柴素偉

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院胃腸外科，河南 南陽(yáng) 473000)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)日益進(jìn)步，目前縮小腹壁手術(shù)切口的方法已成為臨床外科研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)需經(jīng)腹部切口取出腫瘤標(biāo)本，切口長(zhǎng)度為 2～5 cm，因此會(huì)影響到患者機(jī)體免疫功能，進(jìn)而出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)[1]。與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)比，腹腔鏡自然腔道取出術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery， NOSES)能避免用腹部作切口輔助，微創(chuàng)效果更加顯著[2]。本研究旨在探究臨床上結(jié)直腸癌治療過(guò)程中采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)、NOSES臨床療效對(duì)比情況以及不同術(shù)式對(duì)患者氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)所選術(shù)式的不同將2018年3月至2019年11月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院胃腸外科收治的134例結(jié)直腸癌患者分為2組，其中觀察組67例，男33例，女34例；年齡為45～78歲，平均年齡為(52.43±4.62)歲；BMI平均為(22.51±2.50)kg/m2； TNM分期，Ⅰ 期19例，Ⅱ 期28例，Ⅲ 期20例；對(duì)照組 67例，男35例，女32例；年齡為44～79歲，平均年齡為(53.09±4.79)歲；BMI平均為(22.41±2.20)kg/m2； TNM分期，Ⅰ期18例，Ⅱ期27例，Ⅲ期22例。2組在性別、年齡、BMI以及TNM分期上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均簽訂知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為結(jié)直腸癌，無(wú)轉(zhuǎn)移；年齡為18～80歲；各器官功能良好，無(wú)嚴(yán)重臟器疾??；術(shù)前未經(jīng)任何輔助放化療；無(wú)手術(shù)禁忌證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲；伴有嚴(yán)重臟器疾病、高血壓、高血糖以及低血壓患者；術(shù)前接受放化療治療；結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)；手術(shù)指征不符合。

1.3 手術(shù)治療

2組患者均于全麻后保持頭低腳高截石位，維持氣腹壓1.5～2.0 kPa。

1.3.1 對(duì)照組

給予傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，經(jīng)腹腔鏡探查后，建立人工氣腹。在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入10 mm Trocar并將其作為操作孔，在左下腹臍恥連線中點(diǎn)處置入12 mm套管針作為觀察孔。借助腹腔鏡觀察腫瘤形態(tài)、大小，將乙狀結(jié)腸切開、分離，順著腸系膜將周圍淋巴結(jié)與脂肪組織清除干凈，并將標(biāo)本取出，操作時(shí)應(yīng)避免輸尿管損傷。最終根據(jù)腫瘤具體分布情況，切除病變腸管。

1.3.2 觀察組

給予腹腔鏡NOSES。建立CO2人工氣腹后置入4個(gè)操作孔，于臍上10 mm操作孔置入腹腔鏡探查。按腫瘤根治原則操作，游離側(cè)腹膜、大網(wǎng)膜與結(jié)腸系膜至腫瘤所在結(jié)腸血管底部，切除腫瘤與相應(yīng)腸管后，徹底清掃系膜淋巴結(jié)，銳性分離骶前間隙。腫瘤部位不同則術(shù)式選擇不同，對(duì)于低位直腸癌患者：借助腹腔鏡并按TME原則，使直腸系膜游離到盆底，切斷近端腸管，遠(yuǎn)斷端結(jié)扎。卵圓鉗置入肛門，夾住遠(yuǎn)斷端腸管，后外翻翻出直腸。直視中切斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管，經(jīng)自然肛道取出標(biāo)本，置入釘砧頭后將其固定在近端腸管末端，于體外閉合遠(yuǎn)端直腸斷端，而后翻轉(zhuǎn)入體內(nèi)，于肛門置入圓形吻合器行腔內(nèi)吻合。對(duì)于中、高位直腸癌與乙狀結(jié)腸癌患者：在腹腔內(nèi)離斷腫瘤上下腸管，借助切口保護(hù)套，于直腸鏡下經(jīng)肛門脫出腫瘤標(biāo)本，并經(jīng)肛門將釘砧頭送入腹腔中，使其固定在近端腸管末端，在腔內(nèi)閉合遠(yuǎn)端直腸，于肛門置入圓形吻合器行腔內(nèi)吻合。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：首次排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)氧化應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后24 h經(jīng)放射免疫法測(cè)定超氧化合物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。(3)炎癥因子水平：采用ELISA法測(cè)定TNF-α、CRP、IL-6、IL-10水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為(26.32±3.13)h、(6.62±0.77)d，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)前、術(shù)后24 h氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2組術(shù)前MDA、SOD水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h觀察組MDA、SOD水平分別為(8.54±1.03)mmol/L、(74.64±7.45)U/mL，對(duì)照組MDA、SOD水平分別為(10.32±1.34)mmol/L、(54.71±6.27)U/mL，2組MDA均顯著升高，SOD水平均顯著降低，且觀察組MDA升高幅度與SOD降低幅度均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后24 h氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)前、術(shù)后24 h炎癥因子水平對(duì)比

2組術(shù)前炎癥因子水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h 2組TNF-α、CRP、IL-6水平均顯著升高，IL-10水平顯著降低，且觀察組TNF-α、CRP、IL-6水平升高幅度與IL-10水平降低幅度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后24 h炎癥因子水平對(duì)比

3 討論

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)是指借助內(nèi)鏡對(duì)胃、直腸、膀胱、陰道等空腔臟器壁上行人工穿孔后于體腔內(nèi)進(jìn)行一系列診治的技術(shù)[3]。腹腔鏡NOSES就是融合了傳統(tǒng)腹腔直腸癌根治術(shù)與標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出術(shù)的優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式不僅能夠?qū)⒛[瘤完整切除，還可避免取出腫瘤標(biāo)本時(shí)再做切口，由此可控制腹部切口所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)[4]。

SOD屬于一種抗氧化酶，在機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，能夠維持機(jī)體抗氧化與氧化的平衡，當(dāng)氧自由基含量增多時(shí)其能夠與超氧陰離子反應(yīng)生成過(guò)氧化氫，再通過(guò)相關(guān)酶的作用則會(huì)生成水，進(jìn)而清除自由基，有效避免了細(xì)胞受損。MDA為細(xì)胞膜中多價(jià)不飽和脂肪酸與氧自由基作用后的代謝產(chǎn)物，通過(guò)觀察其含量變化能夠得知氧自由基含量變化以及組織損傷程度。相關(guān)研究指出，采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可引發(fā)缺血再灌注損傷，使得SOD、MDA含量發(fā)生變化[5]。本研究中術(shù)后24 h 2組MDA均顯著升高，SOD水平均顯著降低，且觀察組MDA升高幅度與SOD降低幅度均顯著低于對(duì)照組。提示結(jié)直腸癌患者接受手術(shù)治療均會(huì)引發(fā)SOD降低、MAD升高，但采用NOSES能夠有效控制氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

CRP屬于急性期蛋白，由肝臟合成并能夠反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，衡量機(jī)體炎性程度。一般來(lái)說(shuō)手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，CRP術(shù)后72 h內(nèi)會(huì)持續(xù)升高，在2周后會(huì)恢復(fù)正常。TNF-α能夠誘導(dǎo)生成各種細(xì)胞因子，在機(jī)體防御中發(fā)揮重要作用，在炎癥早期機(jī)體中TNF-α水平會(huì)顯著升高[7]。相關(guān)學(xué)者提出，IL-6水平與機(jī)體損傷之間存在密切關(guān)系，發(fā)生損傷后IL-6水平則會(huì)顯著上升[8]。本研究結(jié)果顯示，患者在術(shù)后24 h TNF-α、CRP、IL-6水平均顯著高于術(shù)前，由此可見，NOSES可有效控制釋放炎癥因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)。IL-10可抵抗機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制TNF-α、IL-6生成。本研究中顯示NOSES術(shù)后IL-10水平升高，提示該術(shù)式可有效控制手術(shù)應(yīng)激所引發(fā)的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡NOSES臨床效果顯著，并能夠有效改善氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。