高爾東 郭潔 郭靖

[摘要]目的：探究自體髂骨松質骨聯(lián)合濃縮生長因子（Concentrated Growth Factor，CGF）修復治療牙槽嵴裂的臨床效果及術后牙齦退縮情況。方法：選取2017年3月-2018年6月在筆者醫(yī)院治療的60例先天性牙槽嵴裂患者為研究對象，采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組30例。所有患者均進行自體髂骨松質骨移植術，觀察組在此基礎上聯(lián)合CGF治療。術后3個月和術后6個月對兩組患者均進錐形束計算機斷層掃描（Cone beam Computer Tomography，CBCT）檢查，并采用Bergland分型比較兩組患者牙槽嵴植骨效果和牙槽嵴裂隙內新生骨的最小垂直骨橋高度（Shortest vertical Length of bone Bridge，SLB）、最小骨寬度（Shortest anteroposterior Bone Width，SBW）以及骨密度等相關指標，比較兩組患者裂隙近中牙牙齦退縮情況。結果：術后6個月，觀察組患者植骨總達標率（86.67%）明顯高于對照組（63.33%），比較有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組臨床分級均無IV級;觀察組患者術3、6個月SLB、SBW值均明顯大于對照組，有顯著性差異，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術后6個月SLB、SBW值與術后3個月比較均明顯變小，但觀察組骨吸收率明顯低于對照組，比較有顯著性差異，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后6個月骨體積分數(shù)和骨密度均明顯大于對照組，骨小梁分離度明顯小于對照組，比較有顯著性差異，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后6個月，兩組患者裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)明顯減少，且觀察組明顯少于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：自體髂骨松質骨聯(lián)合CGF修復治療對先天性牙槽嵴臨床療效顯著，可進一步改善植骨效果，減少骨吸收率，術后牙齦退縮情況得到有效改善。

[關鍵詞]牙槽嵴裂;自體骨移植;濃縮生長因子;錐形束計算機斷層掃描;牙齦退縮

[中圖分類號]R783.4 ? [文獻標志碼]A ? [文章編號]1008-6455（2019）07-0104-04

Clinical Effect of Autologous Iliac Cancellous Bone Combined with CGF in the Treatment of Alveolar Cleft Palate and Its Postoperative Gingival Recession

GAO Er-dong，GUO Jie，GUO Jing，ZHAO Shi-jun，QI Zhen-jiang，HU Shu-e

（Department of Stomatology， the Peoples Hospital of Cangzhou City，Cangzhou 061000，Hebei，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of autologous iliac cancellous bone combined with concentrated growth factor （CGF） in the treatment of alveolar cleft palate and its postoperative gingival recession. Methods Sixty patients with congenital alveolar cleft palate treated in our hospital from March 2017 to June 2018 were enrolled. The observation group and the control group were divided into 30 groups by random number method. All patients underwent autologous iliac bone grafting， and the observation group was combined with CGF treatment. All patients underwent CBCT examination 3 months after surgery and 6 months after surgery， and Bergland classification was used to compare the effect of alveolar bone grafting and new bone in the alveolar cleft. The shortest vertical length of bone bridge （SLB）， shortest anteroposterior bone width （SBW） and bone density were compared with the indicators of the two groups of patients. Results ?The total compliance rate of bone grafts in the observation group （86.67%） was significantly higher than that in the control group （63.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no grade IV in the clinical grades of the two groups. The SLB and SBW values of the observation group were significantly higher than those of the control group at 3 and 6 months， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The SLB of the two groups were 6 months after operation. The SBW value was significantly smaller than that of the 3 months after operation， but the bone resorption rate of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The bone volume fraction of the observation group was 6 months after operation. The bone mineral density was significantly greater than that of the control group. The trabecular bone separation was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. At 6 months after operation， the number of gingival recession in the cleft of the two groups was significantly reduced. The observation group was significantly less than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?The autologous iliac cancellous bone combined with CGF repair has significant clinical effect on congenital alveolar ridge， which can further improve bone grafting. Effect， reduce bone resorption rate， postoperative gingival recession has been effectively changed.

Key words： alveolar cleft palate; autologous bone graft; concentrated Growth Factor（CGF）; cone beam computer tomography（CBCT）; aingival recession

牙槽嵴裂重建是唇腭裂序列治療的重要組成部分。目前，臨床主要采用自體骨移植治療牙槽嵴裂，在不同部位自體骨移植治療中，髂骨松質骨移植治療得到臨床高度認可，是治療牙槽嵴裂的金標準[1]。但髂骨松質骨移植治療牙槽嵴裂仍存在很多問題，最大的問題即術后骨吸收嚴重，導致僅能夠形成牙槽嵴中部1/3的骨橋，不能滿足種植義齒、牙齒正畸所需的骨量，不能為鼻畸形矯正提供足夠豐滿的鼻底支持骨，另外植骨成功率不高等導致患者往往需要二次植骨，增加患者的痛苦和治療成本[2]。因此，如何提高骨移植手術后成功率、減少術后骨吸收率是臨床治療牙槽嵴裂亟待解決的問題。臨床研究顯示，CGF具有誘導和促進骨組織的再生，加速局部創(chuàng)傷的愈合并提高愈合質量等多種作用?；谶@一理論，本研究擬將CGF與自體髂骨松質骨混合后植入牙槽嵴裂隙，以期減少植骨吸收、促進成骨，提升牙槽嵴裂植骨效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年3月-2018年6月在筆者醫(yī)院治療的60例先天性牙槽嵴裂患者為研究對象。納入標準[3]：①均診斷為先天性牙槽嵴裂并進行植骨術治療;②均為單側牙槽嵴裂，裂隙側尖牙牙根長度發(fā)育達1/2～2/3，均未萌出達齦下;③年齡8～12周歲;④均已接受術前正畸治療，適當糾正了患側前牙扭轉，以便術中植骨床的封閉;⑤口腔衛(wèi)生良好，術區(qū)無牙齦慢性炎癥等或已得到控制。排除標準：①裂隙內在存多生牙或異常萌出的牙齒;②合并嚴重的全身系統(tǒng)性疾病及自身免疫性疾病等不耐受手術者;③合并嚴重凝血功能障礙等;④依從性較差，影響手術者。采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組：男17例，女13例，平均年齡（10.39±1.03）歲;對照組：男15例，女15例，平均年齡（9.96±1.45）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。本研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 自體髂骨移植：術前所有患者行CBCT檢查留取術前影像學資料，通過CBCT檢查選取牙槽嵴裂體積基本接近的患者，進行臨床檢查以判斷裂隙的位置、有無口鼻瘺、腭瘺等情況，鼻底和梨狀孔底骨裂隙寬度，觀察尖牙、側切牙牙胚位置和牙根發(fā)育情況。植骨區(qū)滯留乳牙、多生牙、畸形牙及錯位牙的處理結合X線光片決定其是否拔除，拔牙術與植骨術同期進行。植骨術方案根據(jù)Bergland等提出的牙槽嵴裂植骨術式進行，移植骨均采用自體髂骨松質骨，所有植骨區(qū)和取骨區(qū)手術由該治療組內兩位高年資醫(yī)師分別完成，所取的髂骨松質骨均采用專用的手動骨磨磨細后備用。植骨體積為擠凈骨質中殘余積血后的體積，平均用量（3.46±0.53）ml。術后患者常規(guī)以四角帶加壓包扎術區(qū)，以消除死腔，避免形成積液，并于術后48h常規(guī)預防性的應用抗生素。

1.2.2 CGF治療：觀察組患者同期在制備好的自體髂骨松質骨中加入CGF。CGF的制備采用自體靜脈血約32ml，置于4支專用無菌離心試管內，采用Medifuge小型臺式離心機進行離心后，去除最上層，獲取中層和中層以下5mm左右部分凝膠樣物即為所需CGF（見圖1A），將其中1份與備好的自體髂骨松質骨混合備用，另外3份應用無菌專用模具壓制成CGF膜備用。植骨時，將一片CGF膜先置于預備好的植骨床鼻底黏膜處，以保護鼻底黏膜組織，然后按照常規(guī)方法將髂骨+CGF混合物植入植骨床內（見圖1B），牙槽嵴的三維形態(tài)恢復滿意后，在移植骨表面覆蓋預置的3塊CGF膜，注意CGF膜需越過移植骨牙槽嵴頂至腭側，最后嚴密縫合關閉傷口。

1.2.3 指標測量：所有患者術后3個月和術后6個月均進行CBCT檢查并獲取口腔內部二維及三維立體影像學資料。具體方法：所有患者均由同一位高年資放射科醫(yī)師按照規(guī)定進行CBCT（HiRes3D，北京朗視儀器）掃描。CBCT掃描參數(shù)為高度150mm，寬度160mm，層厚0.125mm。掃描過程中囑患者目視前方、保持頭部正直。掃描完成后，將掃描所得圖像以醫(yī)學數(shù)字成像和通信（Digital Imaging and Communications of medicine，DICOM）格式保存到電腦中。最后將DICOM格式的數(shù)據(jù)導入CephPro3D軟件（北京朗視），進行三維圖像的重建以及相關指標的測量。

1.3 觀察指標：①患者術后6個月植骨達標率比較;②患者術后SLB、SBW以及骨吸收率比較;③患者術后6個月骨體積分數(shù)、骨小梁分離度以及骨密度比較;④患者牙齦退縮水平比較。

1.4 統(tǒng)計學分析：本研究中所有資料均采用IBM公司SPSS 23.0專業(yè)統(tǒng)計分析軟件進行分析：以n（%）表示研究中計數(shù)資料，并進行χ2檢驗;以（x?±s）表示研究中計量資料，并進行t檢驗;P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組患者術后6個月植骨達標率比較：觀察組患者術后6個月植骨總達標率（86.67%）明顯高于對照組（63.33%），比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組臨床分級均無Ⅳ級，見表1。

2.2 兩組患者術后SLB、SBW以及骨吸收率比較：觀察組患者術后3、6個月SLB、SBW值均明顯大于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術后6個月SLB、SBW值與術后3個月比較均明顯變小，但觀察組骨吸收率明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后6個月骨體積分數(shù)、骨小梁分離度以及骨密度比較：觀察組患者術后6個月骨體積分數(shù)和骨密度均明顯大于對照組，骨小梁分離度明顯小于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術前術后裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)比較：兩組患者術前裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;術后6個月，兩組患者裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)明顯減少，且觀察組明顯少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 典型病例：患者術前口內CBCT圖像顯示牙槽嵴裂區(qū)（見圖2A、2B）裂隙明顯，術后6個月，CBCT圖像顯示植骨區(qū)有新生骨形成，牙槽嵴裂隙消失（見圖2C、2D）。

3 ?討論

牙槽嵴裂常與唇腭裂并發(fā)，牙槽嵴裂對上頜牙弓的連續(xù)性具有嚴重影響，并能導致裂隙處牙齒萌出障礙、萌出扭轉錯位、口鼻瘺及鼻底塌陷。目前唇腭裂的治療方案日趨完善，完整的牙槽嵴重建已成為序列治療的一個重要環(huán)節(jié)，而最常采用的術式即為牙槽嵴裂植骨，該手術最終目的是恢復上頜牙弓的完整性及上頜骨的穩(wěn)定性、矯正鼻底塌陷、關閉口鼻瘺，并為正畸、正頜打下基礎[4]。

研究表明[5-6]，上頜骨前部寬度10～11歲后發(fā)育基本停止，這一時期牙槽嵴裂植骨的時機：在恒牙列建立、面中1/3發(fā)育完成后采取二期植骨;年齡在9～11歲，恒尖牙萌出前，尖牙牙根已形成1/2～3/4為佳。目前，自體骨移植修復成為牙槽嵴裂植骨的首選，常見的有髂骨、肋骨、顱骨、下頜骨及脛骨，Borstlap等[7]研究認為，下頜骨頦部移植對修復牙槽嵴裂較肋骨效果好;而Koole[8]對供骨區(qū)下頜頦部及髂骨進行比較，術后效果相近。自體髂骨在牙槽嵴裂植骨中臨床效果較為肯定，具有如下優(yōu)勢[9-10]：①自體髂骨可以提供穩(wěn)定的供骨量，本研究取骨量3～5ml，明顯高于牙槽嵴裂隙體積;②自體髂骨移植滿足了骨再生的三個要素：為骨傳導提供穩(wěn)定的支架，為骨誘導提供必要的生長因子，為骨形成提供足夠的成骨細胞;但缺點是松質骨吸收率高，可達50%～100%[11]。如何進一步提高植骨效果，減少骨吸收成為臨床研究的熱點方向和亟待解決的問題。

近年來，口腔生物材料發(fā)展迅速，一些引導成骨的生物膜和骨替代材料不斷應用于臨床實踐，取得一定臨床效果。其中CGF是以患者自身靜脈血為原料，通過梯度密度離心的方法，將其分為血漿細胞活素類、血小板，活性纖維蛋白、粒性白細胞、濃縮生長因子及抗體。另外，CGF具有良好的物理性能，由于其含有豐富的纖維蛋白，CGF具有更為良好的可塑性，比較容易通過機械壓制形成膜樣結構，通過單獨或聯(lián)合其他生物材料注入硬組織缺損或軟組織創(chuàng)傷處，從而修補缺損，誘導生長，加速局部創(chuàng)傷的愈合并提高愈合質量，可以顯著促進骨組織的再生[12]。已有學者通過體內外研究證實了CGF在促進骨再生方面的有效性。自CGF發(fā)現(xiàn)以來，在骨再生領域應用最廣，相關的研究文獻也最多。Durmuslar等通過含或不含CGF的自體骨移植來修復骨缺損，對照研究發(fā)現(xiàn)，術后含CGF自體骨組的新生骨量較對照組多，同時組織學檢查也證實了不同組間的差異。Honda等通過體內外研究證實了CGF在促進骨再生方面的有效性。此外，有臨床研究報道，CGF可用于增強骨修復能力，該報道還發(fā)現(xiàn)，在骨缺損區(qū)，單獨的CGF即有骨再生修復能力。目前臨床上CGF在口腔領域主要應用于口腔種植體周圍骨缺損的修復、牙周支持組織缺損的修復中，尚未見到將CGF應用于牙槽嵴裂修復領域的相關報道。本研究正是基于上述研究結果和理論，創(chuàng)新性將自體髂骨松質骨聯(lián)合CGF應用于先天性牙槽嵴裂患者的治療中，并采用CBCT掃描技術輔助治療并進行術后的療效評價，可獲取患者口腔的三維立體圖像，且具有拍攝迅速、輻射劑量小的特點，并且圖像質量更高，測量結果更加精確，從而更準確地進行術前評估和方案設計以及術后的相關評價。

本研究結果顯示：通過自體髂骨松質骨聯(lián)合CGF修復治療，患者術后6個月植骨總達標率明顯升高，且I級達標率明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組患者術3、6個月SLB、SBW值均優(yōu)于對照組，表明植骨效果更好。骨吸收方面，術后6個月兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的骨吸收，但觀察組骨吸收率明顯低于對照組（P<0.05），表明CGF能有效減少骨吸收程度。骨密度方面，觀察組患者術后6個月骨體積分數(shù)、骨小梁分離度以及骨密度均優(yōu)于對照組，表明CGF具有顯著的促骨形成作用;牙齦退縮方面，兩組患者裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)與術前比較得到明顯減少，而觀察組明顯少于對照組，筆者認為，這是由于聯(lián)合CGF治療，患者得到更好的植骨效果，牙槽骨量更接近正常水平，從而加強了牙周的支持作用，預防和改善裂隙旁牙齦退縮情況。

綜上所述，自體髂骨松質骨聯(lián)合CGF修復治療對先天性牙槽嵴臨床療效顯著，可進一步改善植骨效果，減少骨吸收率，術后牙齦退縮情況得到有效改善。

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[收稿日期]2019-01-08

本文引用格式：高爾東，郭潔，郭靖，等.自體髂骨松質骨聯(lián)合CGF修復治療牙槽嵴裂的療效及術后牙齦退縮情況分析[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（7）：104-107.