賈 歡 ，陳 穎 ，張治華 ，李靜潔，李 蘊 ，陳見清 ，李 孛 ，譚皓月 ，汪照炎 ，吳 皓

1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海200011；2. 上海交通大學醫(yī)學院耳科學研究所，上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室，上海200125；3. 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海200011

目前，人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）是極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒最常用的聽力重建手段，但是據(jù)統(tǒng)計仍有3.2%～7.0%的極重度耳聾患兒因耳蝸嚴重畸形或蝸神經(jīng)發(fā)育不良而無法接受CI[1-2]。對此類患兒，人工聽覺腦干植入（auditory brainstem implantation，ABI）是目前唯一的聽覺重建手段。ABI 是通過植入腦干耳蝸核的電極直接刺激耳蝸核的聽覺神經(jīng)組織，產(chǎn)生有意義的聽覺。

ABI 誕生于1970 年，起初是為神經(jīng)纖維瘤?、蛐停╪eurofibromatosis type 2，NF2）患者重建聽力所設(shè)計的，因為這些患者都存在蝸神經(jīng)的嚴重受損[3-4]。逐漸地，ABI適應證也包含了成人非NF2 所致嚴重內(nèi)耳、蝸神經(jīng)病變，如雙側(cè)耳蝸骨化、雙側(cè)顳骨骨折或內(nèi)耳畸形的患者[5]。鑒于ABI 手術(shù)難度高及風險大，ABI 自2001 年起才開始在兒童中進行,目前全球已有超過300 例兒童患者接受ABI手術(shù)[6-13]，結(jié)果證實長期使用ABI 可明顯改善患兒的言語功能。但患兒如果存在發(fā)育遲緩等其他問題，會影響ABI植入效果。中國香港已經(jīng)開展了兒童ABI 手術(shù)[14]，但中國內(nèi)地尚無兒童行ABI 的報道，僅有5 例NF2 成人患者接受了ABI 手術(shù)，最小年齡為24 歲[15]。近期上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科開展了低齡兒童ABI 手術(shù)，手術(shù)均順利完成，患兒聽覺重建效果良好，特此報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019 年1 月—4 月期間于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行ABI 手術(shù)的雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾患兒連續(xù)病例，且均小于36 月齡。上述患兒術(shù)前通過病史資料收集，聽力學、影像學及全身情況綜合評估，經(jīng)多學科團隊討論后判斷符合ABI 的適應證?；純旱氖中g(shù)記錄、手術(shù)錄像、術(shù)后聽力學及影像學結(jié)果予以收集分析。本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 聽力學評估

術(shù)前評估包括鼓室圖測試（Madsen 公司，中耳分析儀Zodiac）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE；Madsen 公司，耳聲發(fā)射分析儀Capella）、聽性腦干誘發(fā)電位測試（auditory brainstem response，ABR；Neurosoft 公 司， 聽 力 篩 查 儀Neuro- Audio）、多頻聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應（multiple auditory steadystate evoked responses, ASSR；Neurosoft 公司，聽力篩查儀Neuro-Audio）、行為測聽等，以及嬰幼兒有意義聽覺整合量表（Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale，IT-MAIS）、聽覺行為分級（Categories of Auditory Performance，CAP）、有意義使用言語量表（Meaningful Use of Speech Scale，MUSS）、言語可懂度分級（Speech Intelligibility Rating，SIR）等評估工具，以明確其雙耳聽力下降程度和類型，及患兒的聽覺、言語能力。術(shù)后評估在開機時，開機后2 周、3 個月、6 個月及12 個月左右，主要包括IT-MAIS、CAP、MUSS、SIR，以及患兒助聽下平均聽閾（pure tone average, PTA）（ABI 裝置調(diào)試最優(yōu)條件下的行為測聽）。

1.3 影像學評估

患兒術(shù)前均行薄層高分辨率顳骨CT 掃描（層厚0.6 mm）、內(nèi) 聽 道MRI 平 掃[ 含 層 厚1 mm 的CISS（constructive interference in steady state） 或FIESTA（fast imaging employing steady-state acquisition）序列]，辨別耳蝸、前庭、半規(guī)管、內(nèi)聽道、面神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、第四腦室等形態(tài)；明確蝸神經(jīng)狀態(tài)、內(nèi)耳畸形類型及程度，同時排除其他顱內(nèi)病變，并評估手術(shù)風險。

1.4 ABI 裝置及配件

本研究采用Med-El Concerto ABI 植入體（奧地利Med-El）。體內(nèi)植入部分包括刺激器、帶有磁鐵的線圈和電極陣列。電極陣列為一橢圓形的扁平硅膠片（長5.5 mm，寬3.0 mm，厚0.6 mm），具有12 個電極和1 個參考電極。電極陣列被覆一片預塑形的聚酯網(wǎng)，以適合彎曲的大腦表面。體外機與Concerto 同系列人工耳蝸植入體配套件一致，采用高清晰度連續(xù)間隔采樣編碼策略（high definition continuous interleaved sampling，HDCIS）。此外，為方便術(shù)中測試電誘發(fā)聽性腦干反應（electrically evoked auditory brainstem response，eABR），Med-El 公司額外提供一個僅含4 個電極的測試電極，可連接于配套的刺激盒。

1.5 ABI 手術(shù)方法

患兒行全身麻醉后采用平臥位，頭轉(zhuǎn)向植入側(cè)的對側(cè)，連接eABR 監(jiān)測電極至誘發(fā)電位儀，連接面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)監(jiān)測電極至肌電儀。行耳后C 形切口，切開皮膚及皮下組織，做一個蒂位于下方（胸鎖乳突?。┑募」悄ぐ?，于切口后上方制備植入體骨床。定位乙狀竇切跡，于其后方磨開3.0 cm×3.0 cm 骨窗，距乙狀竇后方、橫竇下方1 ～2 mm 處切開硬腦膜，輕下壓小腦后，緩慢釋放腦脊液，于橋小腦角處辨認面聽神經(jīng)（如存在）及后組顱神經(jīng)，追蹤舌咽神經(jīng)至進入腦干處，暴露該處絨球和脈絡叢。定位第四腦室外側(cè)隱窩、腦干耳蝸核位置，先將ABI 測試電極植入，行eABR 測試，根據(jù)電生理反應調(diào)整電極。確認電極理想位置后，植入正式ABI 電極，再次行eABR 測試，進一步調(diào)整電極位置至最佳。若電極位置確定，用生物蛋白膠固定電極陣列及其導線，植入體放置于骨窗后上方的骨床內(nèi)，隨后水密縫合腦膜，嚴密縫合肌骨膜瓣、皮下組織及皮膚。

1.6 ABI 開機過程

在ABI 植入后1.5 ～2 個月，患兒在手術(shù)室全身麻醉狀態(tài)下進行ABI 預開機，利用eABR 逐個刺激12 個電極，記錄各個電極引出eABR 波形的最小刺激閾值，并觀察電極的非聽覺反應，即是否出現(xiàn)呼吸心率變化、眼球震顫、面肌痙攣及肢體異?；顒拥?。次日，患兒在清醒狀態(tài)下，根據(jù)預開機的最小刺激閾值、電極不良反應情況，進行各電極調(diào)試。開機時先開引出明確聽覺電生理波形的電極，若無明顯不適反應，盡量打開波形不明確和未引出的電極，設(shè)定各電極的最小刺激閾值及最大舒適閾，同時觀察患兒是否出現(xiàn)非聽覺反應。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況及術(shù)前評估

本研究一共納入4 例患兒，其中3 例男孩，1 例女孩，ABI 植入時為17 ～36 月齡，平均（26.3±7.8）月齡。4 例患兒在新生兒聽力篩查時均雙側(cè)未通過，出生時否認窒息史、黃疸史、感染史及早產(chǎn)史，術(shù)前4 例患兒ABR 雙側(cè)鼓室圖均為A 型，雙側(cè)click 氣導＞97 dBnHL，骨導＞45 dBnHL，DPOAE 未引出，ASSR 示各頻率均＞90 dBnHL。4 例患兒顳骨CT 結(jié)果顯示，1 例27 月齡男孩為雙側(cè)共同腔畸形，3 例患兒為雙側(cè)Michel 畸形（耳蝸未發(fā)育）。4 例患兒內(nèi)聽道MRI 結(jié)果均顯示雙側(cè)蝸神經(jīng)未發(fā)育。4 例患兒在ABI 術(shù)前均未佩戴過助聽器，家長訴對外界聲音刺激無反應，行為測聽示各頻率點均未引出聽覺行為反應。IT-MAIS、CAP、MUSS 量表均為0 分，SIR 量表均為1 分。

2.2 手術(shù)結(jié)果、術(shù)中各電極反應及術(shù)后情況

4 例患兒均在全身麻醉下實施右側(cè)ABI 手術(shù)（圖1），手術(shù)麻醉時間為（435.0±44.2）min，手術(shù)操作時間為（354.4±31.7）min（皮膚切口至縫合完畢），手術(shù)徑路實施時間為（104.3±16.0）min，測試電極放置、調(diào)整、調(diào)試時間為（68.9±23.2）min，正式電極放置、調(diào)整、調(diào)試時間為（100.8±20.2）min，切口關(guān)閉時間（80.4± 4.1）min。術(shù)中出血5 ～15 mL，手術(shù)開始時血紅蛋白為（101.8±11.9） g/L，術(shù)畢時為 （110.3±5.7） g/L。術(shù)中電極陣列所選擇電極的聽覺電生理波形引出率為（91.0± 10.8）%。術(shù)后患兒均回普通病房，且無持續(xù)高熱、厭食等不良反應，無腦脊液切口漏、鼻漏、切口感染等發(fā)生。

圖1 ABI 手術(shù)流程Fig 1 ABI procedure

2.3 術(shù)后預開機及開機情況

預開機對12 個電極進行電刺激時，4 例患兒均未出現(xiàn)呼吸、心率改變，眼球震顫，及面部抽搐等不良反應。電極聽覺電生理波形引出率為（79.3±15.8）%，檢測電極與術(shù)中測試一致率為74%。次日清醒開機時，僅1 例患兒在打開9 和12 號電極時出現(xiàn)身體前傾，因此暫時關(guān)閉電極。其余電極按照預開機時的情況進行最小刺激閾值及最大舒適閾的設(shè)定，未見不良反應。開機時4 例患兒的激活電極數(shù)為（8.5±1.0）個，開機12 個月后為（10.0±1.6）個（表1）。

表1 4 例患兒的術(shù)中、預開機時eABR 情況及激活電極情況Tab 1 Number of electrodes with good eABR during surgery and pre-mapping, and activated electrode numbers in 4 patients

2.4 術(shù)后聽覺及言語發(fā)育情況

4 例患兒開機后，隨著ABI 佩戴時間的延長，ITMAIS、CAP、MUSS、SIR 量表得分，以及助聽聽閾均較術(shù)前有明顯改善，并逐步提升；開機12 個月后4 例患兒IT-MAIS 得分為（31.5±1.7）分，CAP 為（4.3±0.8）分，MUSS 為（14.5±3.7）分，SIR 為2.0 分（圖2），助聽下PTA 為（38.8±5.9）dBHL（圖3）。

圖2 4 例患兒開機后量表得分變化情況Fig 2 Scales scores over time in four children after the first mapping

圖3 4 例患兒開機后助聽聽閾變化情況Fig 3 Aided audiogram over time in four children after the first mapping

3 討論

ABI 是目前內(nèi)耳嚴重畸形或蝸神經(jīng)發(fā)育不良等因素致極重度耳聾的最有效聽力重建手段。該手術(shù)的核心區(qū)域位于腦干，需要術(shù)者具有耳外科、神經(jīng)外科的豐富經(jīng)驗，而低齡兒童的生理解剖特點又使得手術(shù)團隊需要對小兒顱腦手術(shù)、圍手術(shù)期的診療有扎實的基礎(chǔ)。因此，在第1 例成人ABI 手術(shù)后很長一段時間才在兒童中開展手術(shù)，美國食品藥品監(jiān)督管理局對于ABI 年齡適應證批準也經(jīng)歷了10 余年才從“18 歲以上”降至“12 月齡以上”[1,9-10,16]。本組4 例患兒的成功手術(shù)及開機證實了我國小兒ABI 水平已達到國際水平，也為后繼該技術(shù)的進一步開展奠定了基礎(chǔ)。

由于腦干蝸核位于第四腦室外側(cè)隱窩，因此ABI 手術(shù)徑路主要采用迷路徑路或乙狀竇后徑路。雖然乙狀竇后徑路在探尋第四腦室外側(cè)隱窩時難度更大（需要下壓小腦、視角更傾斜），但綜合考慮到迷路徑路毗鄰中耳、乳突，需要封閉咽鼓管或鼓竇，且內(nèi)耳的解剖異?？赡軙е旅嫔窠?jīng)走形的變異等，因此本組病例均采用乙狀竇后徑路，所有患兒無術(shù)后顱內(nèi)感染、腦脊液漏發(fā)生，且出血量少。這一方式也是目前公認的適用于非腫瘤性患者ABI 手術(shù)的首選徑路[10]。我們認為，嚴格的水密性縫合腦膜能良好預防術(shù)后腦脊液漏。對于ABI 電極穿過腦膜處，因局部縫合較為困難，可輔以肌肉填塞腦膜縫合不緊密處。

ABI 電極的精確放置是其良好聽覺重建的基礎(chǔ)。由于接受ABI 的患兒多伴隨蝸神經(jīng)未發(fā)育或發(fā)育不良，腦干蝸核有時難以通過毗鄰關(guān)系來精準定位，因此通過術(shù)中eABR 輔助確認蝸核位置已是一種常用技術(shù)[11,13,17]。本組患兒均先采用測試電極進行蝸核的精準定位，不過由于側(cè)顱底神經(jīng)外科手術(shù)室通常有較多儀器，如顯微鏡、神經(jīng)監(jiān)護儀、電鉆、電凝等，易對誘發(fā)電位測試造成干擾，因此術(shù)中eABR 檢測仍較為耗時，本研究中測試電極調(diào)試時間基本都超過1 h。而對于正式電極，因其電極數(shù)量較測試電極多，所以需時更久?？紤]到整體手術(shù)時間的控制，若前期手術(shù)時間過長，在正式電極測試時可酌情減少電極測試數(shù)量，只需確保電極陣列邊緣的電極反應良好即可。由于ABI 電極的術(shù)中測試會延長手術(shù)時間，也有學者認為可以跳過ABI 測試電極調(diào)試，直接進行正式電極的調(diào)試，以縮短手術(shù)時間。但直至目前，測試電極的使用與否仍根據(jù)術(shù)者的習慣，尚無有關(guān)其利弊的科學定論。本研究中，術(shù)中各電極eABR 的反應與術(shù)后預開機時反應基本一致，可說明不同深度的麻醉或鎮(zhèn)靜對eABR 干擾不大，與文獻結(jié)果相同[12]；同時術(shù)中eABR 的檢測能有助于開機時各電極最佳參數(shù)的預設(shè)[13]。但植入術(shù)中若某電極未引出eABR 波形并不意味著該電極開機時不能產(chǎn)生聽覺反應[18-20]，電極聽覺電生理波形引出率與術(shù)后聽覺重建的關(guān)系、預開機時及植入術(shù)中的eABR 與術(shù)后聽覺重建的關(guān)系仍待進一步研究。

本研究中4 例患兒均于植入后1.5 ～2 個月進行第1次開機。由于植入電極的刺激靶點毗鄰其他顱神經(jīng)腦干核團等，因此局部的電刺激可能引起一些非聽覺感覺，例如眩暈、四肢或舌部刺痛感，甚至可能出現(xiàn)心跳驟停等生命體征改變[21]。同時，考慮到電極在精確放置后有潛在移位的可能（如小腦組織受壓后回復、縫合腦膜時對電極導線的牽拉等），因此第1 次開機應慎重地在手術(shù)室內(nèi)進行，以便良好辨識各電極狀態(tài)，并能夠及時處理非聽覺反應的不良后果。本組患兒在預開機時均未出現(xiàn)客觀不良反應，僅1 例在開機時有2 個電極刺激可誘發(fā)身體前傾等前庭反射反應，但在暫時關(guān)閉電極數(shù)月后再激活時未再次出現(xiàn)該反應，此后這2 個電極均正常激活。

系統(tǒng)回顧研究表明，接受ABI 手術(shù)的非腫瘤性患兒的聽覺、言語能力在術(shù)后均可逐漸進步：CAP 得分在2 年后 基本穩(wěn)定，5 年后約50%的患兒可達4 分以上；而MAIS/IT-MAIS 得分基本在1 年左右穩(wěn)定[9]。本組患兒雖然隨訪時間較短，但同期的聽覺重建效果基本與其一致，說明ABI 已使這些患兒重獲聽覺、言語得到發(fā)育。關(guān)于兒童ABI 與CI 術(shù)后效果的比較，本團隊前期曾對28 例3 歲以下單側(cè)CI 患兒開機后IT-MAIS、CAP、MUSS 和SIR 量表進行分析，其術(shù)后12 個月得分分別為（35.2±3.8） 分、（4.7± 0.5）分、（5.0±5.9） 分、（1.4±0.6） 分[22]。鑒于ABI和CI 手術(shù)適應證不同，且本研究中ABI 例數(shù)較少、隨訪時間較短，因此目前較難比較兩者的聽力重建效果差異。另外，ABI 對于我國內(nèi)地市場尚屬新技術(shù)，后續(xù)本團隊將 繼續(xù)擴大樣本量及延長隨訪時間，進行更詳細的療效分 析。

參·考·文·獻

[1] Kaplan AB, Kozin ED, Puram SV, et al. Auditory brainstem implant candidacy in the United States in children 0-17 years old[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2015, 79(3): 310-315.

[2] Bamiou DE, Worth S, Phelps P, et al. Eighth nerve aplasia and hypoplasia in cochlear implant candidates: the clinical perspective[J]. Otol Neurotol, 2001, 22(4): 492-496.

[3] Edgerton BJ, House WF, Hitselberger W. Hearing by cochlear nucleus stimulation in humans[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1982, 91(2 Pt 3): 117-124.

[4] Wu H, Kalamarides M, Bouccara D, et al. Auditory brainstem implant (Nucleus 21-channel) in neurofibromatosis type 2 patients previously operated on: preliminary results[J]. Adv Otorhinolaryngol, 2000, 57: 236-239.

[5] Merkus P, Di Lella F, Di Trapani G, et al. Indications and contraindications of auditory brainstem implants: systematic review and illustrative cases[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014, 271(1): 3-13.

[6] Colletti L, Shannon RV, Colletti V. The development of auditory perception in children after auditory brainstem implantation[J]. Audiol Neurotol, 2015, 19(6): 386-394.

[7] Sennaroglu L, Ziyal I, Atas A, et al. Preliminary results of auditory brainstem implantation in prelingually deaf children with inner ear malformations including severe stenosis of the cochlear aperture and aplasia of the cochlear nerve[J]. Otol Neurotol, 2009, 30(6): 708-715.

[8] Raghunandhan S, Madhav K, Senthilvadivu A, et al. Paediatric auditory brainstem implantation: the South Asian experience[J]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 2019, 136(3S): S9-S14.

[9] Noij KS, Kozin ED, Sethi R, et al. Systematic review of nontumor pediatric auditory brainstem implant outcomes[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015,153(5): 739-750.

[10] Sennaroglu L, Colletti V, Manrique M, et al. Auditory brainstem implantation in children and non-neurofibromatosis type 2 patients: a consensus statement[J]. Otol Neurotol, 2011, 32(2): 187-191.

[11] Anwar A, Singleton A, Fang YX, et al. The value of intraoperative EABRs in auditory brainstem implantation[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2017, 101: 158-163.

[12] Wong K, Kiringoda R, Kanumuri VV, et al. Effect of anesthesia on evoked auditory responses in pediatric auditory brainstem implant surgery[J]. Laryngoscope, 2020, 130(2): 507-513.

[13] Polak M, Colletti L, Colletti V. Novel method of fitting of children with auditory brainstem implants[J]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 2018, 135(6): 403-409.

[14] Sung JKK, Luk BPK, Wong TKC, et al. Pediatric auditory brainstem implantation: impact on audiological rehabilitation and tonal language development[J]. Audiol Neurotol, 2018, 23(2): 126-134.

[15] Zhou QY, Yang ZJ, Wang ZM, et al. Awake craniotomy for assisting placement of auditory brainstem implant in NF2 patients[J]. Acta Otolaryngol, 2018, 138(6): 548-553.

[16] House Research Institute. FDA approves clinical trial of auditory brainstem implant procedure for children in U.S.[EB/OL]. [2020-09-01]. https://www.sciencedaily.com/releases/2013/01/130122101334.htm.

[17] Lachowska M, Pastuszka A, Miko ajewska L, et al. Detailed insight in intraoperative eABR measurements to assist auditory brainstem implantation in a patient with neurofibromatosis type 2[J]. Acta Neurol Belg, 2019. DOI: 10.1007/s13760-019-01248-7.

[18] O'Driscoll M, El-Deredy W, Atas A, et al. Brain stem responses evoked by stimulation with an auditory brain stem implant in children with cochlear nerve aplasia or hypoplasia[J]. Ear Hear, 2011, 32(3): 300-312.

[19] O'Driscoll M, El-Deredy W, Ramsden RT. Brain stem responses evoked by stimulation of the mature cochlear nucleus with an auditory brain stem implant[J]. Ear Hear, 2011, 32(3): 286-299.

[20] Anwar A, Singleton A, Fang YX, et al. The value of intraoperative EABRs in auditory brainstem implantation[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2017, 101: 158-163.

[21] Colletti V, Shannon RV, Carner M, et al. Complications in auditory brainstem implant surgery in adults and children[J]. Otol Neurotol, 2010, 31(4): 558-564.

[22] Chen Y, Huang MP, Li B, et al. Bimodal stimulation in children with bilateral profound sensorineural hearing loss: a suitable intervention model for children at the early developmental stage[J]. Otol Neurotol, 2020. DOI: 10.1097/MAO.0000000000002812.