廖陽陽，謝成婕

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院海珠廣場(chǎng)院區(qū)牙周病科，廣東 廣州（510280）

牙齦退縮（gingival recession，GR）是指齦緣向釉牙骨質(zhì)界根方移位，引起牙根暴露［1］。GR會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)過敏、根面齲、菌斑堆積等臨床癥狀，甚至可能與角化齦不足相關(guān)［2］。治療牙齦退縮時(shí)，應(yīng)先去除病因、控制炎癥，并采取膜齦手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。膜齦手術(shù)主要包括，游離齦移植術(shù)、冠向復(fù)位瓣術(shù)、上皮下結(jié)締組織瓣移植術(shù)（connective tissue graft，CTG）、側(cè)向轉(zhuǎn)位帶蒂瓣移植術(shù)、引導(dǎo)組織再生術(shù)及隧道技術(shù)（tunnel access，TUN）等。近年來，越來越多學(xué)者應(yīng)用微創(chuàng)隧道技術(shù)治療牙齦退縮［3］。TUN技術(shù)是指不離斷齦乳頭，從齦緣處潛行向根方分離齦瓣形成隧道，將結(jié)締組織移植物穿入隧道內(nèi)并固定［4］。該切口設(shè)計(jì)可以增加血供，并減少創(chuàng)傷及瘢痕形成，但對(duì)操作器械和術(shù)者的水平要求更高。隨后，Zadeh［5］提出了經(jīng)前庭溝切口的骨膜下隧道技術(shù)（vestibular incision subperiosteal tunnel access，VISTA），增加了前庭溝黏膜處的垂直切口。該術(shù)式具有傳統(tǒng)TUN的優(yōu)勢(shì)，即保證了齦瓣的完整及血供，術(shù)中創(chuàng)傷少，由于不離斷齦乳頭操作能更好地限制術(shù)后齦瓣的動(dòng)度［6］；而且，由于垂直切口的存在，使術(shù)中操作更加簡(jiǎn)便，降低了對(duì)技術(shù)精確性的要求。

本研究通過對(duì)1例13-14，22-23 Miller I類牙齦退縮患者采用自身左右對(duì)照的方法，探討應(yīng)用隧道技術(shù)聯(lián)合CTG及經(jīng)前庭溝切口的骨膜下隧道技術(shù)聯(lián)合CTG治療上前牙牙齦退縮的臨床效果，為牙齦退縮的治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 患者資料

患者，女，25歲，以“上前牙牙齦退縮6個(gè)月余，影響美觀”為主訴就診。既往橫刷牙史?？谇粰z查：口腔衛(wèi)生狀況欠佳，可見少量齦上牙石及軟垢，13-14、22-23未見鄰面附著喪失（圖1a），13牙齦退縮4 mm，14牙齦退縮2 mm（圖1b），22、23牙齦退縮約2～3 mm，牙齒無松動(dòng)；牙齦生物型為薄齦型。影像學(xué)檢查：上頜前牙區(qū)牙槽骨未見明顯吸收。診斷：13-14、22-23牙齦退縮（Miller I類）。治療計(jì)劃：①口腔衛(wèi)生宣教；②齦上潔治及齦下刮治術(shù)；③22-23隧道技術(shù)聯(lián)合CTG移植；13-14經(jīng)前庭溝切口的骨膜下隧道技術(shù)聯(lián)合CTG移植。

Figure 1 Preoperative intraoral photographs of patients with 13-14,22-23 gingival recession(Miller typeⅠ)圖1 13-14、22-23牙齦退縮（MillerⅠ類）患者術(shù)前口內(nèi)照片

1.2 治療過程

應(yīng)用Hu-friedy UNC15探針記錄患者牙周指標(biāo)，包括牙齦退縮類型、牙齦退縮高度（gingival recession height，GRH）、牙齦退縮寬度（gingival recession width，GRW）、角化齦寬度（keratinized gingival width，KW）、牙齦生物型。術(shù)前簽署南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周手術(shù)知情同意書。

1.2.1 CTG制取 根據(jù)牙齦退縮牙位，牙周探針測(cè)量所需CTG的大小，于雙側(cè)上頜第一前磨牙近中至第二磨牙近中腭側(cè)的牙齦組織處，距齦緣約2～3 mm處做水平切口，該處切至骨膜，然后平行于骨面銳性分離半厚瓣，分別于近遠(yuǎn)中做垂直切口切取上皮下結(jié)締組織，厚度約1.5 mm，修剪齦瓣外形使其利于受區(qū)覆蓋；腭側(cè)牙齦水平切口用4-0縫線交叉加壓縫合止血。見圖2。

Figure 2 Connective tissue graft was prepared圖2 制取上皮下結(jié)締組織瓣

1.2.2 TUN技術(shù) 常規(guī)消毒、鋪巾，21-23鹽酸阿替卡因/腎上腺素注射液行局部浸潤(rùn)麻醉。21-23唇側(cè)牙齦用Hu-fridy齦溝刀行溝內(nèi)切口至牙槽嵴頂，改良Orban手術(shù)刀銳性分離，松解囊袋，隧道刀繼而銳性分離至膜齦聯(lián)合，形成結(jié)締組織瓣所需空間，并使受區(qū)牙槽骨床保持穩(wěn)定。制備CTG（具體步驟見1.2.1），用5-0絲線牽引CTG進(jìn)入隧道，用6-0絲線采用懸吊縫合固定CTG，并使齦瓣冠向復(fù)位，用流動(dòng)樹脂將縫線粘接固定于患牙唇面協(xié)助固位。見圖3。

Figure 3 Treatment of 22-23 with gingival recession by tunnel access圖3 隧道技術(shù)治療22-23牙齦退縮

1.2.3 VISTA技術(shù) 常規(guī)消毒、鋪巾，12-14鹽酸阿替卡因/腎上腺素注射液行局部浸潤(rùn)麻醉。自13近中唇側(cè)齦乳頭根方4 mm處起向膜齦聯(lián)合根方做垂直切口，以該切口為入路，用隧道刀將12-14唇側(cè)牙齦與骨面分離至膜齦聯(lián)合，形成隧道，并用探針檢查13-14間的隧道是否連續(xù)貫通，使齦瓣能充分松弛并無張力復(fù)位至釉牙骨質(zhì)界。用5-0絲線將制取的CTG從13頰側(cè)黏膜垂直切口處牽引至隧道內(nèi)，將根面覆蓋。用6-0絲線采用懸吊縫合固定CTG，并使齦瓣冠向復(fù)位，用流動(dòng)樹脂將縫線粘接固定于患牙唇面協(xié)助固位。見圖4。

Figure 4 Treatment of 13 and 14 with gingival recession by vestibular incision subperiosteal tunnel access圖4 經(jīng)前庭溝切口的骨膜下隧道技術(shù)治療13-14牙齦退縮

術(shù)后囑患者術(shù)區(qū)嚴(yán)格制動(dòng)，使用抗生素5 d，用0.12%氯己定漱口液含漱；術(shù)后2周內(nèi)勿刷術(shù)區(qū)牙，溫軟進(jìn)食，2周后拆線并磨除樹脂固定物，術(shù)后3、6個(gè)月后復(fù)診。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后當(dāng)天記錄患者疼痛程度，用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛［7］。術(shù)后6個(gè)月隨訪利用根面覆蓋美學(xué)評(píng)分（root coverage esthetic score，RES）系統(tǒng)對(duì)美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。RES包括牙齦邊緣（gingival margin，GM）水平，齦緣輪廓外形（marginal tissue contour，MTC），軟組織質(zhì)地（soft tissue texture，STT），膜齦聯(lián)合位置（mucogingival junction alignment，MGJ）和 牙 齦 顏 色（gingival color，GC）［8，9］。GM水平與術(shù)前一致計(jì)0分，達(dá)到部分根面覆蓋計(jì)3分，達(dá)到完全根面覆蓋計(jì)6分；MTC為不規(guī)則GM外形計(jì)0分，正常GM輪廓外形計(jì)1分；STT表現(xiàn)為瘢痕愈合計(jì)0分，黏膜處無瘢痕計(jì)1分；MGJ位置與鄰牙不一致計(jì)0分，與鄰牙一致計(jì)1分；GC與鄰牙不一致計(jì)0分，與鄰牙一致計(jì)1分。RES系統(tǒng)滿分為10分［10，11］。

2結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月，13、14、22、23均可取得100%的根面覆蓋；腭部供區(qū)愈合良好；術(shù)后6個(gè)月，根面覆蓋效果穩(wěn)定，見圖5。TUN術(shù)后VAS值為3，VISTA術(shù)后VAS值為6；術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)診行臨床檢查，各項(xiàng)臨床指標(biāo)見表1；術(shù)后6個(gè)月的RES評(píng)分見表2，TUN及VISTA均能為10分，美學(xué)效果好，患者滿意。

Figure 5 Postoperative condition of treatment of 22 and 23 with gingival recession by tunnel access and treatment of 13 and 14 with gingival recession by vestibular incision subperiosteal tunnel access圖5 隧道技術(shù)治療22-23牙齦退縮以及經(jīng)前庭溝切口的骨膜下隧道技術(shù)治療13-14牙齦退縮術(shù)后情況

表1 術(shù)前與術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較Table 1 Comparative periodontal indicators between pre and postoperative after 3 and 6 months

表2 術(shù)后6個(gè)月兩種術(shù)式的RES評(píng)分比較Table 2 Comparative RESbetween two surgical methods after 6 months

3討論

牙齦退縮發(fā)生率較高，研究顯示，30歲以上人群中，約91.63%至少有1顆牙存在超過1 mm的牙齦退縮，約39.26%牙齦退縮超過3 mm［12］。中年人群中牙齦退縮發(fā)生率高達(dá)100%［13-14］，且與年齡成正相關(guān)［15］。造成牙齦退縮病因較多，細(xì)菌、刷牙創(chuàng)傷、解剖學(xué)因素及醫(yī)源性因素等都會(huì)導(dǎo)致退縮的發(fā)生。牙齦退縮通常非單一病因引起，而是在多種危險(xiǎn)因素的共同作用下出現(xiàn)的病理改變。本病例患者有橫刷牙習(xí)慣，牙齦生物型為薄齦型，可認(rèn)為是機(jī)械性刺激為主導(dǎo)致牙齦退縮。研究顯示，牙齦退縮與刷牙的持續(xù)時(shí)間和頻率、技術(shù)、刷牙的力度和牙刷材質(zhì)相關(guān)［16］。本病例中，由于長(zhǎng)時(shí)間不良刺激，機(jī)體固有功能發(fā)生改變，最終導(dǎo)致牙齦退縮［17］。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并去除危險(xiǎn)因素，控制牙周炎癥，配合膜齦手術(shù)治療，才能夠有效地治療并預(yù)防牙齦退縮。

與傳統(tǒng)軟組織移植瓣技術(shù)相比，TUN技術(shù)采用更銳利、更精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)器械和縫合器械，大大減少了術(shù)中的組織損傷，牙齦乳頭處不離斷的切口設(shè)計(jì)可以保證齦瓣的血供及完整性，并減少瘢痕形成［18］。Gobbato等［19］研究顯示，TUN技術(shù)結(jié)合CTG治療牙齦退縮在術(shù)后12個(gè)月平均根面覆蓋率高達(dá)87%。Nart等［20］認(rèn)為CTG+TUN是治療下前牙MillerⅡ型及Ⅲ型牙齦退縮的理想方法，20個(gè)月的隨訪研究顯示覆蓋率達(dá)83.25%。研究顯示，針對(duì)MillerⅠ型或Ⅱ型的牙齦退縮，對(duì)比冠向復(fù)位瓣（coronally advanced flap，CAF）技術(shù)，TUN具有較高的RES評(píng)分及患者滿意度［21］。系統(tǒng)性綜述顯示，TUN被認(rèn)為是治療單個(gè)或多個(gè)牙齒牙齦退縮較有效的方法［22］。本研究病例均為Miller I型牙齦退縮，對(duì)比隧道技術(shù)及VISTA技術(shù)結(jié)合CTG治療牙齦退縮的治療效果，結(jié)果顯示兩種技術(shù)均能達(dá)到完全的根面覆蓋，且長(zhǎng)期效果穩(wěn)定，患者滿意。范可昂等［4］利用VISTA技術(shù)聯(lián)合CTG治療單顆牙MillerⅠ、Ⅱ度牙齦退縮，術(shù)后6個(gè)月角化齦寬度顯著增加及達(dá)到完全的根面覆蓋，并認(rèn)為可作為臨床上治療單牙MillerⅠ、Ⅱ度牙齦退縮的方法之一。應(yīng)絢等［9］研究顯示，改良TUN技術(shù)能夠有效改善牙齦退縮問題，且較淺非齲性牙頸部缺損（non-carious cervical lesion，NCCL≤1 mm）的存在不會(huì)影響手術(shù)療效。既往研究均顯示，TUN技術(shù)對(duì)于牙齦退縮具有較好臨床美觀效果及應(yīng)用前景。

然而，由于VISTA技術(shù)增加了附加切口，患者術(shù)后的VAS值為6，對(duì)比TUN技術(shù)（VAS值為3）有所增加，即術(shù)后疼痛感較強(qiáng)烈，而且對(duì)于上前牙的附加切口，術(shù)后易有瘢痕，影響美觀。在本病例中，VISTA技術(shù)應(yīng)用于13、14的牙齦退縮，退縮位點(diǎn)較少，操作感較好，但牙齦退縮的位點(diǎn)大于3個(gè)牙位時(shí)，垂直切口的入路有限，可能會(huì)影響手術(shù)操作，必要時(shí)可增加多個(gè)垂直切口利于臨床操作。針對(duì)于垂直切口的位置，一般均建議在退縮深度較大的牙位近中處，本病例位于13近中，可增加隧道瓣的活動(dòng)度，使操作更加簡(jiǎn)便，臨床效果好。此外，針對(duì)單牙Miller I類或輕度MillerⅡ類牙齦退縮，CAF聯(lián)合CTG的雙層技術(shù)仍然被認(rèn)為是治療牙齦退縮的金標(biāo)準(zhǔn)，可獲得高度可預(yù)見的臨床結(jié)果［23］。因此，術(shù)前應(yīng)做好詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)具體情況，選擇適宜的術(shù)式，以達(dá)到更便利的臨床操作與更佳的美觀效果。

綜上所述，TUN+CTG和VISTA+CTG術(shù)式均可以有效地治療牙齦退縮，顯著改善牙齦退縮高度和寬度，增加角化齦寬度，術(shù)后的美學(xué)效果好，患者滿意。兩種治療方法各有優(yōu)勢(shì)，需根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用。