王凡，白苗苗，劉春蕾，徐月清，田曉紅

(河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000)

腦卒中具有高患病率、高復(fù)發(fā)率和高病死率的特點(diǎn)，是導(dǎo)致中國居民死亡、殘疾的主要原因之一[1]。多項研究[1-3]表明，雖然中國腦卒中的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢，但發(fā)病人群仍以老年為主。且與中青年腦卒中患者相比，老年患者由于身體機(jī)能下降，病情恢復(fù)慢、易反復(fù)，更易遺留不同程度的殘疾，更依賴于他人的照護(hù)。因此，老年腦卒中患者極易出現(xiàn)“拖累他人、成為家庭負(fù)擔(dān)”的內(nèi)疚、自責(zé)感，即自我感受負(fù)擔(dān)(self-perceived burden，SPB)[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，自我感受負(fù)擔(dān)會增加老年腦卒中患者焦慮、抑郁的癥狀，降低患者接受治療的決心，影響其疾病康復(fù)，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注。已有研究[6]表明，自我效能和家庭支持對維持老年患者的心理健康有重要作用，但目前尚未發(fā)現(xiàn)探討老年腦卒中患者自我效能、家庭支持與自我感受負(fù)擔(dān)三者間關(guān)系的研究?；诖耍狙芯空{(diào)查老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)的發(fā)生狀況，并分析自我效能、家庭支持水平對自我感受負(fù)擔(dān)的影響作用，以期為制定降低老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)的干預(yù)策略提供新思路。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣法選取2018年5月至10月在保定市某三級甲等醫(yī)院住院的317名老年腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦梗死或腦出血；(3)無癡呆，簡易智力測試量表(addreviated mental test,AMT)≥8分[7]；(4)具備語言溝通和閱讀的能力；(5)經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療后意識清楚，生命體征平穩(wěn)；(6)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、心功能衰竭等其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合的患者；(2)患有焦慮、抑郁等情緒障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

調(diào)查問卷共包含4部分。(1)一般資料調(diào)查表：根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括年齡、性別、受教育程度、疾病了解程度、照顧者的健康狀況等。(2)自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden scale，SPBS) ：共10個條目，包含身體、情感和經(jīng)濟(jì)三個維度，測量患者自我感受負(fù)擔(dān)的水平[8]。采用1分(從來沒有)～5分(總是這樣)5級評分法，總分為10～50分，得分越高，自我感受負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。依據(jù)總分[9]，自我感受負(fù)擔(dān)被劃分為4個等級：無明顯感受負(fù)擔(dān)(10～19分)，輕度感受負(fù)擔(dān)(20～29分)，中度感受負(fù)擔(dān)(30～39分)，重度感受負(fù)擔(dān)(40～50分)，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91。(3)腦卒中自我效能量表(stroke self-efficacy questionnaire，SSEQ)：包含13個條目，評估腦卒中患者自我效能水平[10]。采用1分(完全沒有信心)～10分(絕對有信心)10級評分法，總分為13～130分，得分越高表明腦卒中患者自我效能感越高，Cronbach’sα系數(shù)為0.97。(4)修訂版家庭支持自評量表(perceived social support from family scale，PSS-Fa)：共15個條目，測量個體家庭支持水平[11]。采用2級評分法，選“是”得1分，“否”得0分，最高分15分，得分越高家庭支持水平越高，Cronbach’sα系數(shù)為0.83。

1.2.2 調(diào)查方法

由經(jīng)過培訓(xùn)并合格的調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋說明研究目的和填寫方法，獲得同意后發(fā)放問卷，由其獨(dú)立完成，問卷當(dāng)場收回。研究者對回收問卷進(jìn)行逐一篩查，刪除無效問卷。發(fā)放問卷335份，刪除未填、漏填、明顯規(guī)律作答的問卷，得到有效問卷317份，有效回收率為94.6%。

1.2.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件包。計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用百分比描述。采用t檢驗或方差分析比較不同人口學(xué)特征老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)的差異。采用Logistic回歸分析探討老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)的危險因素。采用雙側(cè)檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共317名老年腦卒中患者，年齡60～83歲，平均年齡(68.90±6.14)歲。男性197人(62.15%)，女性120人(37.85%)。文化程度：小學(xué)及以下122人(38.49%)，初中81人(25.55%)，高中/中專62人(19.56%)，大專及以上52人(16.40%)?；橐鰻顩r：有配偶269人(84.86%)，無配偶48人(15.14%)。家庭人均月收入：≤2 000元117人(36.91%)，2 001～3 000元62人(19.56%)，3 001～5 000元89人(28.08%)，>5 000元49人(15.46%)。醫(yī)療付費(fèi)方式：公費(fèi)10人(3.15%)，醫(yī)療保險288人(90.85%)，自費(fèi)19人(6.00%)。卒中類型：出血性50人(15.77%)，梗死性267人(84.23%)。卒中次數(shù)：1次231人(72.87%)，≥2次86人(27.13%)。病程：≤1個月139人(43.85%)，>1～<3個月63人(19.87%)，≥3個月115人(36.28%)。合并癥：0種56人(17.67%)，1種131人(41.32%)，≥2種130人(41.01%)。疾病了解程度：了解244人(76.97%)，不了解73人(23.03%)。照顧者健康狀況：良好288人(90.85%)，一般29人(9.15%)。

2.2 自我感受負(fù)擔(dān)得分狀況

自我感受負(fù)擔(dān)平均得分為(26.54±10.05)分，無明顯負(fù)擔(dān)者有97人，占30.60%；輕度負(fù)擔(dān)者93人，占29.34%；中度負(fù)擔(dān)者86人，占27.13%；重度負(fù)擔(dān)者41人，占12.93%。自我感受負(fù)擔(dān)量表各維度得分見表1。

表1 老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)水平

2.3 自我感受負(fù)擔(dān)的單因素分析

本研究的單因素分析結(jié)果顯示，老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)在人均月收入、病程、照顧者健康狀況上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中人均月收入≤2 000元的老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)得分最高，進(jìn)一步事后檢驗發(fā)現(xiàn)，人均月收入2 001～3 000元與人均月收入>5 000元的患者自我感受負(fù)擔(dān)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；病程≥3個月的老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)得分最高，事后檢驗結(jié)果表明，病程≤1個月與病程≥3個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病程為>1～<3個月與病程≤1個月和病程≥3個月差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；照顧者健康狀況一般的老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)得分較高，見表2。

表2 不同人口學(xué)特征老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)得分比較

2.4 自我感受負(fù)擔(dān)相關(guān)因素的有序Logistic回歸分析

以老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)得分4個等級為因變量，沒有自我感受負(fù)擔(dān)(10～19分)為參考分類項，以單因素分析中P<0.05的人口學(xué)因素，以及自我效能、家庭支持得分為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。平行性檢驗P>0.05(χ2=18.877，P=0.275)，表明適合使用有序Logistic回歸進(jìn)行分析。

結(jié)果表明，人均月收入≤2 000元的老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)較重；病程≤1個月、照顧者健康狀況好、自我效能和家庭支持水平高的老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)較輕，見表3。

表3 老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)相關(guān)影響因素的有序Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示，69.40%的老年腦卒中患者存在自我感受負(fù)擔(dān)，40%處于中重度水平，高于王珊珊等[12]對急性期老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)水平的調(diào)查結(jié)果。這可能與患者的患病時長有關(guān)，本研究中患者的病程多在1個月以上，受他人照顧時間相對較長，更易出現(xiàn)自我負(fù)擔(dān)感。此外，各維度中經(jīng)濟(jì)維度得分最高，這與張蒙等[13]的研究結(jié)果較一致，說明患者感知的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重。分析原因，雖然中國醫(yī)療保障體系不斷完善，但遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，加之老年腦卒中患者的治療周期相對較長且易復(fù)發(fā)，患者極易擔(dān)心各種醫(yī)療費(fèi)用帶給家庭的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而身體維度得分最低，這可能由于本研究中照顧者的健康狀況相對較好，能夠承擔(dān)照顧患者的任務(wù)，患者感知到對照顧者身體健康的影響較小。

3.2 老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響因素

3.2.1 自我效能

自我效能是個體對自己完成某方面工作能力的主觀評估，是影響個體應(yīng)激狀態(tài)和抑郁程度的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，自我效能對老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)有顯著預(yù)測作用，自我效能越低，患者自我感受負(fù)擔(dān)水平越高。張炎文等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，自我效能高的腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)水平低。自我效能高的個體面對壓力時多采用積極的應(yīng)對方式，充分發(fā)揮自身能力解決問題[15]。已有研究[16]發(fā)現(xiàn)，自我效能水平高的老年腦卒中患者有較強(qiáng)的自我信念和自我管理能力，能夠減少自身不良行為和負(fù)性情緒的發(fā)生，疾病康復(fù)效果較好。有文獻(xiàn)[17-18]表明，運(yùn)動、正念減壓等療法能夠增加個體的自我效能感，因此，在臨床工作中可采取相應(yīng)的干預(yù)方法提高老年腦卒中患者的自我效能，增強(qiáng)患者康復(fù)信念和自我管理能力，從而降低其自我感受負(fù)擔(dān)。

3.2.2 家庭支持

家庭是社會支持的重要組成系統(tǒng)，對緩沖外界不利因素，降低老年人心理壓力有重要作用[19]。本研究中，當(dāng)老年腦卒中患者感知到的家庭支持水平較高時，則不易產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān)，與Ishigaki 等[20]的研究結(jié)果一致。趙曉航等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與老伴、子女共同居住的老年人心理健康狀況顯著高于獨(dú)居老人。充足的家庭支持能夠緩解老年腦卒中患者的孤獨(dú)感，使患者的需求更易得到滿足，可在一定程度上降低因他人長期照護(hù)出現(xiàn)的情感負(fù)擔(dān)；此外，良好的家庭支持能夠促進(jìn)患者自我管理的水平，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以更積極的態(tài)度應(yīng)對壓力情境，有利于疾病的康復(fù)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，鼓勵和勸導(dǎo)家屬積極參與老年腦卒中患者的康復(fù)治療，為患者構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)，以降低患者的內(nèi)疚、自責(zé)等負(fù)性情緒，提高其心理健康水平。

3.2.3 其他

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人均月收入低、病程長、照顧者健康狀況差的老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)水平較高，與以往研究[22-24]一致。人均月收入低的家庭無法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，需要面對更大的經(jīng)濟(jì)壓力，患者會感受較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著病程延長，患者的照護(hù)需求增加，耗費(fèi)照顧者更多的時間和精力，照顧者負(fù)擔(dān)增加，患者極易出現(xiàn)愧疚、自責(zé)等消極情緒，自我負(fù)擔(dān)感加重。當(dāng)照顧者身體狀況無法滿足患者的照護(hù)需求時，患者易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，從而增加再次入院的風(fēng)險和診療費(fèi)用，加劇患者的負(fù)擔(dān)感。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)入院患者的評估，了解患者的基本情況，增加對家庭收入低、住院時間長以及照顧者身體狀況差患者的關(guān)注，加強(qiáng)溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取相應(yīng)的措施緩解患者的自我負(fù)擔(dān)感。

4 小結(jié)

老年腦卒中患者的自我感受負(fù)擔(dān)受收入水平、病程、照顧者身體健康狀況以及自我效能和感知的家庭支持水平等多方面的影響。因此，應(yīng)根據(jù)老年腦卒中患者的實(shí)際情況制定個性化護(hù)理方案，降低患者自我感受負(fù)擔(dān)水平，改善其心理健康狀況。由于本研究為橫斷面研究，只能發(fā)現(xiàn)變量間的相關(guān)關(guān)系，不能做因果推斷，存在一定局限性。未來的研究中，可進(jìn)一步開展縱向研究，分析老年腦卒中患者自我感受負(fù)擔(dān)的變化軌跡，以此探索建立更有效的干預(yù)策略。