉動作的人群，移位超過0.3 cm即有手術(shù)指征。目前，最常用的手術(shù)固定方式為多枚拉力螺釘固定，通過螺釘對骨折塊直接加壓以維持骨折的復(fù)位和穩(wěn)定。但對于老年大結(jié)節(jié)骨折，常伴有骨質(zhì)疏松、骨折塊粉碎等特點，螺釘固定有時會造成肩峰撞擊、骨折塊再移位等并發(fā)癥，這與螺釘對粉碎骨塊固定的不充分以及對骨折塊的二次損傷有關(guān)。近年來，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科采用雙排錨釘縫線橋技術(shù)固定60歲及以上老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折17例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年1月至2018年12月上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的60歲及以上老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，通過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共入組17例。男6例，女11例，年齡60～80歲，平均(68.4±16.5)歲。致傷原因：跌倒13例，交通事故4例。其中5例伴肩關(guān)節(jié)前脫位。受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均(3.0±1.6)d。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮骨折，骨折移位≥0.5 cm；(2)年齡≥60歲；(3)采用雙排錨釘縫線橋固定；(4)隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)合并肩部其他部位的多發(fā)骨折；(4)合并肩袖損傷；(5)合并有臂叢神經(jīng)、腋神經(jīng)等影響肩關(guān)節(jié)功能的神經(jīng)損傷；(6)既往有骨性關(guān)節(jié)炎等影響關(guān)節(jié)功能的其他疾?。?7)保守治療。

1.3 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者取沙灘椅位。自肩峰外側(cè)緣起沿肱骨縱軸方向做5 cm切口，術(shù)前做好標(biāo)記，避免切口超過5 cm?？v向劈開三角肌，為顯露方便，可用電刀適當(dāng)剝離三角肌止點。切開三角肌下滑囊，此時可顯露肱骨大結(jié)節(jié)。清除骨折端血腫，探查肩袖完整性，用1-0縫線分別穿過岡上肌及小圓肌肌腱作為牽引。于肱骨近端足印區(qū)前后分別置入3.5 mm帶線錨釘(施樂輝公司)，2枚錨釘間隔約1.5～2.0 cm，錨釘深度以出現(xiàn)較大阻力既可，避免穿出關(guān)節(jié)面。將錨釘帶線自肩袖下方水平褥式穿出，打結(jié)固定骨折近端。用牽引線向前向下牽拉復(fù)位大結(jié)節(jié)骨塊，如復(fù)位較難維持可用2枚0.8 mm細克氏針穿過骨塊臨時固定。將錨釘帶線分別打結(jié)后兩兩交叉拉至骨折塊遠端，用2枚遠排壓線錨釘置入骨折塊以遠正常骨質(zhì)內(nèi)壓緊帶線，形成縫線橋壓緊大結(jié)節(jié)。術(shù)畢用吊帶懸吊上肢制動。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢懸吊帶制動2周，術(shù)后次日即開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動，2周內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)外展及外旋活動。2周后去除吊帶，開始輔助下行肩關(guān)節(jié)被動外展及前屈活動，此階段嚴(yán)格限制上肢負(fù)重及肩關(guān)節(jié)外展超過90°。4周后逐步開始患肢主動活動及抗阻力功能鍛煉。術(shù)后每2周隨訪，復(fù)查肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折愈合情況，記錄肩關(guān)節(jié)功能及疼痛情況。采用Constant-Murley功能評定法評定肢體功能，采用VAS視覺模擬疼痛評分評估患肢疼痛情況。

2 結(jié)果

本組17例術(shù)后平均隨訪時間(14.0±5.4)個月(9～24個月)。骨折平均愈合時間(8.0±3.5)周(6～12周)。隨訪期間未出現(xiàn)傷口感染、骨折再移位、錨釘脫出、肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。末次隨訪時肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分平均(88.6±12.5)分(80～95分)，其中優(yōu)12例(≥90分)，良5例(80～89分)，優(yōu)良率100%。其中5例末次隨訪肩關(guān)節(jié)上舉超過90°時有輕度肩峰撞擊，最終評分為良，與患者肩峰下骨質(zhì)增生有關(guān)，其余均為優(yōu)。末次隨訪時VAS視覺模擬疼痛評分平均(0.8±0.6)分(0～2分)。典型病例：患者，女，80歲，跌倒致左肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，見圖1。

A 術(shù)前X線片示左肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折；B 肩關(guān)節(jié)復(fù)位后肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位明顯；C 術(shù)后X線片提示肱骨大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位滿意，錨釘位置良好。圖1 肱骨大結(jié)節(jié)

3 討論

老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折多由輕微外傷引起，骨質(zhì)疏松和日常運動量減少降低了老年人肱骨大結(jié)節(jié)對外傷的耐受力。致傷機制主要有以下3種：(1)跌倒時上肢外展受力使肩袖肌強力收縮導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折；(2)受傷時上肢內(nèi)收外旋位使肩關(guān)節(jié)前脫位，盂唇的剪切力造成肱骨大結(jié)節(jié)骨折；(3)受傷時肩關(guān)節(jié)極度外旋位，大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊導(dǎo)致骨折[4]。無論由哪種致傷機制引起，肱骨大結(jié)節(jié)的骨折和移位，均會造成不同程度的肩袖平衡性破壞，肩袖肌的生物力學(xué)環(huán)境失衡以及肱骨與肩峰的相對位置改變[5]，進而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能不良。大多數(shù)無移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折可采取保守治療，肩部懸吊帶或上肢貼胸位固定以及早期的功能鍛煉可獲得較為滿意的臨床效果[6-7]。對于有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用保守治療則預(yù)后不佳，?？僧a(chǎn)生肩關(guān)節(jié)活動受限，肩峰撞擊等并發(fā)癥[8]。Bono等研究發(fā)現(xiàn)，大結(jié)節(jié)向上移位0.5 cm和1 cm，肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生外展運動所需要的力量分別增加16%和27%；如果同時合并向上向后移位1 cm，所需肌力增加29%[9]。文獻推薦手術(shù)治療的指征為普通患者大結(jié)節(jié)移位>5 mm以及高活動量患者大結(jié)節(jié)移位>3 mm[10]。肱骨大結(jié)節(jié)骨折最常用的固定方式為空心拉力螺釘，但對于老年患者，由于合并骨質(zhì)疏松，骨折部位骨量低，且多為粉碎性骨折，拉力螺釘易松動、脫出，造成骨折再移位或肩峰撞擊[11]。因此，在內(nèi)固定選擇方面，需要考慮骨質(zhì)疏松骨折內(nèi)固定不易維持的特點，需采用在生物力學(xué)上更加牢固可靠的固定方式。

雙排錨釘縫線橋技術(shù)首先由Park于2006年提出[12]，主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷的修補，因其具有術(shù)中操作快捷，生物力學(xué)強度高，允許術(shù)后早期功能鍛煉等優(yōu)勢，近十年來在肩袖損傷領(lǐng)域得到廣泛推崇?？p線橋技術(shù)由傳統(tǒng)的經(jīng)骨隧道固定及雙排固定技術(shù)演變而來，內(nèi)排由1～2 顆錨釘?shù)目p線以水平褥式穿過肌腱并打結(jié)，將縫線尾部穿過外排壓線釘后，將外排釘在肩袖外側(cè)止點位置打入肱骨大結(jié)節(jié)，從而完成“線橋”對肩袖的均勻擠壓。該技術(shù)因內(nèi)排采用帶線錨釘固定故具有傳統(tǒng)雙排技術(shù)較大的抗失效力量，同時因“線橋”對肩袖產(chǎn)生一定的擠壓，從而獲得了較高的腱骨界面接觸壓力。針對骨質(zhì)疏松性大結(jié)節(jié)骨折骨量較差、骨塊多粉碎性的特點，雙排錨釘縫線橋技術(shù)可以其較大的固定界面更好地覆蓋固定骨折塊，同時盡量減少對骨折塊本身的損傷，避免了骨折塊進一步碎裂的風(fēng)險。體外生物力學(xué)研究報道，雙排錨釘固定相比雙枚拉力螺釘可以抵抗更強的移位拉力，具有更好生物力學(xué)強度[13]。本研究17例肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用雙排錨釘縫線橋技術(shù)固定，術(shù)后未出現(xiàn)骨折再移位、錨釘脫出等并發(fā)癥，生物力學(xué)強度足夠，可以滿足早期功能鍛煉的需求。

雖然該技術(shù)具有較好的生物力學(xué)優(yōu)勢，但在實際應(yīng)用中仍需注意以下幾點：(1)仔細探查，避免骨塊遺漏關(guān)節(jié)腔內(nèi)，清除骨折端嵌頓軟組織以避免骨折不愈合。(2)推薦使用牽引線穿過肩袖輔助復(fù)位，避免直接鉗夾大結(jié)節(jié)造成骨折塊進一步粉碎。(3)較大骨塊復(fù)位難以維持時，可用0.8 mm克氏針臨時固定以確保復(fù)位質(zhì)量。(4)內(nèi)排錨釘置入位置以靠近解剖頸為宜，盡可能置入軟骨下骨致密骨質(zhì)內(nèi)，避免過度擰入錨釘穿出關(guān)節(jié)面。(5)外排錨釘置入骨折線遠端0.5 cm左右，如骨塊較大，可適當(dāng)向前后方向移動，避免過度向遠端移動增加腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險。(6)骨折端前后方向的肩袖組織或關(guān)節(jié)囊破損可用1-0可吸收縫線縫合加固以增加穩(wěn)定性。

對于老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，長期制動使關(guān)節(jié)囊攣縮、肩袖肌萎縮造成功能不良，因此，早期功能鍛煉十分重要。術(shù)后2周內(nèi)懸吊帶制動，行鐘擺樣肩關(guān)節(jié)活動，避免外展外旋等肩袖張力過高的動作。術(shù)后4周骨折周圍軟組織已基本愈合，可開始肩關(guān)節(jié)輔助下外展和前屈運動。術(shù)后6周逐步過渡到肩關(guān)節(jié)主動及抗阻力功能鍛煉。本研究17例肱骨大結(jié)節(jié)骨折術(shù)后均獲得骨性愈合，通過功能鍛煉均獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能，取得了滿意的結(jié)果。

綜上所述，老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折有明顯移位時常需手術(shù)治療。雙排錨釘縫線橋技術(shù)治療老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折固定確切牢靠，手術(shù)損傷小，可滿足早期功能鍛煉的需求。