肖文天，李青峰，章一新

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海 200011

鼻部是位于面中部重要的美學(xué)器官，各種原因?qū)е碌谋莵唵挝蝗睋p會(huì)給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)。以滑車上動(dòng)脈為血管蒂的額部擴(kuò)張皮瓣是用于鼻再造術(shù)的常用手段，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為滑車上動(dòng)脈的解剖較為恒定，在術(shù)前不需要進(jìn)行血管定位[1-3]。然而，雙側(cè)的滑車上動(dòng)脈仍然可能存在解剖變異導(dǎo)致的血管質(zhì)量不一甚至缺如的情況；在擴(kuò)張器放置以及皮膚軟組織逐漸擴(kuò)張的過程中，血管可能受到損傷或者位置發(fā)生偏移。這種情況下如果盲目地進(jìn)行皮瓣的切取可能導(dǎo)致皮瓣的血運(yùn)不佳。若是在術(shù)前能夠確定供給皮瓣?duì)I養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)血管以及其走行方向，將有利于皮瓣的切取與存活。

目前常用的進(jìn)行術(shù)前血管定位的手段包括透光試驗(yàn)、手持單向超聲多普勒血流成像、彩色超聲多普勒血流成像以及CT 血管成像（computed tomography angiography, CTA）等[4-5]。擴(kuò)張皮瓣中新生的血管以及擴(kuò)張的靜脈會(huì)干擾臨床醫(yī)師對(duì)結(jié)果的判斷；手持單向超聲多普勒血流成像判斷細(xì)小血管的靈敏度和準(zhǔn)確度低，缺乏立體成像；彩色超聲多普勒血流成像雖然可以獲得血管的血流動(dòng)力學(xué)信息，但對(duì)操作者的要求較高，同時(shí)擴(kuò)張器的存在會(huì)增大操作難度；CTA 則需要注射造影劑，屬于有創(chuàng)操作同時(shí)花費(fèi)較高[6]。

近年來，紅外熱成像術(shù)（infrared thermography, IRT）在皮瓣外科中的應(yīng)用逐漸增多。IRT 通過探測(cè)物體發(fā)出的紅外輻射描繪物體的熱像圖分布。當(dāng)組織的血流量增多時(shí)，代謝水平升高，導(dǎo)致組織的溫度上升。根據(jù)此理論，IRT 在穿支血管的探測(cè)中已有使用[7-8]。在以滑車上動(dòng)脈為蒂的額部擴(kuò)張皮瓣中，我們推測(cè)在血管走行的方向上會(huì)因?yàn)榫植康难髁吭龆?，形成熱像圖上溫度較高的“亮線”[9]?；诖嗽O(shè)想，本研究納入了15 例擬使用額部擴(kuò)張皮瓣行鼻再造術(shù)的患者，在術(shù)前使用IRT 判斷擴(kuò)張皮瓣中的血管情況并確認(rèn)其優(yōu)勢(shì)血管，根據(jù)術(shù)前的血管標(biāo)記結(jié)果，使用優(yōu)勢(shì)一側(cè)的滑車上動(dòng)脈為血管蒂設(shè)計(jì)、切取皮瓣，取得較滿意的效果。本研究旨在為保障皮瓣切取后的血運(yùn)與存活提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及其臨床資料

選取2017 年10 月—2020 年1 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科接受使用額部擴(kuò)張皮瓣行鼻再造術(shù)的15 例患者。其中男性9 例，女性6 例。平均年齡31 歲（6 ～62 歲）。損傷原因：燒傷8 例，外傷3 例，惡性腫瘤4 例。所有納入研究的患者Ⅰ期手術(shù)于額部放置80 ～120 mL 的擴(kuò)張器，術(shù)后定期注水直到擴(kuò)張量達(dá)到預(yù)期容量。Ⅱ期擴(kuò)張器取出術(shù)前，所有患者行IRT 檢查，同時(shí)行彩色超聲多普勒血流成像檢查雙側(cè)滑車上動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)信息。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 紅外熱成像術(shù)檢查

患者于室溫（25℃）中靜坐約5 min，待皮溫與環(huán)境溫度平衡后，使用紅外熱成像儀（Fotric，228s）在距離擴(kuò)張皮瓣約60 cm 處進(jìn)行探測(cè)，調(diào)整溫度探測(cè)閾值為30 ～37℃。熱像圖上可見溫度較高的“亮線”進(jìn)入擴(kuò)張皮瓣并在皮膚表面走行，微調(diào)溫度閾值使得“亮線”最為明顯，使用馬克筆在皮膚上標(biāo)記皮瓣表面的“亮線”。根據(jù)我們推測(cè)，此“亮線”即代表皮瓣中滑車上動(dòng)脈的分布（圖1）。在檢查過程中，觀察兩側(cè)的“亮線”是否存在，以及“亮線”的粗細(xì)、亮度與可探測(cè)的最遠(yuǎn)距離是否一致。

圖1 額部擴(kuò)張皮瓣中“亮線”的標(biāo)記Fig 1 Marking of “hot line” in the expanded forehead flap

1.2.2 彩色超聲多普勒血流成像檢查

所有患者由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，使用彩色超聲多普勒血流儀（GE Voluson E8），探頭頻率10 ～13 MHz，彩色超聲多普勒頻率為7.5 MHz。醫(yī)師首先在擴(kuò)張器外探測(cè)滑車上動(dòng)脈的源頭，并據(jù)此繼續(xù)探測(cè)其進(jìn)入擴(kuò)張皮瓣后的走行，觀察其結(jié)果是否與IRT 標(biāo)記的走行一致。檢查過程中同時(shí)記錄血管進(jìn)入擴(kuò)張皮瓣后起始段的管徑、流速等血流動(dòng)力學(xué)信息。

1.3 手術(shù)操作

根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，選擇優(yōu)勢(shì)一側(cè)的滑車上動(dòng)脈設(shè)計(jì)、切取皮瓣。優(yōu)勢(shì)血管選擇標(biāo)準(zhǔn)：①若一側(cè)血管缺如，則選擇另一側(cè)滑車上動(dòng)脈為血管蒂。②若雙側(cè)血管均存在，則選擇管徑較粗、流速更快的一支血管。所有皮瓣的切取由同一位高年資醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)流程完成[10]。術(shù)中根據(jù)鼻部實(shí)際缺損的范圍，在擴(kuò)張器表面以標(biāo)記的血管走行為中心設(shè)計(jì)三葉皮瓣，大小較實(shí)際缺損面積擴(kuò)大10%～15%。隨后取出擴(kuò)張器，由皮瓣周圍向皮瓣蒂部逐步分離，在切取至眉區(qū)時(shí)采用鈍性分離以避免損傷血管。皮瓣切取后，術(shù)中再次使用IRT 檢測(cè)皮瓣表面的“亮線”分布。隨后，切取的皮瓣向鼻部翻轉(zhuǎn)至受區(qū)，視缺損情況決定是否放置“L 形”鼻假體或肋軟骨作鼻背支撐，供區(qū)直接縫合。

術(shù)后3 ～4 周進(jìn)行斷蒂手術(shù)，隨后經(jīng)3 ～6 個(gè)月視患者情況及意愿進(jìn)行激光脫毛以及皮瓣修整手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

15 例患者中，利用IRT 均可以探明其中的“亮線”，經(jīng)彩色超聲多普勒血流成像驗(yàn)證，此“亮線”與滑車上動(dòng)脈的走行一致。其中10 例患者雙側(cè)的滑車上動(dòng)脈管徑、流速對(duì)稱，2 例患者存在單側(cè)血管缺如，3 例皮瓣中雙側(cè)的血管質(zhì)量不對(duì)稱。血管缺如的病例中，熱像圖上亦不可見“亮線”的存在，而血管質(zhì)量不對(duì)稱的患者中，管徑、流速更佳的一側(cè)血管相對(duì)應(yīng)的熱像圖上的“亮線”也更粗、更明顯。

2.2 鼻再造術(shù)效果

圖2 典型病例展示Fig 2 Typical case report

鼻再造術(shù)術(shù)中選擇優(yōu)勢(shì)一側(cè)的滑車上動(dòng)脈為蒂設(shè)計(jì)、切取大小為4 cm×6 cm ～6.5 cm×13 cm 的皮瓣，皮瓣切取后使用IRT 均可以辨認(rèn)其中的動(dòng)脈走行。供區(qū)均直接拉攏縫合，遺留線性瘢痕，術(shù)后皮瓣均存活良好。隨訪6 ～18 個(gè)月，患者依次行斷蒂手術(shù)，按需行激光脫毛術(shù)、皮瓣修整術(shù)，移植皮瓣柔軟、色澤佳，鼻部外形滿意。

2.3 典型病例

患者，男性，27 歲，電擊傷后左側(cè)鼻翼、鼻側(cè)壁缺損。Ⅰ期手術(shù)于額部放置120 mL 大小的擴(kuò)張器，擴(kuò)張至容量約320 mL。術(shù)前影像學(xué)檢查中，IRT 發(fā)現(xiàn)右側(cè)的“亮線”缺失，經(jīng)彩色超聲多普勒血流成像驗(yàn)證，右側(cè)的滑車上動(dòng)脈確實(shí)缺如。術(shù)中完整切除鼻部殘余組織，將一部分皮膚翻轉(zhuǎn)作為鼻腔襯里，根據(jù)缺損面積以左側(cè)滑車上動(dòng)脈為蒂，設(shè)計(jì)大小為6 cm×12 cm 的額部皮瓣，皮瓣切取并分離成功后，于皮瓣下放置紗布。使用IRT 可見其中的血管走行。血運(yùn)判斷滿意后，于患者鼻背放置一“L 形”硅膠假體，并將皮瓣向鼻背翻轉(zhuǎn)覆蓋假體后進(jìn)行縫合，額部供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣存活良好，隨訪15 個(gè)月，供區(qū)瘢痕不明顯，患者對(duì)鼻部外形滿意（圖2）。

3 討論

在整復(fù)外科的發(fā)展史上，常以印度首先開展的鼻再造手術(shù)作為整復(fù)外科起始的標(biāo)志。鼻再造有不同的手術(shù)方法，包括前額皮瓣法、上臂皮管法等。由于額部的皮膚顏色、質(zhì)地與鼻部的皮膚較為接近，且額部的血供豐富，因此額部皮瓣成為目前鼻再造術(shù)的最常用手段[11]。然而，相比鼻部的皮膚厚度，前額皮瓣較厚；同時(shí)，直接切取前額皮瓣易導(dǎo)致供區(qū)縫合時(shí)張力過大，往往需要植皮以關(guān)閉供區(qū)。本研究中，我們選用擴(kuò)張后的額部皮瓣行鼻再造術(shù)。在擴(kuò)張過程中皮膚及額肌的厚度變薄，質(zhì)地與鼻部皮膚更為接近，而且額部供區(qū)遺留的創(chuàng)面可直接關(guān)閉，避免了植皮帶來的二次損傷[12-13]。

大多數(shù)國外學(xué)者認(rèn)為，兩側(cè)的滑車上動(dòng)脈解剖較為恒定，因此在術(shù)前不需要進(jìn)行血管的定位。而在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，15 例患者有5 例（33.3%）存在一側(cè)動(dòng)脈缺如或者兩側(cè)動(dòng)脈的管徑、流速不對(duì)稱的情況。我們猜想，這可能與國外研究中大多直接采用未擴(kuò)張的額部皮瓣有關(guān)。而對(duì)于額部擴(kuò)張皮瓣，在擴(kuò)張器的放置中血管可能受到損傷，在組織的擴(kuò)張過程中血管可能產(chǎn)生不同程度的偏移，這些因素都可能導(dǎo)致雙側(cè)滑車上動(dòng)脈的血管質(zhì)量不一致。

本研究中我們利用IRT 得到額部皮瓣的熱像圖，并通過熱像圖中溫度較高的“亮線”代表皮瓣中滑車上動(dòng)脈的走行方向，結(jié)果均可以通過彩色超聲多普勒血流成像驗(yàn)證。我們認(rèn)為，皮瓣中軸型血管分布的區(qū)域有更快的血液循環(huán)，引起局部組織的代謝加快，溫度增高，形成了熱像圖上更為明顯的“亮線”。同時(shí)，擴(kuò)張器植入后隨著皮膚逐步擴(kuò)張，皮瓣的厚度逐漸變薄，這會(huì)使得擴(kuò)張皮瓣內(nèi)的動(dòng)脈發(fā)出的熱信號(hào)在熱像圖上更容易辨認(rèn)[14]。超聲結(jié)果也證實(shí)，管徑、流速較好的優(yōu)勢(shì)血管在熱像圖上體現(xiàn)為更粗、更明顯的“亮線”。這一結(jié)果說明，利用IRT 可以在術(shù)前準(zhǔn)確地辨認(rèn)額部擴(kuò)張皮瓣中血管質(zhì)量較好的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，有助于皮瓣的設(shè)計(jì)。

對(duì)皮瓣的血管解剖情況的全面了解，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)手術(shù)方案，避免盲目地進(jìn)行皮瓣的切取。如果手術(shù)醫(yī)師忽略了皮瓣的血管變異信息而進(jìn)行皮瓣的切取，不可避免地會(huì)導(dǎo)致皮瓣術(shù)后出現(xiàn)血運(yùn)障礙。本研究中有5 例患者出現(xiàn)雙側(cè)血管不一致的情況，如果術(shù)前沒有完善血管檢查而直接切取皮瓣，則有可能選擇血管質(zhì)量較差甚至血管缺如的一側(cè)切取皮瓣，可能引起術(shù)后血運(yùn)障礙而導(dǎo)致手術(shù)失敗。利用IRT 可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管變異并明確優(yōu)勢(shì)血管的選擇，動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)規(guī)劃。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)還需要遵照“點(diǎn)、線、面、弧”的設(shè)計(jì)原則，其中的“線”即是皮瓣中軸型血管走行的體表投影[15]。利用IRT 也可以在術(shù)前根據(jù)“亮線”的走行對(duì)擴(kuò)張皮瓣內(nèi)的血管分布情況有一個(gè)詳細(xì)的了解，在術(shù)中便可以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)、切取皮瓣。

目前常用的術(shù)前血管影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)包括手持單向超聲多普勒血流成像、彩色超聲多普勒血流成像、CT 血管成像及三維重建和磁共振血管造影。判斷導(dǎo)航技術(shù)最重要的指標(biāo)是其能否在臨床應(yīng)用中提供最佳的血管信息并指導(dǎo)手術(shù)取得最佳的效果[4]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，利用IRT 可以快速且準(zhǔn)確地提供擴(kuò)張皮瓣內(nèi)的血管信息，幫助臨床醫(yī)師選擇最佳的血管以指導(dǎo)術(shù)中皮瓣的設(shè)計(jì)、切取，術(shù)后皮瓣全部存活，無血運(yùn)障礙的產(chǎn)生。相比其他導(dǎo)航手段，IRT 操作更為簡(jiǎn)便，所消耗的時(shí)間較短，在熱像圖上可以直觀地看見血管的走行方向。而且IRT 可以在術(shù)中進(jìn)行應(yīng)用，以確保動(dòng)脈位于切取后的皮瓣內(nèi)，保證皮瓣的血流供應(yīng)，而這是其他導(dǎo)航手段難以實(shí)現(xiàn)的。

本研究雖然利用IRT 快速、便捷地觀察到雙側(cè)滑車上動(dòng)脈的變異情況，但不足之處在于沒有設(shè)立對(duì)照組，未能確定在IRT 的引導(dǎo)下選擇的優(yōu)勢(shì)滑車上動(dòng)脈是否確實(shí)可以提高手術(shù)的成功率；同時(shí)由于患者樣本量的不足，增大了隨機(jī)誤差的可能性。今后將考慮繼續(xù)納入更多病例，設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以觀察IRT 的應(yīng)用對(duì)皮瓣切取后存活率的影響。同時(shí)也可以分析熱像圖上“亮線”的亮度與其相對(duì)應(yīng)動(dòng)脈的管徑、流速的關(guān)系，這樣便可以在術(shù)前更加方便地了解血管的血流動(dòng)力學(xué)信息。

綜上所述，本研究中我們發(fā)現(xiàn)額部擴(kuò)張皮瓣中存在滑車上動(dòng)脈解剖變異的情況，同時(shí)我們推薦使用IRT 在術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行血管導(dǎo)航，以快速明確其中的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈并標(biāo)記其走行方向，這有助于術(shù)中的皮瓣設(shè)計(jì)，保障其血運(yùn)情況，保證手術(shù)效果。

參·考·文·獻(xiàn)

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