辛保見(jiàn) 徐燕 徐夢(mèng)醒 胡韶光 韓旭 汪芹芹

[摘要]目的：評(píng)估改良冠向復(fù)位瓣術(shù)（MCAF）聯(lián)合富血小板纖維蛋白膜（PRF）或上皮下結(jié)締組織移植物（SCTG）在Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮治療中的臨床效果。方法：選擇符合Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮診斷標(biāo)準(zhǔn)的12例患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（MCAF+PRF）和對(duì)照組（MCAF+SCTG），其中6例15顆患牙納入實(shí)驗(yàn)組（PRF組），6例15顆牙納入對(duì)照組（SCTG組）。在術(shù)前（基線）及術(shù)后8月測(cè)量并記錄牙齦退縮的量（RD）、牙周探診深度（PD）、角化齦寬度（KTW）等指標(biāo)。 結(jié)果：兩組間術(shù)前PD、RD、KTW無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組術(shù)后8個(gè)月RD和KTW較術(shù)前均有所改善（P<0.05）;兩組間術(shù)后PD、RD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但平均根面覆蓋率實(shí)驗(yàn)組（57±20）%，小于對(duì)照組的（72±21）%。結(jié)論：MCAF+PRF治療Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮的根面覆蓋率雖不及MCAF+SCTG，但同樣可以獲得良好的根面覆蓋效果，改善臨床癥狀;同時(shí)，由于PRF的應(yīng)用，避免了第二術(shù)區(qū)，減少術(shù)后不適感，具有一定臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]富血小板纖維蛋白;上皮下結(jié)締組織移植術(shù);牙齦退縮;根面覆蓋

[中圖分類(lèi)號(hào)]R781.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）10-0127-03

The Effect Analysis in the Treatment of Miller Ⅲ Gingival Recession Using Platelet Rich Fibrin Membranes（PRF）

XIN Bao-jian，XU Yan，XU Meng-xing，HU Shao-guang，HAN Xu，WANG Qin-qin

（Department of Periodontology， Affiliated Stomatology Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230032，Anhui，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of modified coronally advanced flap （MCAF） combined with platelet rich fibrin membrane （PRF） or subepithelial connective tissue grafts （SCTG） in the treatment of Miller III gingival recession. Methods 12 patients who met the criteria of Miller III gingival recession were randomly divided into test group （MCAF + PRF） and control group （MCAF + SCTG）. Among them， 15 teeth from 6 patients were included in the test group （PRF group） and 15 teeth from 6 patients were included in the control group （SCTG group）. The gingival recession depth（RD）， probing depth （PD） and keratinized tissue width （KTW） were measured and recorded before and 8 months after operation. Results There was no significant difference in baseline PD， RD and KTW between the two groups （P >0.05）， and the RD and KTW of the two groups were improved 8 months after operation （P <0.05）; there was no significant difference in postoperative PD and RD between the two groups （P>0.05）， but the mean root coverage of the test group was （57±20）% less than that of the control group （72±21）%. Conclusion Although the root coverage rate of Miller Ⅲ gingival recession treated with MCAF+PRF is lower than that of MCAF+SCTG， it can also obtain good root coverage effect， and improve clinical symptoms; in addition， due to the application of PRF， the second operation area is avoided， and the postoperative discomfort is reduced， which has a certain clinical promotion value.

Key words： platelet rich fibrin（PRF）;subepithelial connective tissue graft;gingival recession;root coverage

牙齦退縮（Gingival recession，GR）作為口腔常見(jiàn)癥狀之一，不僅影響美觀，還可引起菌斑滯留、牙齒敏感、牙頸部齲、牙髓炎等臨床癥狀[1]。為了解決這些問(wèn)題，越來(lái)越多的學(xué)者通過(guò)多種牙周整形手術(shù)術(shù)式來(lái)治療牙齦退縮，如游離齦移植術(shù)、上皮下結(jié)締組織移植術(shù)（Subepithelial connective tissue grafts，SCTG）、冠向復(fù)位瓣術(shù)（Coronally advanced flap，CAF）、改良冠向復(fù)位瓣術(shù)（Modified coronally advanced flap，MCAF） 等術(shù)式及復(fù)合術(shù)式[2]。其中，冠向復(fù)位瓣術(shù)（CAF）+上皮下結(jié)締組織移植術(shù)（SCTG）被稱(chēng)為牙齦退縮治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床上通過(guò)CAF+SCTG可以明顯改善牙齦退縮，但是該手術(shù)需要開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，增加了患者的創(chuàng)傷和術(shù)后不適感。富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）作為第二代血小板濃縮物，因其具有來(lái)源豐富，制備簡(jiǎn)單，不需任何添加劑，無(wú)免疫排斥反應(yīng)，富含多種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子等特性，被廣泛應(yīng)用于牙周組織再生[4]。然而，采用PRF治療Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮的報(bào)道較少。本研究可以為PRF治療Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮提供一定的理論依據(jù)。

1? 材料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取來(lái)筆者科室就診的Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮患者共12例，年齡28～64歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中6例15顆患牙納入實(shí)驗(yàn)組（PRF組），另外，6例15顆牙納入對(duì)照組（SCTG組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床牙齦退縮≤3mm，有刺激敏感癥狀或美觀問(wèn)題，并有意愿手術(shù)治療者;②無(wú)系統(tǒng)性疾病與傳染病;③無(wú)吸煙史，或戒煙超過(guò)2年;④患者依從性比較好，口腔衛(wèi)生維護(hù)尚可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸煙;②妊娠;③深覆牙合;④過(guò)去2年內(nèi)有牙周手術(shù)治療史;⑤常居外地或經(jīng)常出差，不能按時(shí)復(fù)診;⑥依從性差，口腔衛(wèi)生控制較差。

1.2 觀察指標(biāo)：在術(shù)前及術(shù)后8個(gè)月測(cè)量并記錄牙齦退縮深度（Gingival recession depth，RD）、牙周探診深度（Probing depth，PD）、角化齦寬度（Keratinized tissue width，KTW）、臨床附著喪失（Clinical attachment loss，CAL）等客觀臨床指標(biāo)。

計(jì)算平均根面覆蓋率：（基線牙齦退縮的量-術(shù)后8個(gè)月牙齦退縮的量）/基線牙齦退縮的量×100%;完全根面覆蓋率：完全根面覆蓋的牙位數(shù)/牙位總數(shù)×100%。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1個(gè)月行牙周基礎(chǔ)治療，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，教育并指導(dǎo)患者自我菌斑控制的方法，教導(dǎo)患者使用軟毛牙刷按rolling法刷牙。

1.4 手術(shù)過(guò)程

1.4.1 移植物的制備：PRF的制備：術(shù)前抽取靜脈血置于不含添加劑的采血量5ml的玻璃管中，并立即置于離心機(jī)中離心（2 700r/min，離心12min），提取中間段富含白細(xì)胞和生長(zhǎng)因子的PRF，制作成膜備用。SCTG的制備：在上頜腭側(cè)距上頜前磨牙及第一磨牙腭側(cè)齦緣2mm處標(biāo)記所需合適大小的游離瓣，15C刀片獲取并去除上皮后，獲得上皮下結(jié)締組織移植瓣，置生理鹽水中，修剪成形。

1.4.2 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的牙周科醫(yī)生完成。4%阿替卡因局部麻醉后，用超聲器械和牙線對(duì)牙面及暴露根面進(jìn)行清潔，并用橡皮杯進(jìn)行拋光。采用Zucchelli等在2000年報(bào)道的改良冠向復(fù)位瓣技術(shù)[5]。瓣的制備方法如下：①切口設(shè)計(jì)：包括斜形切口和溝內(nèi)切口。在牙間作齦緣下斜形切口，在齦退縮患牙唇頰側(cè)做溝內(nèi)切口，并在患牙的近遠(yuǎn)中齦緣處相連接;②翻瓣：由冠根向按半厚-全厚-半厚瓣的方式翻瓣，直至瓣可以無(wú)張力復(fù)位至CEJ冠方1mm以上的位置;③根面處理：使用Gracey刮治器徹底刮治裸露的根面，并用17% EDTA凝膠處理5min，接著用大量生理鹽水沖洗干凈;④齦乳頭去上皮化：使用15C刀片或顯微剪刀將齦乳頭的冠方去上皮化;⑤縫合固定：將事先準(zhǔn)備好的PRF或SCTG放置在裸露的根面上，使移植物的冠方邊緣置于CEJ處，可吸收縫線縫合固定;⑥將改良冠向復(fù)位瓣無(wú)張力的復(fù)位至CEJ冠方1mm以上的位置，不可吸收縫線懸吊縫合固定，必要時(shí)在唇頰側(cè)穹窿處行雙側(cè)水平褥式縫合，以達(dá)到中斷張力的作用;⑦輕壓術(shù)區(qū)3～5min。

1.5 術(shù)后護(hù)理及隨訪：每位患者均進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)。術(shù)后24h冷敷，口服阿莫西林克拉維酸鉀（2次/d，0.75g/次）和奧硝唑（2次/d，0.25g/次）5～7d。根據(jù)患者情況，必要時(shí)可口服止痛藥。術(shù)后1周禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止?fàn)坷齑接^察術(shù)區(qū)，術(shù)后3周內(nèi)術(shù)區(qū)禁止刷牙，通過(guò)安漱凈（3次/d，1min/次）和西吡氯銨含片（3次/d，1片/次）以及專(zhuān)業(yè)化機(jī)械性牙齒清潔（Professional mechanical tooth cleaning， PMTC）（1次/周，連續(xù)4周）控制菌斑，術(shù)后3周左右拆線。術(shù)后1、3、6、8個(gè)月隨訪測(cè)量，術(shù)后測(cè)量由不同牙周科醫(yī)生完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)術(shù)前、術(shù)后8個(gè)月評(píng)價(jià)指標(biāo)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用x?±s表示，同一樣本術(shù)前術(shù)后進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ?結(jié)果

兩組數(shù)據(jù)中術(shù)前術(shù)后PD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組數(shù)據(jù)中術(shù)前術(shù)后RD和KTW差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間術(shù)前PD、RD、KTW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組間術(shù)后KTW差異不顯著（P=0.050）;兩組間術(shù)后RD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后8個(gè)月平均根面覆蓋率實(shí)驗(yàn)組（57±20）%，小于對(duì)照組（72±21）%，完全根面覆蓋率實(shí)驗(yàn)組（13.33%）小于對(duì)照組（28.57%），見(jiàn)表1～3。典型病例見(jiàn)圖1～2。

3? 討論

本研究通過(guò)使用PRF膜治療Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮并與SCTG臨床治療效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后8個(gè)月RD和KTW在PRF組均獲得顯著改善（P<0.05），并且RD的改善與使用SCTG技術(shù)治療Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮保持一致（P>0.05）。這一結(jié)果與Jankovic等[6-7]在使用PRF治療牙齦退縮的研究結(jié)果相似。PRF組術(shù)后平均根面覆蓋率接近60%，稍低于SCTG技術(shù)治療結(jié)果[8]。然而，完全根面覆蓋率結(jié)果顯示PRF組接近SCTG組的1/2。

使用PRF治療MillerⅢ類(lèi)牙齦退縮在實(shí)現(xiàn)完全根面覆蓋率方面低于SCTG技術(shù)的治療效果，這可能與受區(qū)軟組織質(zhì)量關(guān)系密切。既往研究表明[9]，在自然狀態(tài)下，移植至受區(qū)的結(jié)締組織會(huì)將基因轉(zhuǎn)移到受區(qū)進(jìn)行表達(dá)，而受區(qū)對(duì)移植來(lái)的結(jié)締組織幾乎無(wú)影響。在PRF治療中，受區(qū)軟組織的狀態(tài)發(fā)生變化會(huì)影響手術(shù)結(jié)果。在不同體積的PRF膜對(duì)于牙齦退縮治療的效果研究中，Culhaoglu等[10]發(fā)現(xiàn)在一定范圍內(nèi)增加PRF膜的層數(shù)可以改善手術(shù)的預(yù)后。Zucchelli等[11-12]在根面覆蓋率相關(guān)影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，牙位對(duì)于根面覆蓋的獲得具有重要作用，上頜牙較下頜牙可獲得更高的平均根面覆蓋率和完全根面覆蓋率。此外，齦乳頭頂點(diǎn)到接觸點(diǎn)的距離對(duì)根面覆蓋率亦有顯著影響，當(dāng)基線齦乳頭頂點(diǎn)到接觸點(diǎn)的距離增加時(shí)，獲得完全根面覆蓋率的概率通常相對(duì)降低[12]。

既往研究表明，鄰面軟硬組織完整性，牙齦退縮的寬度，移植物的厚度等對(duì)根面覆蓋率也會(huì)產(chǎn)生影響[13]。本研究發(fā)現(xiàn)即便在使用SCTG技術(shù)治療的個(gè)體中，其平均根面覆蓋率和完全根面覆蓋率的實(shí)現(xiàn)與先前研究存在差異[14]，這可能與牙體頸部缺損的深度及牙齦退縮的程度有關(guān)。Santamaria等[15]關(guān)于非齲性頸部病損對(duì)于根面覆蓋效果的影響中指出，牙體頸部缺損的深度可能會(huì)對(duì)牙齦退縮的改善產(chǎn)生影響;另外有研究表明，多牙位牙齦退縮較單牙位牙齦退縮有更為復(fù)雜的臨床狀況[16]。另一方面，當(dāng)牙齦退縮不大于3mm時(shí)，在某些Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮病例中，預(yù)期可以實(shí)現(xiàn)完全根面覆蓋[13]，而本實(shí)驗(yàn)選取牙齦退縮≤3mm的病例進(jìn)行研究;另外，本研究在患牙唇頰側(cè)穹窿處行雙側(cè)水平褥式縫合，以達(dá)到中斷張力的作用，保證了唇頰側(cè)術(shù)區(qū)的穩(wěn)定。

綜上所述，MCAF+PRF治療MillerⅢ類(lèi)牙齦退縮的根面覆蓋率雖不及MCAF+SCTG，但同樣可以獲得良好的根面覆蓋效果，改善臨床癥狀;同時(shí)，由于PRF的應(yīng)用，避免了第二術(shù)區(qū)，減少術(shù)后不適感，具有一定的臨床推廣價(jià)值。但是本研究仍存在一些不足之處：①樣本含量相對(duì)較少;②未對(duì)PRF的體積進(jìn)行嚴(yán)格控制;③未進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估。在未來(lái)研究中，筆者將延長(zhǎng)術(shù)后隨訪時(shí)間，對(duì)PRF進(jìn)行嚴(yán)格控制，在涉及更多受試者的研究中，評(píng)估PRF的再生能力。

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[收稿日期]2020-01-07

本文引用格式：辛保見(jiàn)，徐燕，徐夢(mèng)醒，等.富血小板纖維蛋白膜治療Miller Ⅲ類(lèi)牙齦退縮的療效分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（10）：127-130.