李帥琪 韓媛媛 張愛 王志學(xué)

婦產(chǎn)科手術(shù)治療疾病臨床效果顯著，但大部分患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重疼痛，使患者承受痛苦和精神壓力[1]。婦產(chǎn)科術(shù)后疼痛由軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛共同引起，這種疼痛會影響患者早期活動和睡眠質(zhì)量[2]，使患者早期康復(fù)困難，術(shù)后疼痛是最可預(yù)防的手術(shù)不良后果之一[3]。臨床常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)包括靜脈鎮(zhèn)痛泵和局部麻醉劑、硬膜外連續(xù)阻滯技術(shù)等，雖然這些鎮(zhèn)痛方法廣泛用于臨床且有很大的療效，但經(jīng)常引起惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用[4]，不利于患者恢復(fù)。有研究指出區(qū)域阻滯能減少術(shù)后阿片類藥物用量[2]。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是一種新型的區(qū)域阻滯技術(shù)，2007年Rafael Blanco首次提出[5-6]。有研究指出QLB能夠麻醉胸椎神經(jīng)和胸交感干的節(jié)段部分[7-8]，從而改善軀體和內(nèi)臟疼痛，可為腹部及腔鏡手術(shù)等提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[9-11]。雖然國內(nèi)外有較多的臨床試驗已證實腰方肌阻滯用于婦產(chǎn)科手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，但缺乏循證學(xué)依據(jù)。為了更好地指導(dǎo)臨床工作，本研究通過Meta分析，評價腰方肌阻滯應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；（2）成年患者行經(jīng)腹婦產(chǎn)科手術(shù)，ASA：Ⅰ～Ⅱ級；（3）試驗組采用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯。排除標準：（1）不能進行數(shù)據(jù)提取及數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化的試驗；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用差別較大的試驗。

1.2 檢索策略 由兩名研究者獨立檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞：“腰方肌”“阻滯麻醉”“婦科”“剖宮產(chǎn)”，英文檢索詞：“Quadratus lumborum”“anaesthe sia”“block”“randomized controlled trial”。檢索在不失精準度的情況下盡可能將文獻檢索完全，并翻閱相關(guān)書籍納入相關(guān)文獻，收集2009年1月1日-2020年2月1日的臨床研究。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者獨立篩選文獻并全文評估和數(shù)據(jù)提取。數(shù)據(jù)提?。旱谝蛔髡摺⒛攴?、患者數(shù)量、干預(yù)措施的細節(jié)及結(jié)局指標等，結(jié)局指標中，阿片類鎮(zhèn)痛藥轉(zhuǎn)換為靜脈嗎啡用量[12]，連續(xù)性變量轉(zhuǎn)換為均數(shù)±標準差[13]。

1.4 偏移風(fēng)險評估 對納入的文獻采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)工具進行偏倚風(fēng)險評估，（1）隨機分配方法是否正確；（2）分配方案是否隱藏；（3）是否采用盲法；（4）數(shù)據(jù)是否完整；（5）有無選擇性報告；（6）是否有其他偏倚。

1.5 效應(yīng)指標 術(shù)后24 h阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量、術(shù)后24 h靜息和運動疼痛評分、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3進行匯總分析，二分類變量采用比值比（OR）作合并效應(yīng)量，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）和標準均數(shù)差（SMD）作合并效應(yīng)量，均以95%的可行區(qū)間表示。Begg秩相關(guān)檢驗和Egger線性回歸法檢測發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚：P<0.1。Q檢驗和I2檢驗檢驗研究間的異質(zhì)性，如不存在異質(zhì)性（P>0.1，I2≤50%），使用固定效應(yīng)模型，如存在異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%），使用隨機效應(yīng)模型。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 文獻檢索共獲得相關(guān)文獻418篇，查重后321篇文獻進行篩選，最后納入8篇文獻[2，14-20]，共538例患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征 共納入8篇，文獻的基本特征，見表1。

2.3 納入文獻的偏倚風(fēng)險評估 納入8篇文獻采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險評估工具進行評估，見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量 7篇文獻468例患者提供了術(shù)后24 h阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量，結(jié)果顯示，腰方肌阻滯組較對照組能減少術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量[MD=-5.75，95%CI（-9.11，-2.39），P<0.05]，存在異質(zhì)性（P<0.05，I2=69%）。Egger檢驗：P=0.104，不存在發(fā)表偏倚。利用阻滯入路途徑亞組分為QLB Ⅱ組和QLB Ⅰ組。QLB Ⅱ組[MD=-7.66，95%CI（-12.35，-2.97），P<0.05]，異質(zhì)性較?。≒=0.12，I2=45%）。QLB Ⅰ組[MD=-3.05，95%CI（-5.28，-0.83），P<0.05]，異質(zhì)性較小（P=0.22，I2=35%）。見圖2。

2.4.2 術(shù)后24 h靜息疼痛評分 7篇文獻共470例患者提供了術(shù)后24 h靜息疼痛評分，結(jié)果：腰方肌阻滯組較對照組術(shù)后24 h靜息疼痛評分更低[SMD=-0.63，95%CI（-0.96，-0.31），P<0.05]，存在異質(zhì)性（P<0.05，I2=66%）。Begg檢驗：P=0.764，Egger檢驗：P=0.884，不存在發(fā)表偏倚。敏感性分析：逐一剔除文獻，去掉Junichi Ishio的研究異質(zhì)性降低[SMD=-0.51，95%CI（-0.74，-0.27），P<0.05]，（P=0.22，I2=28%）。見圖3。

表1 納入文獻基本特征

表2 偏倚風(fēng)險評估

圖2 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量的Meta分析

圖3 術(shù)后24 h靜息疼痛評分的Meta分析

2.4.3 術(shù)后24 h運動疼痛評分 6篇文獻共412例患者提供了術(shù)后24 h運動疼痛評分，結(jié)果顯示，腰方肌阻滯組較對照組術(shù)后24 h運動疼痛評分更低[SMD=-0.80，95%CI（-1.21，-0.40），P<0.05]，存在異質(zhì)性（P<0.05，I2=75%）。Begg檢驗：P=0.260，Egger檢驗：P=0.315，不存在發(fā)表偏倚。敏感性分析：逐一剔除文獻，去掉Junichi Ishio的研究異質(zhì)性降低[SMD=-0.63，95%CI（-0.93，-0.33），P<0.05]，（P=0.12，I2=46%）。見圖4。

2.4.4 術(shù)后惡心嘔吐 共6篇文獻410例患者提供了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，結(jié)果顯示，腰方肌阻滯組較對照組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率更低[OR=0.60，95%CI（0.37，0.98），P<0.05]，異質(zhì)性較?。≒=0.12，I2=43%）。見圖5。Begg檢驗：P=0.060，Egger檢驗：P=0.081，存在發(fā)表偏倚。

圖4 術(shù)后24 h運動疼痛評分的Meta分析

3 討論

筆者研究表明腰方肌阻滯技術(shù)應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)，能夠緩解術(shù)后疼痛，適當?shù)販p少惡心嘔吐的發(fā)生，利于患者早期康復(fù)，這些數(shù)據(jù)為腰方肌阻滯用于婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛這種鎮(zhèn)痛策略提供了支持。

圖5 術(shù)后惡心嘔吐的Meta分析

婦產(chǎn)科作為臨床醫(yī)學(xué)主要學(xué)科之一，其主要進行女性生殖器官、妊娠、分娩等疾病預(yù)防診治工作以及計劃生育、婦女保健工作[21]。婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后由于腹壁和子宮的損傷引起患者急性軀體和內(nèi)臟疼痛[2，22]，影響患者對手術(shù)的滿意度[1]。傳統(tǒng)自控鎮(zhèn)痛法廣泛用于臨床且有很大的療效，但過多應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥會產(chǎn)生藥物副作用[4]，除了自控鎮(zhèn)痛外，婦產(chǎn)科術(shù)后采用較多的區(qū)域鎮(zhèn)痛是腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plain block，TAPB）[23]。多項臨床試驗和薈萃分析表明，TAPB能夠提供有效的軀體鎮(zhèn)痛效果，但多阻滯來自腹壁的疼痛[24-25]。Rafael Blanco博士于2007年描述一種新型區(qū)域阻滯為TAPB的變形，后來他用QLB詳細描述了這項阻滯技術(shù)[5]。?kmen等[8]研究中提到QLB似乎與TAPB相似，但藥物注射區(qū)域更深且偏向背側(cè)，麻醉藥劑可以擴散到椎旁區(qū)進入胸椎旁間隙，麻醉胸椎神經(jīng)和胸交感干的節(jié)段部分，阻斷胸4至腰1的節(jié)段性神經(jīng)進行鎮(zhèn)痛，從而改善軀體和內(nèi)臟疼痛。

圖2和圖5研究結(jié)果顯示，與對照組相比，腰方肌阻滯組術(shù)后24 h阿片類鎮(zhèn)痛藥用量減少，惡心嘔吐發(fā)生較少，說明腰方肌阻滯有著良好的鎮(zhèn)痛效果，減少患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量，減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生的一些副作用，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度提高。圖3和圖4研究結(jié)果顯示，腰方肌阻滯組術(shù)后24 h靜息和運動評分均低于對照組，說明腰方肌阻滯不僅有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還有利于患者早期活動，減少了術(shù)后肺炎，下肢血栓和褥瘡等并發(fā)癥，有利于患者早期康復(fù)。圖2研究結(jié)果中根據(jù)腰方肌阻滯入路途徑分亞組，結(jié)果不存在異質(zhì)性，分析其原因腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果可能與腰方肌阻滯入路途徑有關(guān)。圖3和圖4研究結(jié)果中進行敏感性分析，逐一剔除文獻，去掉Junichi Ishio的研究后異質(zhì)性降低，提示此研究對總合并效應(yīng)量影響最大，分析文獻發(fā)現(xiàn)，此研究手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)，在手術(shù)開始前行腰方肌阻滯，僅手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛，術(shù)后間斷性應(yīng)用其他類鎮(zhèn)痛藥（乙酰氨基酚/雙氯芬酸），雖然研究符合納入標準，但考慮手術(shù)時長及鎮(zhèn)痛藥效果的差異，提示此研究很可能是異質(zhì)性的來源。

本研究存在不足：由于腰方肌阻滯方法的新興，臨床研究數(shù)據(jù)較少，仍需要大量臨床研究來證實其有效性。本研究雖然使用統(tǒng)一標準來篩選文獻，但各研究間仍存在異質(zhì)性，考慮腰方肌阻滯技術(shù)阻滯入路途徑及阻滯藥物的多樣性等影響，仍需要對腰方肌阻滯入路途徑和麻醉藥物進一步研究。

綜上所述，腰方肌阻滯應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，能降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量，提供良好的疼痛控制，緩解患者身體和精神上的壓力，有利于患者早期康復(fù)，提高滿意度，是婦產(chǎn)科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的一種可供選擇的方式。盡管仍需進一步的研究，但本研究已經(jīng)清晰解決了爭議。