蔡德南 陳新龍 陳斐 王木盛

長時(shí)間臥床不起的患者易患?jí)函?，其皮膚局部組織受壓迫，導(dǎo)致血液流速減慢，營養(yǎng)達(dá)不到壓瘡部位，皮膚功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致皮膚組織壞死[1-2]。壓瘡臨床分為四個(gè)階段，紅腫期、浸潤期、淺度潰瘍和深度潰瘍[3]。Ⅱ、Ⅲ期壓瘡臨床特征分為兩種，較輕者出現(xiàn)組織感染并伴有膿液，嚴(yán)重者潰瘍部位有臭味，發(fā)黑并有高度浸潤性，向外部擴(kuò)張，甚至引起敗血癥[4]。據(jù)研究表明Ⅱ、Ⅲ期壓瘡的發(fā)生是多種因素共同造成的[5]，有數(shù)據(jù)顯示全球每年死于Ⅱ、Ⅲ期壓瘡的患者逐年增加[6]，因此，控制壓瘡患者的感染至關(guān)重要。目前，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期壓瘡的治療方案為保持潰瘍瘡面的潮濕，有利于潰瘍部位的好轉(zhuǎn)[7]。德濕康敷料是一種天然的敷料，由藻酸鈣纖維構(gòu)成，具有質(zhì)地柔軟、與皮膚組織相容性較好，能夠?qū)儾课坏挠泻ξ镔|(zhì)，例如細(xì)菌或細(xì)胞剩余殘屑包裹在凝膠體中，清潔創(chuàng)傷部位，具有促進(jìn)潰瘍部位愈合的作用，且操作簡單、舒適感較好。慶大霉素屬于氨基糖苷類抗生素，常用來治療革蘭氏感染。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大量臨床實(shí)驗(yàn)表明，慶大霉素可以有效治療皮膚感染性疾病，治療效果較好[8]。但是對(duì)于治療Ⅱ、Ⅲ期壓瘡的文獻(xiàn)還比較少見，所以本文通過對(duì)86例Ⅱ、Ⅲ期壓瘡患者采用不同方式治療的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2018年6月在本院住院治療的Ⅱ、Ⅲ期壓瘡患者86例，根據(jù)患者入院順序?qū)翁?hào)患者劃分為德濕康組，雙號(hào)劃分為聯(lián)合組，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：壓瘡分期為Ⅱ、Ⅲ期[5]；壓迫創(chuàng)面持續(xù)性潰瘍病理改變，在骶骨和骨隆突處，潰瘍程度達(dá)到2級(jí)以上[6]；潰瘍面積不超過30 cm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病足、靜脈曲張誘發(fā)壓瘡者；合并其他器官病變者；妊娠期女性；患有認(rèn)知功能障礙者。患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 德濕康組 Ⅱ期壓瘡患者壓瘡部位出現(xiàn)皮損直接內(nèi)敷德濕康[德國保赫曼，Sorbalgon T型，注冊(cè)證號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第3640803號(hào)，規(guī)格：2 g/30 cm]；Ⅲ期患者利用安爾碘[生產(chǎn)廠家：上海利康消毒高科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：滬衛(wèi)消證字（2003）第0001號(hào)，規(guī)格：60 mL/瓶]取無菌棉簽或棉球蘸取原液由內(nèi)向外涂擦1、2遍，或用原液直接噴于需消毒部位1、2次，作用1～2 min，清洗患者潰瘍面，如出現(xiàn)水泡，在無菌操作下抽離水泡中的泡液，將壓瘡面浮皮清理干凈，如發(fā)現(xiàn)壞死變黑的潰瘍組織，將壞死的膿性分泌物清除，露出新鮮的潰瘍創(chuàng)面，然后按創(chuàng)面大小內(nèi)敷德濕康，用醫(yī)用紗布包裹創(chuàng)面，醫(yī)用綁扎膠布固定，3～5 d更換一次德濕康，14 d為一個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.2.2 聯(lián)合組 在德濕康組治療方案上采用慶大霉素注射液（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H41020609，規(guī)格：2 mL︰8萬U）治療，Ⅱ期患者經(jīng)外科無菌藥物處理后，使用5 mL的注射器抽取慶大霉素溶液，均勻滴落在壓瘡面部，再按照創(chuàng)面的大小，將德濕康內(nèi)敷；Ⅲ期患者將甲硝唑片（生產(chǎn)廠家：濟(jì)南利民制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H37021169，規(guī)格：0.2 g/片）磨成粉末，和慶大霉素溶液調(diào)制成糊狀，采用無菌棉簽將藥糊均勻涂抹在壓瘡面，按照創(chuàng)面的大小，將德濕康內(nèi)敷，配合微波治療30 min，使用醫(yī)用綁扎膠布固定，早晚各換藥一次，72 h更換一個(gè)德濕康，14 d為一個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）治療2個(gè)療程后，比較兩組的治療效果，治愈：不見潰瘍，全部愈合，上皮組織全部爬行；顯效：潰瘍局部已經(jīng)基本愈合，創(chuàng)傷面干燥無滲；有效：壓瘡面感染得到控制，滲出減輕，紅腫現(xiàn)象消失，出現(xiàn)新鮮肉芽組織；無效：壓瘡面直徑無減小，潰瘍直徑擴(kuò)大，大量滲液，具有嚴(yán)重的紅腫現(xiàn)象[9]?？傆行?治愈+顯效+有效。（2）比較兩組患者潰瘍面完全愈合的時(shí)間和殘留創(chuàng)面面積。（3）治療7 d后，比較聯(lián)合組和德濕康組患者肉芽生長狀況，潰瘍部位出血、水腫、滲出及疼痛情況。①肉芽生長參考標(biāo)準(zhǔn)。0分：肉芽全部覆蓋潰瘍；1分：肉芽覆蓋面積>76%；2分：肉芽覆蓋面積在51%～75%；3分：肉芽覆蓋面積在26%～50%；4分：肉芽覆蓋面積<25%[10]。②疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。0分無疼痛，1分為輕度并對(duì)生活沒有影響，2分為重度對(duì)升高造成影響，3分為劇烈疼痛，無法正常工作[11]。③滲出評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。0分為無滲出，1分微滲出，2分出現(xiàn)輕微囊腫并少量滲出，3分潰瘍?yōu)榛撔詽B出并表現(xiàn)為大量滲出液[11]。④出血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。0分沒有出血；1分出血量很少，在擠壓時(shí)流出；2分在未擠壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)流血；3分表示血流不止[11]。⑤水腫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。0分沒有水腫；1分輕度浮腫，皮膚緊實(shí)；2分為水腫明顯，皮膚開始出現(xiàn)破裂；3分為嚴(yán)重水腫，不能正常行走[11]。（4）比較兩組的瘢痕出現(xiàn)情況。采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[12]，通過采用色澤、厚度、血管分布和柔軟度四個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估，最高分15分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療效果比較 聯(lián)合組的總有效率為95.35%，高于德濕康組的72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.863，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肉芽生長、出血、滲出、水腫、疼痛情況對(duì)比 治療7 d后，聯(lián)合組的肉芽生長、滲出、疼痛評(píng)分均低于德濕康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的出血及水腫評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組完全愈合時(shí)間和殘留創(chuàng)面面積比較 聯(lián)合組完全愈合時(shí)間短于德濕康組，殘留創(chuàng)面面積小于德濕康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療效果比較

表3 兩組患者肉芽生長、出血、滲出、水腫、疼痛情況對(duì)比[分，（±s）]

表3 兩組患者肉芽生長、出血、滲出、水腫、疼痛情況對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組完全愈合時(shí)間和殘留創(chuàng)面面積比較（±s）

表4 兩組完全愈合時(shí)間和殘留創(chuàng)面面積比較（±s）

2.5 兩組瘢痕情況比較 聯(lián)合組有25例患者出現(xiàn)瘢痕，平均瘢痕面積為（5.47±1.37）cm2，德濕康組有35例患者出現(xiàn)瘢痕，平均瘢痕面積為（7.36±1.25）cm2；聯(lián)合組的瘢痕發(fā)生率為58.14%，低于德濕康組的81.39%，聯(lián)合組的平均瘢痕面積小于德濕康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.874，P=0.049；t=6.683，P<0.001）。

2.6 典型案例 （1）女，57歲，由于長時(shí)間臥床導(dǎo)致出現(xiàn)潰瘍壓瘡，患者采用內(nèi)敷德濕康，治療情況見圖1。（2）男，65歲，骨折6個(gè)月后局部出現(xiàn)潰瘍壓瘡，患者自主選擇內(nèi)敷德濕康聯(lián)合慶大霉素注射液治療方法，治療情況見圖2。

圖1 德濕康組治療前后案例分析

圖2 聯(lián)合組治療前后案例分析

3 討論

Ⅱ、Ⅲ期壓瘡易發(fā)生在下肢骶骨及坐骨結(jié)節(jié)等部位，治療難度大，容易久治不愈，反復(fù)發(fā)作后形成潰瘍污穢導(dǎo)致肉芽發(fā)育不健康，誘發(fā)皮膚萎縮性病變，導(dǎo)致Ⅱ、Ⅲ期壓瘡發(fā)生[13]。據(jù)研究表明，長時(shí)間臥床不起易患有潰瘍壓瘡，當(dāng)出現(xiàn)輕度潰瘍時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，否則會(huì)由輕度轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃罎?，?duì)患者生命安全及生活質(zhì)量造成影響[14]。消毒殺菌是治療Ⅱ、Ⅲ期壓瘡的常使用的方法之一，目的是防止細(xì)菌生長，同時(shí)加快愈合速度。

德濕康是一種天熱的敷料，無刺激性，與皮膚的融合性較高，與傷口無粘連性，內(nèi)敷能夠有效清潔創(chuàng)傷面部，加快傷口愈合，安全無副作用。另外德濕康具有親水性，可以吸附傷口滲出液，轉(zhuǎn)化為凝膠狀，為潰瘍面愈合創(chuàng)造有利的條件，潰瘍組織改善，肉芽能健康生長，上皮組織加快爬行，縮短愈合時(shí)間，增加愈合面積[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于德濕康組（P<0.05）；聯(lián)合組完全愈合時(shí)間短于德濕康組，殘留創(chuàng)面面積小于德濕康組（P<0.05）。德濕康有利于潰瘍壓瘡部位愈合，主要機(jī)制在于德濕康能夠潰瘍壓瘡部位生理性濕潤環(huán)境，保護(hù)皮膚有生機(jī)皮膚組織，加快創(chuàng)面再生愈合，減少瘢痕形成。王慧等[16]研究發(fā)現(xiàn)，慶大霉素對(duì)革蘭氏細(xì)菌有很強(qiáng)的抑制作用，可以使Ⅱ、Ⅲ期壓瘡部位充氧，促進(jìn)壞死組織的分離，傷口處的毛細(xì)血管分化加快，達(dá)到去腐生肌的目的。陳樂等[17]研究表明，對(duì)潰瘍性口腔患者涂抹慶大霉素藥液，可抑制傷口感染，加快潰瘍部位愈合。德濕康質(zhì)地柔軟且具有彈性，能夠?qū)?chuàng)傷部位具有支撐保護(hù)作用，保證創(chuàng)傷部位的血液循環(huán)，有效避免瘢痕的形成[18-19]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的瘢痕發(fā)生率為58.14%，低于德濕康組的81.39%，聯(lián)合組的平均瘢痕面積小于德濕康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.874，P=0.049；t=6.683，P<0.001）。Sabo等[20]表明濕潤的環(huán)境下，上皮組織細(xì)胞會(huì)表達(dá)活躍，有利于肉芽組織的生長。Meekul等[21]發(fā)現(xiàn)采用德濕康內(nèi)敷潰瘍性的壓瘡，使傷口處于封閉狀態(tài)下，加快肉芽組織的生長，更換內(nèi)敷材料時(shí)減少對(duì)潰瘍部位產(chǎn)生的損害，對(duì)組織的神經(jīng)末梢起到保護(hù)功效，減少患者疼痛感，有助改善生活質(zhì)量。慶大霉素具有較強(qiáng)的抗菌作用，能夠抑制細(xì)菌繁殖，同時(shí)，能夠?qū)?chuàng)面愈合提供有利的物質(zhì)，達(dá)到雙面調(diào)節(jié)的作用。梅昕等[22]研究表示，采用慶大霉素治療潰瘍壓瘡患者能夠無損傷的減少壞死組織，保護(hù)創(chuàng)面，達(dá)到預(yù)防和控制感染的作用。慶大霉素對(duì)潰瘍壓瘡面炎性浸潤具有良好的消毒和清除創(chuàng)面膿血的療效，改善局部疼痛減少滲出現(xiàn)象，這與Stafiej等[23]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，聯(lián)合組的肉芽生長、滲出、疼痛評(píng)分均低于德濕康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，采用德濕康聯(lián)合慶大霉素治療Ⅱ、Ⅲ期壓瘡患者，效果顯著，可促進(jìn)肉芽發(fā)育，改善患者疼痛情況，縮短愈合時(shí)間，減少瘢痕的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。