謝育琴 梁定宇 陳志宇 黃燊徳 湯志強(qiáng) 宋改枝

結(jié)核病嚴(yán)重危害我國(guó)人民身體健康，已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，涂陰肺結(jié)核是影響我國(guó)結(jié)核病控制管理效果的重要因素[1]。我國(guó)法定傳染病上報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，登記報(bào)告的涂陰肺結(jié)核在各類型肺結(jié)核中的比例呈上升趨勢(shì)，從2004年的29.04%上升到了2015年的62.02%，給社會(huì)造成了極大的負(fù)擔(dān)[2]。母牛分枝桿菌是世界衛(wèi)生組織在其結(jié)核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中推薦的免疫治療劑，其療效和安全性得到了一定的驗(yàn)證，但起大多數(shù)研究是針對(duì)涂陽肺結(jié)核患者，對(duì)涂陰肺結(jié)核的研究較少。本文通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)母牛分枝桿菌菌苗輔助治療初治涂陰肺結(jié)核的療效和免疫水平影響進(jìn)行初步觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月-2016年4月于廣東省江門市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診的100例涂陰肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合涂陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)的初治患者；（2）年齡18～65歲；（3）本地常住人口，可以進(jìn)行6個(gè)月的抗結(jié)核治療以及后續(xù)的復(fù)查，研究結(jié)束后可以接受定期的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎功能不全、精神神經(jīng)疾病等；（2）有母牛分枝桿菌或常用抗結(jié)核化療藥物的禁忌證；（3）納入研究前外周血白細(xì)胞小于4.0×109/L、空腹血糖不正常者；（4）重癥肺結(jié)核如粟粒型肺結(jié)核、多發(fā)空洞肺結(jié)核者；（5）因聾啞、殘疾不能配合治療者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50例。確認(rèn)所有患者符合研究所需的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后，由調(diào)查員協(xié)助進(jìn)行待納入患者的知情同意，知情同意書經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理相關(guān)規(guī)定的要求。

1.2 方法 兩組涂陰結(jié)核病患者都參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》的方案進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核治療。對(duì)照組使用2HRZE/4HR方案，在前2個(gè)月口服利福平（R）、異煙肼（H）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），1次/d，用藥60次，治療繼續(xù)期的4個(gè)月口服利福平（R）、異煙肼（H），1次/d，用藥120次。試驗(yàn)組采用母牛分枝桿菌+2HRZE/2HR方案進(jìn)行治療，分別在2HRZE/2HR治療后的2、4、6、8、10、12周接受注射用母牛分枝桿菌（生產(chǎn)廠家：安徽智飛龍科馬生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20010003）22.50 μg菌體蛋白注射。對(duì)照組與試驗(yàn)組基礎(chǔ)抗結(jié)核治療藥物相同，其劑量按照體重進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)定，根據(jù)每月測(cè)量體重進(jìn)行劑量大小的調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）病變X線改變依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，于治療2個(gè)月及治療結(jié)束時(shí)行胸片檢查判定病灶吸收情況：①顯著吸收：病灶吸收≥1/2原病灶；②吸收：病灶吸收<1/2原病灶；③不變：病灶無明顯變化；④惡化：病灶擴(kuò)大或播散。（2）治療前以及治療2、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行外周血淋巴細(xì)胞亞群CD4+細(xì)胞水平檢查。（3）治療前以及治療2、6個(gè)月時(shí)檢測(cè)患者IgG抗體水平檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 19例中途退出研究，共有81例涂陰肺結(jié)核患者滿足條件，完成了最后的治療方案。其中對(duì)照組40例，試驗(yàn)組41例。對(duì)照組和試驗(yàn)組在年齡、體重指數(shù)、性別及肺結(jié)核類型等方面進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后的IgG免疫球蛋白和CD4+變化情況比較 采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析方法，判斷不同干預(yù)措施對(duì)治療前和治療2、6個(gè)月時(shí)受試者IgG和CD4+變化的影響。結(jié)果顯示，對(duì)于IgG免疫球蛋白水平來說，對(duì)照組IgG免疫球蛋白水平整體呈先上升后下降的趨勢(shì)，試驗(yàn)組IgG免疫球蛋白水平整體呈上升趨勢(shì)。治療6個(gè)月，試驗(yàn)組IgG高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞水平來說，對(duì)照組和試驗(yàn)組CD4+淋巴水平整體呈上升的趨勢(shì)，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組治療前后的IgG免疫球蛋白和CD4+變化情況比較（±s）

表2 兩組治療前后的IgG免疫球蛋白和CD4+變化情況比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 兩組患者的療效比較 經(jīng)治療后兩組病灶均有不同程度的吸收。治療6個(gè)月末，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.059，P=0.039），見表3。

表3 兩組患者的療效比較 例（%）

3 討論

在結(jié)核病的治療與管理中，涂陰肺結(jié)核由于缺乏細(xì)菌學(xué)證據(jù)，一直以來被認(rèn)為沒有傳染力，其受到的關(guān)注遠(yuǎn)低于涂陽肺結(jié)核[3]。和涂陽肺結(jié)核相比，涂陰肺結(jié)核的診斷和治療難度高，在其診斷和治療過程中存在漏診或者誤診，經(jīng)常導(dǎo)致涂陰肺結(jié)核患者的漏治或誤治[4]。因此，探索采用各種手段提高涂陰肺結(jié)核的診治能力，提高其治愈率，是降低結(jié)核病疫情的主要手段。目前各國(guó)對(duì)涂陰肺結(jié)核的診治已經(jīng)有很多的認(rèn)知，其治療手段也得到了一定的發(fā)展，涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核患者應(yīng)該和涂陽肺結(jié)核患者一樣按照早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量的原則，參考痰培養(yǎng)和肺部胸片的結(jié)果等因素選擇合適的治療方案。

母牛分枝桿菌是Boenicke首先發(fā)現(xiàn)的，屬Runyon群速生菌，80年代已經(jīng)開始用于治療結(jié)核病[5]。90年代重慶醫(yī)科大學(xué)牽頭完成母牛分枝桿菌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，研究表明母牛分枝桿菌可以加速初治復(fù)治及耐多藥肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)，提高結(jié)核病治療的效果[6-7]。陳漢才等[8]的研究認(rèn)為母牛分枝桿菌有助于幫助結(jié)核病病灶的吸收，并對(duì)合并乙肝的患者具有保護(hù)其免于肝損害的作用。陳珣珣等[9]在對(duì)母牛分枝桿菌輔助治療涂陰肺結(jié)核的研究中認(rèn)為母牛分枝桿菌有明顯的輔助增效作用，可以增加機(jī)體免疫力，但未對(duì)其具體免疫指標(biāo)進(jìn)行研究分析。人體體液免疫指標(biāo)有IgA、IgM、IgG等，胡清利等[10]對(duì)矽肺合并肺結(jié)核患者體液免疫中IgA、IgM、IgG治療前后的變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)只有IgG有變化，其余兩個(gè)指標(biāo)治療前后變化無顯著差異性。結(jié)核病是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，具體有CD4+、CD3+和CD8+，但CD4+在肺結(jié)核免疫中起關(guān)鍵性作用，結(jié)核菌疫苗免疫的研究均顯示CD4+T細(xì)胞在免疫后數(shù)量增加，是抗結(jié)核保護(hù)性免疫的重要因素，并可用于預(yù)測(cè)疫苗免疫效果，CD4+T細(xì)胞的平衡狀態(tài)與疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后密切相關(guān)，肺結(jié)核患者外周血的水平明顯低于健康人，CD4+T細(xì)胞對(duì)于結(jié)核病免疫防御機(jī)制的正常運(yùn)行起著重要作用[11]。IgG有抗菌的作用，是體液免疫的重要成分，長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)核病藥物化療方案可以引起患者腸道菌群的紊亂和機(jī)體抵抗力的減弱，免疫治療是結(jié)核病治療中的一個(gè)重要組成部分，對(duì)于涂陰肺結(jié)核，免疫調(diào)節(jié)可以顯著增強(qiáng)治療效果[12-14]。

本研究結(jié)果顯示對(duì)涂陰肺結(jié)核患者積極采取治療可以顯著提高患者IgG免疫球蛋白和CD4+淋巴水平，對(duì)于涂陰結(jié)核病患者具有非常好的治療效果。在對(duì)兩組患者的治療結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組病灶吸收情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示母牛分枝桿菌菌苗注射可促進(jìn)涂陰結(jié)核病患者病灶吸收好轉(zhuǎn)，加速空洞閉合，提高涂陰肺結(jié)核患者治愈率。治療前后兩組患者的CD4+T淋巴細(xì)胞比較顯示，治療2、6個(gè)月后CD4+T淋巴細(xì)胞均呈不同程度的上升，治療6個(gè)月試驗(yàn)組CD4+T淋巴細(xì)胞高于對(duì)照組，提示CD4+T淋巴細(xì)胞水平表達(dá)與結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸具有密切相關(guān)性。接受治療后，試驗(yàn)組IgG免疫球蛋白水平高于對(duì)照組，顯示母牛分枝桿菌聯(lián)合用藥對(duì)涂陰肺結(jié)核患者機(jī)體體液免疫功能有積極意義。

母牛分枝桿菌是世界衛(wèi)生組織在其結(jié)核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃中推薦的免疫治療劑，其療效和安全性得到了一定的驗(yàn)證，但大多數(shù)研究是針對(duì)涂陽肺結(jié)核患者，對(duì)涂陰肺結(jié)核的研究較少[15-16]。本次研究通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)母牛分枝桿菌菌苗輔助治療初治涂陰肺結(jié)核的療效和免疫水平影響進(jìn)行初步研究，具有一定的創(chuàng)新性。研究結(jié)果得出涂陰肺結(jié)核患者試驗(yàn)組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，提示免疫調(diào)節(jié)劑+注射用母牛分枝桿菌抗結(jié)核治療可以提高患者的治療效果，但由于樣本量少，研究納入的因素量還不太足夠，后期仍需要更多數(shù)據(jù)加以證實(shí)、驗(yàn)證。母牛分枝桿菌可調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子水平，誘導(dǎo)保護(hù)性免疫，但由于涂陰結(jié)核病患者免疫水平的高低除了與化療方案和母牛分枝桿菌使用相關(guān)外，還與患者營(yíng)養(yǎng)水平、運(yùn)動(dòng)、情緒等多因素有密切關(guān)系，因此，需對(duì)其具體的作用機(jī)制進(jìn)一步進(jìn)行體內(nèi)外研究，才能得到更全面的評(píng)價(jià)。另外，基于前期文獻(xiàn)基礎(chǔ)和課題經(jīng)費(fèi)所限，本課題研究未對(duì)IgA、IgM和CD3+、CD8+等指標(biāo)進(jìn)行納入研究，為進(jìn)一步研究母牛分枝桿菌輔助治療涂陰肺結(jié)核的免疫機(jī)制情況，課題組在下一階段將會(huì)繼續(xù)納入更多的患者，對(duì)與免疫功能有關(guān)的其他研究指標(biāo)和影響因素進(jìn)行相關(guān)性分析，以期得到更全面的評(píng)價(jià)。

綜上所述，母牛分枝桿菌可提高抗結(jié)核藥物治療初治涂陰肺結(jié)核的效果，能明顯提高涂陰肺結(jié)核患者的機(jī)體免疫力，具有一定的臨床意義。