李 元，史俊宇，張 梟，賴紅昌

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔種植科，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011

近年來，前牙區(qū)的種植牙需求與日俱增。與傳統(tǒng)功能性修復(fù)為導(dǎo)向的種植牙不同，前牙區(qū)種植在保證良好咀嚼功能的前提下，提出了可預(yù)期的美學(xué)要求[1]。要想獲得前牙區(qū)種植牙的成功，必須重建該區(qū)域和諧的紅白美學(xué)結(jié)構(gòu)[2-3]。但是在前牙區(qū)，缺牙位點(diǎn)往往存在不同程度的骨量不足，臨床中唇側(cè)骨板水平吸收非常多見[4]。為保證種植修復(fù)的成功，在種植體的唇頰側(cè)和舌腭側(cè)必須保留1 mm以上的骨量[5]，這極大地限制了前牙區(qū)的種植修復(fù)，種植體植入后往往會(huì)出現(xiàn)唇側(cè)骨板的裂開性骨缺損。

目前，引導(dǎo)骨再生 （guided bone regeneration，GBR） 技術(shù)是種植患者牙槽嵴局部骨缺損重建的標(biāo)準(zhǔn)方法[6-7]。研究報(bào)道[8]稱有近60%的種植體在植入時(shí)需要進(jìn)行GBR 手術(shù)，在前牙區(qū)甚至達(dá)到86.2%。然而，由于頜骨缺損情況復(fù)雜多變，GBR 治療失敗而造成頜骨形態(tài)不佳、牙齦軟組織結(jié)構(gòu)不理想，甚至種植體暴露的病例時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了前牙種植修復(fù)的治療效果。研究[9]表明，頜骨缺損的形態(tài)特點(diǎn)對(duì)GBR 效果具有顯著影響。然而由于受到檢測(cè)分析手段的限制，傳統(tǒng)的骨缺損分類只是粗略地將缺損形態(tài)定義為水平型、垂直型及混合型3 類，無法對(duì)具體的臨床診療工作提供有效指導(dǎo)，因此本研究旨在定量分析上頜前牙區(qū)牙槽骨缺損形態(tài)學(xué)特征對(duì)于GBR 效果的影響，為臨床診療提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)與對(duì)象

采用回顧性隊(duì)列研究的方法，對(duì)2018 年5 月—2019年9 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔種植科行上頜前牙區(qū)種植體植入同期GBR 的患者的臨床資料進(jìn)行篩查，納入符合以下條件的病例資料進(jìn)行分析：①年齡18 ～60 周歲。②上頜前牙區(qū)單顆牙缺失。③上頜前牙區(qū)種植體植入同期GBR 手術(shù)。④術(shù)前、術(shù)后3 d 內(nèi)及術(shù)后6 個(gè)月有錐形束CT（cone beam CT，CBCT）影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重吸煙者（＞10 支/d）。②無法控制的牙周疾病及術(shù)后感染。③無法控制的代謝疾病（糖尿病、甲狀腺疾病、腎臟和肝臟疾?。＂荛L(zhǎng)期使用激素類藥物。⑤面部放射治療史。⑥使用影響骨代謝的藥物，如磷酸鹽類。⑦對(duì)膠原過敏。⑧懷孕期、哺乳期或1 年內(nèi)有懷孕計(jì)劃的婦女。

1.2 CBCT 數(shù)據(jù)收集和植骨區(qū)體積測(cè)量

本研究采用之前的研究方法[10]進(jìn)行植骨區(qū)三維形態(tài)測(cè)量。將患者術(shù)后即刻（T0）和術(shù)后6 個(gè)月時(shí)（T1）的CBCT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入聯(lián)合研發(fā)的醫(yī)療圖像三維重建Medraw?軟件進(jìn)行圖像處理，完成植骨區(qū)分割、骨粉三維結(jié)構(gòu)重建以及骨粉體積測(cè)量計(jì)算。其中，植骨區(qū)分割是重要的操作環(huán)節(jié)，利用Medraw?軟件內(nèi)置的形態(tài)學(xué)插值算法可實(shí)現(xiàn)目標(biāo)區(qū)域半自動(dòng)分割，提高分割精確度的同時(shí)減少操作時(shí)間。該步驟主要包括以下2 個(gè)操作：①通過調(diào)整窗位、窗寬，跳過金屬偽影干擾嚴(yán)重的截面，利用軟件中的繪圖工具在金屬偽影干擾不明顯的冠狀面上手動(dòng)繪制植骨區(qū)，并在矢狀面和橫截面上校準(zhǔn)。在植骨區(qū)填充顏色以作區(qū)分，將每層手動(dòng)分割出的植骨區(qū)作為形態(tài)學(xué)插值法的輸入截面。② 在軟件默認(rèn)條件下將輸入片段進(jìn)行基于最小位移實(shí)現(xiàn)最大區(qū)域間重疊的啟發(fā)式對(duì)齊方式，隨后在相應(yīng)區(qū)域之間進(jìn)行層間插值。多次迭代形態(tài)學(xué)插值法后自動(dòng)計(jì)算出與輸入片段對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)換片段，該片段可以逐步轉(zhuǎn)換形狀，并識(shí)別出與輸入片段中形態(tài)與灰度相似的部分。采用圖像中值濾波技術(shù)提高圖像分割質(zhì)量。最后，在三維可視化窗口中可視化重建植骨區(qū)三維結(jié)構(gòu)（圖1），并統(tǒng)計(jì)重建模型的體素值，計(jì)算骨粉體積。植骨吸收率=（術(shù)前骨粉體積－術(shù)后骨粉體積）/術(shù)前骨粉體積×100%。

圖1 基于CBCT 數(shù)據(jù)重建的T0 和T1 植骨區(qū)三維重建模型Fig 1 3D reconstruction models of grafted bone area at T0 and T1 based on CBCT data

1.3 初始骨缺損形態(tài)的定義

在術(shù)前CBCT 數(shù)據(jù)中，通過鏡像對(duì)側(cè)牙槽嵴獲取初始骨缺損區(qū)三維結(jié)構(gòu)，并從近遠(yuǎn)中、頰舌向及冠根向定義初始牙槽嵴缺損形態(tài)（圖2）。

1.3.1 初始骨缺損的近遠(yuǎn)中向距離 初始骨缺損區(qū)重建后，在矢狀面上每隔0.25 mm 從近中至遠(yuǎn)中獲取截面（S1、S2至Sn）。計(jì)算在矢狀面上的截面數(shù)，并計(jì)算每位患者的近遠(yuǎn)中向距離最大值（maximum mesial-distal distance，mMD）。

圖2 基于術(shù)前CBCT 數(shù)據(jù)重建初始骨缺損區(qū)并從3 個(gè)維度定義該區(qū)域Fig 2 Definition of initial bone defect from three dimensions based on preoperative CBCT

1.3.2 初始骨缺損的冠根向距離 初始骨缺損區(qū)重建后，在水平面上每隔0.25 mm 從冠方到根方獲取截面（H1、H2至Hn）。計(jì)算在水平面上的截面數(shù)，并計(jì)算每位患者的冠根向距離最大值（maximum coronal-apical distance，mCA）。

1.3.3 初始骨缺損的頰舌向距離 初始骨缺損區(qū)重建后，在其三維結(jié)構(gòu)頰舌向的外表面上標(biāo)記上述矢狀和水平向上截面的交點(diǎn)并投影到天然骨面，記錄所有投影線的距離，計(jì)算每位患者頰舌向距離最大值（maximum buccal-lingual distance，mBL）、均值（BLmean）及標(biāo)準(zhǔn)差（BLSD）。

此外，本研究將mCA 與mMD 的比值（rmCA/mMD）、mCA 與mBL 的比值（rmCA/mBL）、mBL 與mMD 的比值（rmBL/mMD）納入骨缺損形態(tài)學(xué)變量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SAS 9.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以x±s 描述，不符合正態(tài)分布的定量資料采用M（Q1, Q3）描述，定性資料采用百分比描述。初始骨缺損形態(tài)學(xué)特征指標(biāo)和植骨吸收率之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析。采用多因素Logistic 回歸分析探索植骨吸收率的影響因素并建立預(yù)測(cè)模型。通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）分析計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），了解預(yù)測(cè)模型對(duì)植骨吸收率大小的診斷能力。采用留一交叉驗(yàn)證法對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行交叉驗(yàn)證。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

共計(jì)納入符合條件的研究對(duì)象30 例，其中男19 例，女11 例，平均年齡（30.9±8.6）歲。

2.2 植骨吸收率

研究對(duì)象術(shù)后6 個(gè)月的植骨區(qū)均出現(xiàn)不同程度的植骨吸收現(xiàn)象，吸收率呈非正態(tài)分布，M（Q1, Q3）為52.1%（28.3%，55.0%）。

2.3 初始骨缺損形態(tài)學(xué)特征指標(biāo)與植骨吸收率的單因素分析

初始骨缺損形態(tài)學(xué)特征指標(biāo)與植骨吸收率的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，mMD、mBL、BLmean、BLSD、rmCA/mMD、rmCA/mBL與植骨吸收率存在顯著的相關(guān)性（P＜0.05），其中，mMD、mBL、BLmean及BLSD與植骨吸收率呈負(fù)相關(guān)，rmCA/mMD和rmCA/mBL與植骨吸收率呈正相關(guān)（表1）。

表1 初始骨缺損形態(tài)學(xué)變量與植骨吸收率的Spearman 相關(guān)性分析Tab 1 Spearman correlation analysis of initial bone defect morphological variables and resorption rate of grafted bone

Continued Tab

2.4 初始骨缺損形態(tài)學(xué)特征指標(biāo)與植骨吸收率的多因素Logistic 回歸分析

目前植骨吸收率尚未形成公認(rèn)的分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究按植骨吸收率是否超過中位數(shù)（52.1%）進(jìn)行分類。將年齡、性別以及和植骨吸收率顯著相關(guān)的初始骨缺損形態(tài)學(xué)特征指標(biāo)代入Logistic 多因素回歸模型，采用Stepwise 逐步回歸法篩選變量，分析結(jié)果顯示rmCA/mMD和mBL 是植骨吸收率的主要影響因素（表2）。

3.1.1人工捕蟲桑尺蠖、桑螟等尚未越冬的害蟲一般以幼蟲或結(jié)繭狀態(tài)集中在桑葉、桑枝等處，可采取人工摘除、集中銷毀處理。特別注意桑尺蠖幼蟲常以綠色擬枝形態(tài)附在桑枝上，要仔細(xì)觀察。

表2 初始骨缺損形態(tài)學(xué)變量對(duì)植骨吸收率影響的多因素Logistic 回歸分析Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influence of initial bone defect morphology variables on the resorption rate of grafted bone

ROC 分析結(jié)果顯示rmCA/mMD聯(lián)合mBL 診斷植骨吸收率大小的AUC 為0.946，診斷性能較好（圖3）。

2.5 預(yù)測(cè)模型交叉驗(yàn)證

圖3 rmCA/mMD 與mBL 聯(lián)合預(yù)測(cè)植骨吸收率≥52.1%的ROC 曲線分析Fig 3 ROC curve analysis of rmCA/mMD- and mBL-based prediction model to predict the resorption rate of grafted bone ≥52.1%

表3 rmCA/mMD 與mBL 的Logistic 回歸模型的留一交叉驗(yàn)證Tab 3 Validation of Logistic regression model based on rmCA/mMD and mBL with leave-one-out method

Continued Tab

3 討論

本研究旨在探索上頜前牙區(qū)牙槽骨缺損形態(tài)對(duì)于種植體周圍行GBR 術(shù)后效果的影響，發(fā)現(xiàn)初始骨缺損mBL 和rmCA/mMD是種植術(shù)后植骨吸收率的主要影響因素，rmCA/mMD和mBL 對(duì)植骨吸收率有較好的預(yù)測(cè)作用。

由于種植體的存在，CBCT 圖像中金屬偽影干擾明顯。針對(duì)植骨區(qū)的三維體積測(cè)量，本研究采用了既往研究[10]中提出的基于形態(tài)學(xué)插值法的圖像分割流程：在種植體金屬偽影干擾較小的截面，將采用作為圖像分割金標(biāo)準(zhǔn)的手動(dòng)分割獲得的分割層作為形態(tài)插值算法的輸入片段；該算法根據(jù)輸入層的形態(tài)和灰度值，可自動(dòng)生成插入層，從而重建目標(biāo)區(qū)域三維結(jié)構(gòu)。手動(dòng)分割和形態(tài)學(xué)插值算法的聯(lián)合應(yīng)用避免了在金屬偽影干擾嚴(yán)重的截面進(jìn)行不準(zhǔn)確分割，有效地提高了分割精度和操作效率。

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，rmCA/mMD對(duì)植骨吸收率有顯著影響，二者呈正相關(guān)；提示初始骨缺損的冠根向距離越大或近遠(yuǎn)中向距離越小，則植骨吸收率越大。GBR 技術(shù)的原理是通過屏障膜建立一個(gè)隔離空間，使得骨組織在一個(gè)無干擾、受保護(hù)條件下發(fā)揮其自然愈合能力；大量未分化的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的快速遷移是GBR成功的關(guān)鍵[11]。上頜前牙骨缺損區(qū)的近遠(yuǎn)中向距離較大，意味著來自種植體周圍骨基質(zhì)的未分化的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞越多，這可能對(duì)預(yù)后起到了積極作用。此外，本研究中GBR 術(shù)中未采用膜釘固定屏障膜，骨缺損區(qū)較大的冠根向距離可能導(dǎo)致植骨區(qū)存在更高的軟組織壓力，從而增加了屏障膜塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，mBL 也是植骨吸收率的影響因素，二者呈負(fù)相關(guān)；提示初始骨缺損的頰舌向最大距離越大，則植骨吸收率越小，這可能是由于頰舌向較深的骨缺損形態(tài)更利于屏障膜維持骨再生的空間。這一結(jié)果也印證了既往研究[12-13]的結(jié)果，即矢狀面上牙槽嵴缺損凹度較大時(shí)，骨增量術(shù)后效果較好。

本研究結(jié)果顯示基于rmCA/mMD和mBL 建立的多因素Logistic 回歸模型對(duì)植骨吸收率有較好的預(yù)測(cè)作用，ROC曲線分析的AUC 為0.946。研究結(jié)果提示能夠通過術(shù)前骨缺損形態(tài)的三維重建測(cè)量對(duì)術(shù)后6 個(gè)月的植骨吸收率進(jìn)行有效的預(yù)測(cè)。留一交叉驗(yàn)證結(jié)果顯示預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確率為76.7%，即大多數(shù)患者可通過術(shù)前骨缺損形態(tài)學(xué)特征準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其術(shù)后6 個(gè)月的植骨吸收率范圍。

本研究預(yù)測(cè)模型的靈敏度和特異度分別為0.714 和0.813。靈敏度代表實(shí)際術(shù)后6 個(gè)月植骨吸收率較多的患者能夠通過術(shù)前骨缺損形態(tài)學(xué)特征準(zhǔn)確診斷預(yù)測(cè)的比例，該研究結(jié)果提示術(shù)后6 個(gè)月植骨吸收率較多的患者中有71.4%能夠通過術(shù)前骨缺損形態(tài)學(xué)特征準(zhǔn)確診斷預(yù)測(cè)。特異度代表實(shí)際術(shù)后6 個(gè)月植骨吸收率較少的患者能夠通過術(shù)前骨缺損形態(tài)學(xué)特征準(zhǔn)確診斷預(yù)測(cè)的比例，植骨吸收率較少的患者中有81.3%能夠通過術(shù)前骨缺損形態(tài)學(xué)特征準(zhǔn)確診斷預(yù)測(cè)。靈敏度低于特異度的結(jié)果提示除了骨缺損形態(tài)學(xué)變量之外可能還存在其他導(dǎo)致植骨吸收率增加的因 素。

本研究存在一定的局限性。由于樣本量較小，預(yù)測(cè)模型的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性尚有待更大樣本的研究進(jìn)一步確認(rèn)。此外，本研究中的交叉驗(yàn)證屬于內(nèi)部驗(yàn)證，預(yù)測(cè)模型是否可推廣應(yīng)用仍需外部驗(yàn)證。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)上頜前牙區(qū)骨缺損頰舌向、近遠(yuǎn)中向及冠根向3 個(gè)維度的形態(tài)學(xué)特征指標(biāo)均會(huì)顯著影響GBR 術(shù)后效果，這不僅為術(shù)前分析牙槽骨缺損提供了新思路，還為預(yù)測(cè)植骨術(shù)后效果提供了數(shù)據(jù)參考。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] Zhao X, Qiao SC, Shi JY, et al. Evaluation of the clinical and aesthetic outcomes of Straumann?Standard Plus implants supported single crowns placed in nonaugmented healed sites in the anterior maxilla: a 5-8 years retrospective study[J]. Clin Oral Implants Res, 2016, 27(1): 106-112.

[2] Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, et al. Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004, 19(Suppl): 30-42.

[3] 史俊宇, 賴紅昌. 美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的軟組織穩(wěn)定性研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)口腔頜面外科雜志, 2014, 12(1): 87-90.

[4] Cardaropoli G, Lekholm U, Wennstr?m JL. Tissue alterations at implantsupported single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study[J]. Clin Oral Implants Res, 2006, 17(2): 165-171.

[5] Goldberg S, Kozlovsky A, Gordon D, et al. Cadaverine as a putative component of oral malodor[J]. J Dent Res, 1994, 73(6): 1168-1172.

[6] Chiapasco M, Zaniboni M. Clinical outcomes of GBR procedures to correct peri-implant dehiscences and fenestrations: a systematic review[J]. Clin Oral Implants Res, 2009, 20(Suppl 4): 113-123.

[7] 李德華. 引導(dǎo)骨再生理論和技術(shù)[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 20(4): 507-509.

[8] Brügger OE, Bornstein MM, Kuchler U, et al. Implant therapy in a surgical specialty clinic: an analysis of patients, indications, surgical procedures, risk factors, and early failures[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2015, 30(1): 151-160.

[9] Khojasteh A, Motamedian SR, Sharifzadeh N, et al. The influence of initial alveolar ridge defect morphology on the outcome of implants in augmented atrophic posterior mandible: an exploratory retrospective study[J]. Clin Oral Implants Res, 2017, 28(10): E208-E217.

[10] Li Y, Qiao SC, Gu YX, et al. A novel semiautomatic segmentation protocol to evaluate guided bone regeneration outcomes: a pilot randomized, controlled clinical trial[J]. Clin Oral Implants Res, 2019, 30(4): 344-352.

[11] Nishimura I, Shimizu Y, Ooya K. Effects of cortical bone perforation on experimental guided bone regeneration[J]. Clin Oral Implants Res, 2004, 15(3): 293-300.

[12] Garaicoa C, Suarez F, Fu JH, et al. Using cone beam computed tomography angle for predicting the outcome of horizontal bone augmentation[J]. Clin Implant Dent Relat Res, 2015, 17(4): 717-723.

[13] Park SH, Brooks SL, Oh TJ, et al. Effect of ridge morphology on guided bone regeneration outcome: conventional tomographic study[J]. J Periodontol, 2009, 80(8): 1231-1236.