付燕，張海江，王麗英，李潔，劉媛

(河北省保定市第一中心醫(yī)院眼二科，河北 保定 071000)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachments，RRD)是眼科較常見的疾病之一，雖然玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率越來越高，但術(shù)后視功能的恢復(fù)仍不理想，尤其是視網(wǎng)膜脫離累及黃斑者[1]。RRD術(shù)后視力恢復(fù)差與多種因素有關(guān)，包括術(shù)前視力、黃斑脫離狀態(tài)、神經(jīng)上皮層脫離高度、病程長短、患者年齡等[2-6]。以往研究[7]表明，RRD外加壓術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SCT)會發(fā)生改變，然而RRD PPV術(shù)后SCT與視功能的相關(guān)報道較少見。為此，課題組對RRD復(fù)位術(shù)后患者行光學(xué)相干斷層掃描成像(optical coherence tomography，OCT)檢查，初步分析了RRD PPV術(shù)后SCT與視功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性病例分析2016年1月至2019年1月在保定市第一中心醫(yī)院眼科檢查確診并行PPV手術(shù)解剖學(xué)復(fù)位的RRD患者63例63只眼，取對側(cè)健眼為正常對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～80歲；(2)初次發(fā)?。?3)病程6個月之內(nèi)；(4)具有PPV術(shù)手術(shù)指征；(5)按時隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部外傷及葡萄膜炎病史；(2)合并眼底病變，如黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑前膜、視網(wǎng)膜血管性疾病、玻璃體積血等；(3)既往視網(wǎng)膜激光光凝及冷凝手術(shù)史者；(4)高度近視或雙眼屈光參差；(5)合并脈絡(luò)膜脫離者；(6)資料缺失或術(shù)后失訪者。該研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會審核，批準(zhǔn)號為[2019]042；所有患者均知情并簽署書面同意書。

1.2 方法

手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師完成，操作均遵循同一標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序。采用標(biāo)準(zhǔn)三切口經(jīng)睫狀體平坦部PPV術(shù)，術(shù)中行視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體腔內(nèi)硅油填充，術(shù)后3個月行單純硅油取出，對硅油乳化者行數(shù)次氣液交換，晶狀體混濁明顯者行超聲乳化聯(lián)合硅油取出術(shù)。所有患者均于PPV術(shù)前及硅油取出術(shù)后3 d、3個月行l(wèi)ogMAR最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、彩色眼底照相、OCT檢查。分別記錄術(shù)前、術(shù)后的BCVA、SCT。同時記錄黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的改變，包括橢圓體帶(ellipsoid zone， EZ)和外界膜(external limiting membrane， ELM)完整性，是否存在黃斑水腫和視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，SRF)。OCT 方法：采用德國Carl Zeiss公司生產(chǎn)的Cirrus HD-OCT 5000 光學(xué)相關(guān)斷層掃描儀的深度增強成像技術(shù)(enhanced depth imaging，EDI)進行檢測，采用高清五線深度掃描模式，以長度為6 mm的掃描線段對后極部黃斑中心凹行水平和垂直位掃描，選取其中經(jīng)過黃斑中心凹的截面，以視網(wǎng)膜色素上皮層外界和鞏膜層內(nèi)界的垂直距離為SCT，利用系統(tǒng)自帶的測量工具測量黃斑中心凹及中心凹上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)3、6 mm處SCT，每個數(shù)值測量3次取平均值，所有數(shù)值相加取平均值。由同一醫(yī)師操作完成，BCVA由同一位經(jīng)驗豐富驗光師采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進行檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

63例63只眼中，男性36例36只眼，女性27例27只眼；年齡23～73歲，平均年齡(44.32±7.14)歲。視網(wǎng)膜脫離至手術(shù)時間(8.33±5.42)d。手術(shù)后平均隨訪時間(205.46±43.54)d。視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑者39例，未累及黃斑者24例，合并玻璃體后脫離者47只眼；人工晶體眼7只；晶狀體混濁明顯者，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶體植入術(shù)11只眼；平均眼軸長度為(24.03±1.22)mm。

2.2 BCVA變化

RRD組硅油取出術(shù)后3 d、3個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.56±0.20、0.39±0.18；較手術(shù)前(0.81±0.39)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=42.663，P<0.05)。硅油取出手術(shù)后3 d和手術(shù)后3個月BCVA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.326，P<0.05)。視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑者BCVA較未累及黃斑者BCVA視力預(yù)后良好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.425，P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：術(shù)前BCVA與硅油取出術(shù)后3個月BCVA呈正相關(guān)(r=0.732，P<0.05)，說明術(shù)前視力越好，術(shù)后視力恢復(fù)越好。

2.3 SCT變化

不同時間點患眼SCT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=33.732，P<0.05)。術(shù)前RRD組與正常對照組的SCT分別為(269.38±32.32)μm、(271.32±48.42)μm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.341，P=0.121)。硅油取出術(shù)后3 d RRD組SCT增加為(303.32±25.68)μm，與術(shù)前及硅油取出術(shù)后3個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.658、4.027， 均P<0.05)。 硅油取出術(shù)后3個月SCT(272.02±17.11)μm，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.071，P=0.093)。術(shù)后3個月，正常對照組與RRD組SCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.134，P=0.237)。表明硅油取出術(shù)后3 d SCT短暫增加，于硅油取出術(shù)后3個月降低至正常水平。SCT與BCVA進行相關(guān)性分析：硅油取出術(shù)后3 d，SCT與BCVA無明顯相關(guān)性(r=-0.023，P=0.569)；硅油取出術(shù)后3個月，SCT與BCVA亦無關(guān)系(r=-0.31，P=0.784)。

2.4 黃斑微結(jié)構(gòu)改變

63只眼中32只眼(50.8%)存在黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的異常，包括：EZ完整性中斷、ELM完整性中斷、SRF、黃斑水腫、黃斑前膜(epiretinal membrane,ERM)。RRD術(shù)后，黃斑中心凹正常形態(tài)也在不斷恢復(fù)。硅油取出術(shù)后3 d，63只眼中，9只眼(14.3%)存在SRF，硅油取出術(shù)后3個月，僅3只眼存在SRF，余患眼SRF均吸收。硅油取出術(shù)后3 d，EZ完整性中斷者29只眼(46.0%)；手術(shù)后3個月，7只眼(24.1%)EZ完整性恢復(fù)。硅油取出術(shù)后3 d，ELM完整性中斷者23只眼(35.9%)；手術(shù)后3個月，ELM完整性中斷者19只眼，4只眼ELM完整性恢復(fù)。硅油取出術(shù)后3 d，8只眼(12.7%)存在黃斑水腫，術(shù)后3個月僅有2只眼存在黃斑水腫。手術(shù)后3 d，所有患眼OCT均未發(fā)現(xiàn)ERM，手術(shù)后3個月，2只眼存在ERM。

3 討論

以往研究表明，孔源性視網(wǎng)膜脫離鞏膜外加壓術(shù)后出現(xiàn)短暫的SCT增加[8]，有學(xué)者認(rèn)為其機制可能與鞏膜外加壓術(shù)對脈絡(luò)膜血管的擠壓作用導(dǎo)致血管擴張、血壓升高，脈絡(luò)膜血流的減少和鞏膜外冷凝引起的脈絡(luò)膜炎癥有關(guān)[9]。視網(wǎng)膜脫離PPV術(shù)后是否也存在SCT的增加呢？Sayman等[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)前患者SCT較健眼增厚，PPV術(shù)后1周SCT逐漸減少，術(shù)后1個月和3個月SCT與對側(cè)健眼一致，與之相似，本研究發(fā)現(xiàn)PPV術(shù)后成功復(fù)位的RRD硅油取出術(shù)后3個月SCT與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)患者初始SCT的增厚，而在硅油取出術(shù)后3 d測量SCT較術(shù)前和術(shù)后3個月SCT增厚，考慮引起這種SCT變化的原因可能與手術(shù)本身有關(guān)，術(shù)中炎性介質(zhì)釋放、血管擴張等引起脈絡(luò)膜的炎癥反應(yīng)進而引起SCT的增加。隨著術(shù)后炎癥反應(yīng)的減輕，SCT逐漸下降，術(shù)后3個月，SCT與正常對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

以往對視網(wǎng)膜脫離患者的研究表明，即使視網(wǎng)膜解剖學(xué)復(fù)位，但術(shù)后ERM[11]、黃斑水腫[12]、SRF[13]、EZ和ELM形態(tài)異常[14]均可導(dǎo)致術(shù)后視力預(yù)后差，患者的視力是否與SCT有相關(guān)性目前并不明確，Karacorlu等[15]研究發(fā)現(xiàn)累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離SCT與視功能的恢復(fù)無關(guān)系，本研究也并不能證明SCT的變化與視功能有關(guān)。相關(guān)性研究表明硅油取出術(shù)后3 d和術(shù)后3個月SCT的變化與術(shù)后BCVA均無明顯相關(guān)性。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，50.8%患眼存在黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的異常，包括EZ完整性中斷、ELM完整性中斷、SRF、黃斑水腫、ERM，這些黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的改變對視力預(yù)后的影響目前尚不能明確。

因本研究時間較短，SCT對遠期視功能是否存在影響，還需要進一步擴大樣本量及長時間的隨訪研究。SCT的變化可反應(yīng)脈絡(luò)膜血流的變化，下一步將同時對脈絡(luò)膜血流密度進行測量，進一步了解脈絡(luò)膜血流密度與視功能的相關(guān)性。

綜上所述，相較于正常對照組，孔源性視網(wǎng)膜脫離患者解剖復(fù)位后早期SCT短暫增加，后期SCT逐漸下降，術(shù)后3個月SCT與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但視力預(yù)后與SCT的變化無關(guān)。