吳國(guó)忠 王文懷 林三福 陳守勃

跟骨骨折是臨床上足踝部常見的骨折類型，約占全身骨折的2%，對(duì)累計(jì)關(guān)節(jié)面明顯移位的骨折常采用手術(shù)處理，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。外側(cè)“L”形切口是跟骨骨折最常用的手術(shù)入路，切口皮緣壞死率高[2-3]。大部分病例發(fā)生在拐角處的小范圍皮緣壞死，由于跟骨外側(cè)皮膚移動(dòng)性較差，壞死后容易出現(xiàn)骨質(zhì)、鋼板外露，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨髓炎，處理非常棘手，有采用換藥、擴(kuò)創(chuàng)或拆除內(nèi)植物、皮瓣轉(zhuǎn)移等處理[3-4]。針對(duì)跟骨骨折術(shù)后小范圍皮膚壞死的具體處理措施文獻(xiàn)較少報(bào)道，已有多個(gè)文獻(xiàn)[5-8]采用皮膚擴(kuò)張伸展方法解決了皮膚軟組織缺損問題，方法簡(jiǎn)便，創(chuàng)面愈合外觀后與鄰近皮膚相似，保留原有皮膚感覺功能。但由于足踝部特殊生理結(jié)構(gòu)，不適用皮膚牽張閉合器進(jìn)行牽張[5]。本組病例采用的多次減張縫合技術(shù)其作用機(jī)理類似于皮膚牽張閉合器，通過(guò)恰當(dāng)控制減張縫線張力，確保皮膚處于合適的牽張狀態(tài)，達(dá)到創(chuàng)面閉合的目的。本文總結(jié)了2015年1月-2018年12月采用該方法處理的22例患者臨床資料，分析該方法的療效及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2018年12月期間因采用外側(cè)“L”形切口治療跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)小范圍皮膚壞死的22例患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～60歲；跟骨閉合性骨折，跟骨骨折錯(cuò)位，具備手術(shù)指征；采用外側(cè)“L”形切口治療跟骨骨折，術(shù)后出現(xiàn)小范圍皮膚壞死，切口皮膚壞死寬度小于2 cm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患者肢體癱瘓、神經(jīng)損傷后遺癥，僵硬性后足外翻、僵硬性平足或腓骨肌痙攣；既往患肢踝關(guān)節(jié)或后足關(guān)節(jié)手術(shù)史；足外側(cè)皮膚手術(shù)前局部感覺功能障礙者；患者手術(shù)傷口合并感染。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法 圍手術(shù)期嚴(yán)格戒煙，監(jiān)控血糖，積極治療基礎(chǔ)疾病。（1）第一次擴(kuò)創(chuàng)減張縫合皮膚牽張手術(shù)時(shí)，采用腰椎連續(xù)硬膜外麻醉，患者健側(cè)臥位，患足朝上，對(duì)傷口周圍皮膚進(jìn)行刷洗、清潔，對(duì)傷口周圍碘伏原液消毒，傷口內(nèi)稀釋碘伏水消毒，常規(guī)鋪巾，不使用止血帶，利用尖刀片及眼科剪仔細(xì)對(duì)小范圍壞死組織進(jìn)行徹底切除，避免切除有血運(yùn)的組織。大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，傷口沖洗液總量2 L以上，更換手術(shù)器械，重新鋪單。分離皮瓣深面的粘連，到達(dá)距下關(guān)節(jié)水平，去除深部無(wú)血運(yùn)組織并送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。深部無(wú)血運(yùn)組織細(xì)菌培養(yǎng)1周。再次大量稀釋碘伏水，過(guò)氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，傷口沖洗液總量2 L以上，更換手術(shù)器械，重新鋪單。（2）在皮膚壞死缺損寬度最大的區(qū)域采用減張縫合線（Ethilond愛惜良W2797）進(jìn)行減張縫合皮膚牽張，減張縫合時(shí)皮膚進(jìn)出針位置距離切口邊緣1.0～1.5 cm，進(jìn)針方向垂直貫穿皮瓣組織。牽張縫合力量以切口皮膚顏色尚紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)好，而縫合針眼周圍可見少許發(fā)白為佳。根據(jù)創(chuàng)面大小及缺損寬度確定減張縫合針數(shù)，針距相距1.5～3.0 cm，減張縫合的針數(shù)一般是2～3針。在無(wú)皮緣缺損區(qū)域可間斷縫合1針以保持切口皮膚軟組織張力，該處縫線不用外套管減張，傷口無(wú)菌敷料包扎，術(shù)后患肢抬高。（3）第一次擴(kuò)創(chuàng)減張縫合術(shù)后常規(guī)選用第2代頭孢類抗生素，療程1周。術(shù)后每天換藥1次，換藥時(shí)保證光線充足以便觀察。將傷口外層敷料取出，打開換藥包，佩戴無(wú)菌手套操作，內(nèi)層敷料使用無(wú)菌器械沾濕粘連后去除，用生理鹽水清潔傷口，去除凝血塊、滲出物，注意清除皮瓣下積液，保持創(chuàng)面干燥，觀察切口邊緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度。此后每天生理鹽水清潔傷口換藥處理，稀釋碘伏水消毒傷口周圍，注意保持傷口周圍15 cm皮膚清潔。換藥時(shí)注意評(píng)估減張縫合線張力，在軟組織缺損的最大寬度處用手指按壓、推移兩側(cè)皮膚，如果皮膚有3～4 mm的活動(dòng)度，則可再次行減張縫合皮膚牽張術(shù)。在推移皮膚過(guò)程中需要注意評(píng)估軟組織缺損面積，以預(yù)測(cè)下一次減張縫合時(shí)可能殘留的皮膚缺損面積。（4）再次減張縫合時(shí)機(jī)一般在上一次減張縫合術(shù)后第7～10天。再次減張縫合時(shí)可在床邊或換藥室操作，碘伏原液消毒傷口周圍皮膚，傷口內(nèi)用稀釋碘伏水消毒，用生理鹽水稀釋的2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，注意去除切口皮緣爬行內(nèi)翻的表皮，使傷口新鮮化。反復(fù)稀釋碘伏水、生理鹽水清洗傷口，減張縫合皮膚牽張方法同第一次手術(shù)操作，注意更換針眼位置，原針眼處很快愈合，此后每天生理鹽水清潔傷口換藥處理，注意評(píng)估減張縫合線張力及觀察皮膚血運(yùn)，評(píng)估方法同前，必要時(shí)再次調(diào)整，逐漸牽張皮膚直至創(chuàng)面愈合為止。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察皮膚血運(yùn)，抬高患肢消腫，主動(dòng)活動(dòng)配合被動(dòng)活動(dòng)，行踝背伸、屈曲訓(xùn)練，防止踝關(guān)節(jié)僵硬、跖屈畸形。傷口未完全愈合期間，患肢不能負(fù)重活動(dòng)。傷口愈合完好后可拄雙拐部分負(fù)重行走鍛煉，待影像學(xué)檢查證實(shí)骨折愈合后開始完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄減張縫合皮膚牽張次數(shù)、切口愈合情況，隨訪期間有無(wú)骨不連、鋼板松動(dòng)、骨折復(fù)位丟失、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。評(píng)估創(chuàng)面愈合情況，甲級(jí)：愈合良好，瘢痕少，外形美觀，無(wú)明顯不良反應(yīng)；乙級(jí)：存在輕度炎癥反應(yīng)，無(wú)感染化膿；丙級(jí)：傷口化膿，愈后瘢痕較大。術(shù)后定期拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，明確骨折愈合情況。術(shù)后1年測(cè)量B?hler角和Gissane角并與骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后第2天比較，了解骨折復(fù)位是否丟失。術(shù)后1年采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足評(píng)分評(píng)價(jià)療效[9-10]。術(shù)后1年參照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患足外側(cè)皮膚感覺進(jìn)行評(píng)定[11]，S4：感覺功能良好；S3+：位置分辨能力、定位能力良好；S3：保護(hù)性痛覺、感覺、淺觸覺等恢復(fù)正常，無(wú)感覺過(guò)敏；S2：保護(hù)性痛覺、感覺、淺觸覺等部分恢復(fù)正常，有感覺過(guò)敏；S1：深感覺恢復(fù)良好；S0：感覺功能無(wú)明顯改善，存在缺失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本組患者男18例，女4例；年齡26～60歲，平均45歲；骨折按Sanders分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型3例；致傷原因高空墜落17起，車輛碰撞5起；合并糖尿病病例11例；長(zhǎng)期吸煙年限超過(guò)20年，每天20根以上吸煙的有15例。受傷后7～11 d，平均9 d，實(shí)施跟骨外側(cè)“L”形切口骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，骨折手術(shù)操作時(shí)間70～100 min，平均85 min。跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后第2天復(fù)查跟骨側(cè)位、軸位X線片，明確骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置情況。術(shù)后出現(xiàn)跟骨外側(cè)“L”形切口拐角處小范圍皮緣壞死，皮緣壞死范圍寬度0.8～1.8 cm，長(zhǎng)度3～6 cm。其中4例患者骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)跟骨外側(cè)皮膚感覺麻木，局部痛覺、感覺、淺觸覺功能喪失。本組病例第一次擴(kuò)創(chuàng)減張縫合術(shù)在骨折內(nèi)固定術(shù)后10～21 d，平均18 d。擴(kuò)創(chuàng)術(shù)前患者均進(jìn)行局部換藥、傷口周圍皮膚清潔處理，待切口皮緣血運(yùn)無(wú)改善且壞死界限清楚后才行擴(kuò)創(chuàng)、減張縫合皮膚牽張?zhí)幚怼?/p>

2.2 手術(shù)結(jié)果 患者接受減張縫合皮膚牽張手術(shù)次數(shù)：4例經(jīng)2次手術(shù)，8例經(jīng)3次手術(shù)，8例經(jīng)4次手術(shù)，2例經(jīng)5次手術(shù)，術(shù)中傷口皮瓣深面組織培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，首次擴(kuò)創(chuàng)至傷口愈合時(shí)間22～45 d，平均（31±7）d，骨折術(shù)后到傷口愈合時(shí)間39～60 d，平均（50±7）d，創(chuàng)面均甲級(jí)愈合，由臨近皮膚牽張覆蓋，呈線性疤痕愈合，外形美觀。所有患者均保留了鋼板內(nèi)固定物，骨折愈合良好，骨折愈合時(shí)間平均3.5個(gè)月?；颊呔@隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月，隨訪期間無(wú)骨不連、鋼板松動(dòng)、深部感染病例。術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能按AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：8例優(yōu)，10例良，4例可，優(yōu)良率81.8%。術(shù)后1年參照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患足外側(cè)皮膚感覺進(jìn)行評(píng)定：18例S4，4例S2（該4例患者骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)跟骨外側(cè)皮膚感覺麻木）。術(shù)后1年B?hler角和Gissane角與骨折術(shù)后第2天比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 典型病例 患者，男，56歲，右側(cè)足跟外傷術(shù)后傷口發(fā)黑20 d，擴(kuò)創(chuàng)前診斷：右跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死、2型糖尿病、白癜風(fēng)。見圖1。

表1 骨折術(shù)后第2天與術(shù)后1年B?hler角和Gissane角比較 [°，（±s）]

表1 骨折術(shù)后第2天與術(shù)后1年B?hler角和Gissane角比較 [°，（±s）]

圖1 典型例圖

3 討論

3.1 多次減張縫合技術(shù)的理論分析 多次減張縫合皮膚牽張技術(shù)屬于皮膚伸展術(shù)或外擴(kuò)張術(shù)一種，其符合Wolff定律及Ilizarov張力-應(yīng)力法則[12]，多次減張縫合時(shí)給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽伸，可刺激或激活某些組織細(xì)胞的再生和活躍生長(zhǎng)，即牽張組織再生技術(shù)。它通過(guò)多次減張縫合將創(chuàng)口緣兩側(cè)正常皮膚向中央牽張，利用皮膚機(jī)械伸展性及黏彈性，通過(guò)線性負(fù)載產(chǎn)生“額外”皮膚，創(chuàng)面兩側(cè)皮膚軟組織沿減張縫合張力方向生長(zhǎng)、伸展，達(dá)到軟組織缺損創(chuàng)面閉合的目的。對(duì)于骨及軟組織缺損的病例，應(yīng)用Ilizarov張力-應(yīng)力法則的相關(guān)技術(shù)，取得良好效果[13]。采用皮膚牽張器應(yīng)用于皮膚伸展，解決了皮膚軟組織缺損問題，方法簡(jiǎn)便，創(chuàng)面愈合外觀后與鄰近皮膚相似，保留原有皮膚感覺功能。但由于足踝、手指、面部及淺表器官的特殊生理結(jié)構(gòu)，不適用皮膚牽張閉合器進(jìn)行牽張[5]。

本研究組采用的多次減張縫合技術(shù)其作用機(jī)理類似于皮膚牽張閉合器，通過(guò)恰當(dāng)控制減張縫線張力，確保皮膚處于合適的牽張狀態(tài)。減張縫合線范圍外的軟組織牽拉張力大，該區(qū)域?yàn)槠つw伸展區(qū)，而其內(nèi)的軟組織切口緣張力小，張力小的切口緣皮下網(wǎng)狀供血系統(tǒng)部分由皮膚伸展區(qū)循環(huán)供應(yīng)。已有文獻(xiàn)[14]報(bào)道張力較小時(shí)血流最好，皮瓣張力越大，血流值越小。過(guò)高的牽張力會(huì)減小甚至阻斷皮膚伸展區(qū)網(wǎng)狀供血系統(tǒng)，導(dǎo)致其壞死及縫線切割，但牽張力不足則起不到皮膚牽張伸展作用，減張縫線的張力控制恰當(dāng)和及時(shí)調(diào)整很重要。

3.2 多次減張縫合的技術(shù)要點(diǎn) 為確保術(shù)中恰當(dāng)?shù)臏p張縫線張力，避免因強(qiáng)度過(guò)大導(dǎo)致新發(fā)皮膚壞死或線性切割，筆者采用下列方法：（1）術(shù)中減張縫合后針眼周圍可見少許發(fā)白區(qū)域，皮膚游離緣尚紅潤(rùn)；（2）減張縫合針距1.5～3.0 cm，針距間的皮膚呈紅潤(rùn)狀態(tài)；（3）減張縫合總針數(shù)控制在3針以內(nèi)；（4）換藥時(shí)觀察減張皮膚顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)，由于皮膚被牽張后伸展，需及時(shí)評(píng)估并調(diào)整其張力。當(dāng)用手指按壓皮膚兩側(cè)并相向推移時(shí)皮膚有3～4 mm的活動(dòng)度，則需調(diào)整減張縫線張力，調(diào)整時(shí)機(jī)一般在前一次手術(shù)后7～10 d。此外由于張力高容易出現(xiàn)減張針眼變大，注意更換針眼位置，原針眼處很快愈合。本方法采用減張尼龍線，因該縫線抗張力強(qiáng)度大、有減張?zhí)坠苁褂?，不可吸收，光滑?jiān)韌，且光滑實(shí)心的尼龍線不利于細(xì)菌繁殖，可延期拆線。該縫針鋒利、容易穿刺、抗彎性好。

3.3 多次減張縫合技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 文獻(xiàn)[15]采用清創(chuàng)VSD封閉引流技術(shù)結(jié)合自體植皮治療跟骨骨折術(shù)后傷口不愈合。負(fù)壓封閉引流是一個(gè)密閉的系統(tǒng)，負(fù)壓引流管可被血凝塊、壞死組織等堵塞，容易致細(xì)菌繁殖，故VSD封閉引流技術(shù)不能取代徹底清創(chuàng)，且VSD覆蓋傷口，無(wú)法隨時(shí)觀察皮膚血運(yùn)情況，無(wú)法判斷減張縫線張力大小，無(wú)法即時(shí)調(diào)整，所以本研究不采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，而采用每天換藥觀察處理創(chuàng)面。

王金輝等[16]采用姑息清潔換藥法治療新鮮跟骨閉合骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后單純皮膚壞死患者，創(chuàng)面成功結(jié)痂和痂下愈合。筆者認(rèn)為跟骨骨折術(shù)后單純皮膚壞死診斷依據(jù)困難，且長(zhǎng)時(shí)間的姑息清潔換藥，沒有對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底擴(kuò)創(chuàng)，對(duì)于潛在深部感染病例，存在不及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)、感染擴(kuò)散，延誤病情等風(fēng)險(xiǎn)。姑息清潔換藥法處理的傷口愈合區(qū)域由瘢痕填充，沒有皮膚感覺功能。本研究通過(guò)壞死病灶徹底清除，去除潛在感染因素，通過(guò)多次減張皮膚牽張技術(shù)，將周圍完整皮膚牽張伸展、覆蓋傷口，保留局部皮膚感覺功能。本組病例中4例骨折術(shù)后出現(xiàn)足部外側(cè)感覺麻木，考慮骨折內(nèi)固定手術(shù)損傷了腓腸神經(jīng)分支，該4例患者術(shù)后1年恢復(fù)了部分感覺功能，恢復(fù)到S2級(jí)別，其余18例感覺功能良好達(dá)S4級(jí)別。

足踝部的皮瓣翻轉(zhuǎn)、移植技術(shù)可處理較大范圍的皮瓣缺損病例[4，17-18]。局部任意皮瓣的手術(shù)技術(shù)比游離植皮更困難，但比血管吻合的游離皮瓣容易。游離皮瓣移植手術(shù)要求高水平顯微外科技術(shù)，需要特殊的儀器和光學(xué)設(shè)備，如顯微鏡。游離皮瓣移植術(shù)后并發(fā)癥是常見的，可達(dá)到15%～20%[19-20]。而跟骨骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥是“L”形拐角處小范圍皮緣壞死，皮瓣翻轉(zhuǎn)、移植技術(shù)并不是該并發(fā)癥最佳處理選擇。

多次減張縫合皮膚牽張技術(shù)通過(guò)對(duì)傷口皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)的準(zhǔn)確判斷，依靠對(duì)減張縫合張力的恰當(dāng)控制，以實(shí)現(xiàn)切口皮膚的牽張、伸展，直至傷口完整愈合。本項(xiàng)操作簡(jiǎn)便易行，門檻要求不高，具有臨床參考價(jià)值。

3.4 多次減張縫合技術(shù)的注意事項(xiàng)及局限性 目前該技術(shù)相關(guān)病例數(shù)較少，本組病例皮膚壞死范圍寬為0.8～1.8 cm，長(zhǎng)度3.0～6.0 cm，臨床經(jīng)驗(yàn)僅局限于術(shù)后小范圍皮膚壞死，還不能推廣應(yīng)用處理更大范圍的皮膚壞死。長(zhǎng)時(shí)間的傷口開放及無(wú)負(fù)重訓(xùn)練狀態(tài)，容易導(dǎo)致失用性骨質(zhì)疏松、后期骨折復(fù)位丟失、骨不連可能，但通過(guò)比較測(cè)量骨折內(nèi)固定術(shù)后第2天及術(shù)后1年跟骨X線的B?hler角和Gissane角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨折復(fù)位無(wú)明顯丟失，骨折愈合好，未出現(xiàn)骨折延遲愈合及骨折不愈合病例。多次減張縫合皮膚牽張技術(shù)需要多次手術(shù)操作，術(shù)后每天換藥、觀察傷口，工作量大。傷口長(zhǎng)期開放狀態(tài)，鋼板及骨頭外露時(shí)間較長(zhǎng)，其對(duì)擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)、無(wú)菌換藥操作技術(shù)要求較高。需要對(duì)皮膚血運(yùn)情況及減張縫合張力作準(zhǔn)確判斷，并及時(shí)調(diào)整，這需要臨床經(jīng)驗(yàn)積累。

綜上所述，多次減張縫合技術(shù)處理跟骨骨折術(shù)后小范圍皮膚壞死，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)面愈合好，保留了內(nèi)固定物，保留了皮膚感覺功能。