杜川 程文 楊全龍 張瑜 鄭安錫 黃曉明

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中最常見(jiàn)的類(lèi)型，其高致死率和致殘率嚴(yán)重危害人們的健康[1]。其中急性大血管閉塞性卒中（acute large vascular occlusion stroke，ALVOS）引起大面積腦梗死，死亡率極高，幸存者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重。治療的關(guān)鍵是早期開(kāi)通閉塞血管，挽救缺血半暗帶，減小梗死面積，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。大量研究證實(shí)機(jī)械取栓術(shù)可明顯提高血管再通率，并改善患者預(yù)后[2-3]。臨床中發(fā)現(xiàn)，取栓術(shù)后即刻復(fù)查頭部CT可見(jiàn)對(duì)比劑外滲或出血的高密度改變，其中對(duì)比劑外滲率高達(dá)60%，而對(duì)比劑外滲原因及影響因素仍不明確。本文就ALVOS機(jī)械取栓術(shù)后對(duì)比劑外滲的臨床特點(diǎn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素及與預(yù)后的關(guān)系作一討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

連續(xù)收集2018年1月至2020年2月成都大學(xué)附屬醫(yī)院卒中中心經(jīng)機(jī)械取栓后閉塞血管成功再通的ALVOS患者52例，男性31例，女性21，年齡范圍46～78歲，年齡（62±16）歲；根據(jù)術(shù)后CT提示有無(wú)對(duì)比劑外滲，分為無(wú)外滲組22例（42.3%），外滲組30例（57.7%）。所有病例診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》，手術(shù)指征符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 2組患者一般資料比較

二、方法

所有患者入院后立即啟動(dòng)腦卒中綠色通道，完善頭部CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）明確診斷為大血管閉塞型腦梗死，根據(jù)靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）、機(jī)械取栓術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，家屬知情同意后，選擇直接機(jī)械取栓或IVT橋接機(jī)械取栓治療。術(shù)中行全腦血管造影，再次確認(rèn)血管閉塞部位，根據(jù)術(shù)中情況，使用直接吸引一次性通過(guò)技術(shù)或顱內(nèi)支撐導(dǎo)管Solitaire FR支架機(jī)械取栓技術(shù)取栓。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性急性大血管閉塞患者行球囊成形和支架置入術(shù)。術(shù)中使用碘克沙醇，用量100～200 mL，術(shù)后立即造影了解血管再灌注情況，定義血管再通分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2b/3級(jí)為血管成功再通。機(jī)械取栓術(shù)后立即重新檢查頭部CT，手術(shù)區(qū)域的高密度陰影的CT值超過(guò)90 Hu，位于閉塞血管的供血區(qū)域，手術(shù)后24 h復(fù)查高密度顯著減少或吸收，沒(méi)有明顯占位效應(yīng)考慮存在對(duì)比劑外滲[4-5]。手術(shù)區(qū)高密度陰影的CT值為50～90 Hu，術(shù)后24 h高密度吸收不明顯，有占位作用的患者考慮出血轉(zhuǎn)化。

三、觀(guān)察指標(biāo)

連續(xù)收集2組患者的一般信息（吸煙、肥胖、房顫、高脂血癥）以及患者圍手術(shù)期的參數(shù)，包括梗死位置（前循環(huán)/后循環(huán)）、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS）評(píng)分、入院急性前循環(huán)卒中標(biāo)準(zhǔn)CT評(píng)分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、是否IVT、從發(fā)病到再通的時(shí)間（onset to revascularization time，OTR）、從動(dòng)脈穿刺到再通的時(shí)間（puncture to revascularization time，PTR）、術(shù)中血栓清除次數(shù)及出血轉(zhuǎn)化情況。手術(shù)后90 d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）評(píng)分評(píng)估預(yù)后。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析P＜0.1的因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

外滲組患者的入院ASPECTS評(píng)分較無(wú)外滲組低，OTR、PTR均較無(wú)外滲組長(zhǎng)，出現(xiàn)對(duì)比劑外滲組術(shù)后90 d mRs評(píng)分明顯低于無(wú)對(duì)比劑外滲患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。多因素分析結(jié)果提示，經(jīng)機(jī)械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化（OR=7.016，95%CI：0.021～0.957，P=0.045）是對(duì)比劑外滲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

討論

AIS是我國(guó)致死致殘最主要的病因之一，其中ALVOS往往病情重、預(yù)后差，嚴(yán)重危害人們健康給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。雖然IVT是治療AIS的有效方法，但對(duì)于A(yíng)LVOS，其血管再通率低，治療效果較差[7]。近年來(lái)關(guān)于機(jī)械取栓治療ALVOS的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，發(fā)病6 h內(nèi)的前循環(huán)ALVOS患者，IVT聯(lián)合機(jī)械取栓治療的血管再通率和短期預(yù)后均優(yōu)于單純IVT治療[8-10]。機(jī)械取栓治療能明顯改善ALVOS患者預(yù)后，但治療后患者致死致殘率仍高達(dá)29%～58%，術(shù)后并發(fā)癥是其預(yù)后不良的主要因素[11-13]。然而，臨床工作中，經(jīng)常出現(xiàn)機(jī)械取栓術(shù)后即刻頭部CT提示對(duì)比劑外滲或出血轉(zhuǎn)化，但對(duì)于對(duì)比劑外滲的危險(xiǎn)因素、外滲與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系及是否影響患者預(yù)后仍不明確。因此分析對(duì)比劑外滲的臨床特點(diǎn)、影響因素及預(yù)后的關(guān)系有重要的臨床意義。

表2 2組患者的觀(guān)察指標(biāo)比較

表3 影響對(duì)比劑外滲的多因素Logistic回歸分析

相關(guān)研究認(rèn)為，微導(dǎo)絲通過(guò)血栓或支架取栓時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致穿支血管破裂，從而導(dǎo)致術(shù)后出血或?qū)Ρ葎┩鉂B[14]。核心梗死區(qū)血腦屏障破壞，血管通透性增加致對(duì)比劑局部滲出；閉塞血管再通后，缺血再灌注損傷可致局部血管破裂引起出血和對(duì)比劑外滲[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，外滲組入院ASPECTS評(píng)分顯著低于無(wú)外滲組，說(shuō)明腦缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)代償差，早期出現(xiàn)缺血灶，術(shù)后造影劑外滲可能性更大；同時(shí)2組之間OTR、PTR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著患者發(fā)病時(shí)間和血管再通時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后造影劑外滲可能性越大。而2組患者是否行IVT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IVT橋接機(jī)械取栓治療沒(méi)有顯著增加術(shù)后對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)。造影劑外滲組術(shù)后90 d的mRs評(píng)分顯著高于無(wú)外滲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示造影劑外滲影響患者預(yù)后，致患者預(yù)后不良。Chen等[16]研究表明前循環(huán)AIS機(jī)械取栓術(shù)后造影劑外滲提示出血轉(zhuǎn)化可能性大并預(yù)后不良，這與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲組的出血轉(zhuǎn)化率更高，可能是術(shù)后對(duì)比劑外滲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化和對(duì)比劑外滲往往同時(shí)發(fā)生，臨床中應(yīng)仔細(xì)鑒別對(duì)比劑外滲和出血轉(zhuǎn)化。Yedavalli和Sammet[17]發(fā)現(xiàn)術(shù)后48 h內(nèi)MRI難以鑒別對(duì)比劑外滲和出血轉(zhuǎn)化，而72 h后MRI能較好地鑒別兩者。單純的對(duì)比劑外滲者，CT顯示局部無(wú)明顯占位效應(yīng)，可在取栓術(shù)后19～24 h顯著吸收[18]。對(duì)于合并出血轉(zhuǎn)化的患者，不僅需停用抗血小板藥物，而且占位效應(yīng)明顯伴顱內(nèi)高壓者還需行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良；合并進(jìn)展性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，且腦組織腫脹合并顱內(nèi)高壓，需行開(kāi)顱內(nèi)減壓術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，往往預(yù)后不良。

綜上所述，AIS救治具有很強(qiáng)的時(shí)間依賴(lài)性。一方面應(yīng)加強(qiáng)公眾教育，提高公眾識(shí)別卒中能力，及時(shí)撥打120，有助于縮短院前急救時(shí)間；另一方面各級(jí)卒中中心應(yīng)按照《中國(guó)卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》優(yōu)化改進(jìn)院內(nèi)急救流程，縮短院內(nèi)急救時(shí)間，從而縮短O(píng)TR。卒中中心醫(yī)生應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)，縮短血管再通時(shí)間，減少PTR，從而降低術(shù)后對(duì)比劑外滲可能，減少術(shù)后出血轉(zhuǎn)化、進(jìn)展性腦梗死等并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。