段文英

術(shù)后尿潴留是外科手術(shù)的一種常見并發(fā)癥，急性的尿潴留會導(dǎo)致腎小球和腎小管功能損傷。并且留置導(dǎo)尿除了引起患者不適感以外，還會增加尿路感染、出血和泌尿生殖道創(chuàng)傷的風(fēng)險[1]。術(shù)后尿潴留的發(fā)生率差異較大，2%～50%不等，其中男性的發(fā)病率顯著高于女性[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后尿潴留的發(fā)病率為0.1%～30.4%，主要取決于手術(shù)類型和麻醉方式[3]。由于女性患者尿道明顯短于男性，更能直接反映手術(shù)因素導(dǎo)致的尿潴留，但是對于女性患者中腹腔鏡膽囊切除術(shù)后尿潴留的危險因素研究相對較少[4-5]。因此，本研究擬通過回顧性分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)女性患者相關(guān)的病歷資料，確定女性患者發(fā)生術(shù)后尿潴留的危險因素，通過主動識別有風(fēng)險的女性患者，進(jìn)而減少發(fā)生率，為指導(dǎo)臨床護(hù)理和治療提供重要信息，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2019年4月于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的女性患者382例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行腹腔鏡下膽囊切除的女性患者；（2）結(jié)合術(shù)中及病理診斷為膽囊炎；（3）年齡>18歲；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)中給予留置導(dǎo)尿的患者；（2）先前存在泌尿系統(tǒng)疾病，如尿道狹窄，膀胱癌，神經(jīng)源性膀胱等；（3）膽囊惡性腫瘤；（4）術(shù)中由腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者?；颊吣挲g18～73歲，平均（58.7±6.9）歲，根據(jù)術(shù)后24 h有無發(fā)生尿潴留將其分為潴留組（n=19）和非潴留組（n=363）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)前均排空膀胱，在全麻下進(jìn)行。通過查閱患者病案記錄，獲取研究對象的一般資料與臨床相關(guān)指標(biāo)，包括年齡、體重指數(shù)（BMI）、既往史、合并癥、絕經(jīng)、手術(shù)和麻醉持續(xù)時間、圍手術(shù)期液體量、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、術(shù)后疼痛評分及美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級。絕經(jīng)指月經(jīng)至少停止12個月。術(shù)后疼痛評分根據(jù)數(shù)字等級評定量表（NRS）進(jìn)行評估，用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛，1～3分為輕度痛，4～7分為中度痛，7分以上為重度痛[6]。術(shù)后尿潴留是指在手術(shù)后24 h內(nèi)膀胱排尿受損，醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)恥骨上部區(qū)域疼痛或膨脹，經(jīng)超聲評估膀胱容積至少為500 mL，并且給予留置導(dǎo)尿排出的尿液量≥400 mL[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，使用logistic 回歸分析發(fā)生尿潴留的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料與臨床相關(guān)指標(biāo)比較 兩組BMI、絕經(jīng)、合并癥（高血壓、糖尿病、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)）、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉持續(xù)時間、圍手術(shù)期液體量及使用鎮(zhèn)痛泵情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組年齡、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、ASA分級及術(shù)后疼痛評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料與臨床相關(guān)指標(biāo)比較

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后女性患者發(fā)生尿潴留的多因素分析 將年齡，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，ASA分級及術(shù)后疼痛評分作為自變量，賦值見表2。相對于ASA分級Ⅰ級，ASA分級Ⅱ、Ⅲ級為發(fā)生術(shù)后尿潴留的危險因素（P=0.023，0.038）。相對于術(shù)后疼痛評分1～3分，4～7分與7分以上為發(fā)生術(shù)后尿潴留的危險因素（P=0.042，0.046）。見表3。

表2 條件回歸模型中的自變量賦值表

表3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后女性患者發(fā)生尿潴留的多因素分析

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)快速康復(fù)診療思路的應(yīng)用，有效縮短床位周轉(zhuǎn)率，充分量化術(shù)后尿潴留的發(fā)生率變得非常重要。術(shù)后尿潴留是普外科術(shù)后的一個常見并發(fā)癥。正常成人膀胱的容量在400～600 mL。當(dāng)膀胱充盈至150 mL時，第一次出現(xiàn)排尿沖動。當(dāng)膀胱被填充到300 mL時，膀胱壁的張力受體被激活，這刺激副交感神經(jīng)，最終導(dǎo)致排尿時逼尿肌收縮[8]。既往研究表明術(shù)后尿潴留主要是由排尿反射障礙引起，主要與額葉和腦橋調(diào)節(jié)中心有關(guān)[8]。這種障礙最終會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如膀胱縮小、下尿路癥狀等，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能損傷和尿路感染，延長住院時間，但目前對于女性患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的關(guān)注度較少[4-5]。因此，本研究擬尋找相關(guān)的危險因素，優(yōu)化診療流程及思路。

盡管女性患者術(shù)后發(fā)生尿潴留發(fā)生率低于男性。但是本研究中女性患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為5.0%（19/382）。既往研究中接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者有0.1%～5.1%發(fā)生術(shù)后尿潴留，文獻(xiàn)[9]為大規(guī)模（400 000例患者）回顧性隊列研究，結(jié)果顯示術(shù)后尿潴留的發(fā)病率為2.1%。但文獻(xiàn)[10]顯示腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后尿潴留發(fā)病率高達(dá)16.4%。主要是因為除了診療流程和患者特定的差異外，還缺乏對術(shù)后尿潴留的標(biāo)準(zhǔn)化定義[11]。本研究對術(shù)后尿潴留的定義是由于不能排尿需要給予留置導(dǎo)管，且留置導(dǎo)尿排出的尿液量≥400 mL的患者。這一定義避免了簡單地測量術(shù)后膀胱容積導(dǎo)致的術(shù)后尿潴留過度診斷，文獻(xiàn)[12]對常規(guī)術(shù)后膀胱超聲的研究發(fā)現(xiàn)，近50%的患者膀胱容積為500 mL，但這些患者中只有一半需要插管。

本研究結(jié)果顯示，年齡不是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后女性患者發(fā)生尿潴留的獨立危險因素。Baldini等[13]發(fā)現(xiàn)，在≥50歲時，術(shù)后尿潴留的風(fēng)險增加了2.4倍以上。此外，Campbell等[14]在對186例接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者的回顧性分析中，基于多變量分析認(rèn)為年齡是術(shù)后尿潴留的一個危險因素（心率1.05，P=0.049）。同樣，Altschul等[8]和Lee等[15]在對接受脊柱手術(shù)的397名患者和205名患者的單因素分析中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿潴留組和非術(shù)后尿潴留組之間的年齡存在顯著差異。文獻(xiàn)[16]薈萃分析表明，60歲是外科術(shù)后發(fā)生術(shù)后尿潴留高風(fēng)險的截止年齡。有研究推測老年患者患術(shù)后尿潴留風(fēng)險較高可能與相關(guān)脊髓通路的退化有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示，年齡不是獨立的危險因素，但兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可能與其他危險因素造成了疊加。老年患者可能由于肌肉緊張度降低，神經(jīng)功能障礙增多導(dǎo)致他們對疼痛的感覺不敏感，使得在排尿時盆底完全放松，但仍需進(jìn)一步研究證實該推測。

既往研究表明手術(shù)時間延長、全身麻醉、使用阿片類藥物是外科術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨立危險因素[13，17]。而本研究中，兩組手術(shù)持續(xù)時間、麻醉持續(xù)時間、圍手術(shù)期液體量及使用鎮(zhèn)痛泵情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與其他類型的腹腔鏡外科手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)持續(xù)時間相對較短，本研究中所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，采用統(tǒng)一的誘導(dǎo)和維持方案。此外，術(shù)后使用阿片類藥物僅限于單劑并且術(shù)后鎮(zhèn)痛采用非甾體抗炎藥，撲熱息痛等。有關(guān)圍手術(shù)期輸液量，Altschul等[8]認(rèn)為當(dāng)液體量超過750 mL時，術(shù)后尿潴留的風(fēng)險增加了2～3倍。但在本研究中，兩組圍手術(shù)期的輸液量都小于700 mL。

Mason等[16]研究顯示糖尿病、前列腺癌、前列腺良性增生病、腦卒中和人類免疫缺陷病毒感染為尿潴留的危險因素。本研究中，兩組合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。既往研究認(rèn)為良性腦瘤、癡呆、阿爾次海默病、短暫性腦缺血發(fā)作和腦血管意外等神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)疾病可能影響腦神經(jīng)排尿回路的功能[17-18]。但在多因素分析中，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病不是獨立危險因素，這可能是因為本研究中伴隨有神經(jīng)系統(tǒng)疾病女性患者的樣本量較小，不包括足以導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷性疾病，還需要將神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行更詳細(xì)的分類，并分析它們與術(shù)后尿潴留發(fā)病率的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，ASA分級與術(shù)后疼痛評分為女性患者發(fā)生術(shù)后尿潴留的獨立危險因素（P<0.05）。認(rèn)為術(shù)后尿潴留的發(fā)生可能受到神經(jīng)血管變性疾病的影響，但仍需進(jìn)一步研究證實。術(shù)后疼痛可能會阻止患者放松會陰肌肉和增加腹部壓力以達(dá)到足以排尿的膀胱內(nèi)壓力[19]。此外，術(shù)后疼痛可能會限制患者在手術(shù)后采取典型的排尿姿勢，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留[20]。但是由于術(shù)后疼痛評估是一種主觀評估，術(shù)后使用麻醉劑和鎮(zhèn)痛泵也會有效減輕疼痛對術(shù)后尿潴留影響。

本研究局限性在于，首先由于為單中心研究，樣本量較少，運用統(tǒng)計分析確定術(shù)后尿潴留危險因素的能力有限。還需要進(jìn)一步的多中心研究來對危險因素做進(jìn)一步分析。其次，本研究為回顧性研究，收集的信息容易存在一定的偏倚，還需進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究來證實系統(tǒng)化術(shù)后排尿護(hù)理方案對減少長期排尿功能障礙的影響?？傊?，ASA分級與術(shù)后疼痛評分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后女性患者發(fā)生尿潴留的危險因素，在手術(shù)前應(yīng)對存在上述危險因素的女性患者采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可能有助于減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，并縮短患者住院時間。