孫健波

乳腺良性腫瘤是指發(fā)生在乳腺各組織的分化良好，生長(zhǎng)緩慢，具有完整包膜，邊界清楚，不會(huì)轉(zhuǎn)移的一類自限性的腫瘤[1]。多發(fā)于15～25歲的青春期女性，其中有10%～20%的患者為多中心良性腫瘤，腫瘤數(shù)量不少于2個(gè)，分別位于同個(gè)或不同象限。乳腺良性腫瘤病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，大約有25%的患者無(wú)任何臨床癥狀，不需要治療，隨訪觀察即可[2-5]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤患者會(huì)產(chǎn)生癌變的槪率只有0.12%～0.3%，但如在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)速度快時(shí)，或者產(chǎn)生明顯疼痛導(dǎo)致焦慮、乳腺外形改變的患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除[6]?！度橄倮w維瘤診治專家共識(shí)》指出，外科手術(shù)切除方法有傳統(tǒng)切開(kāi)法腫瘤切除術(shù)和真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)兩種[7]。傳統(tǒng)切開(kāi)法腫瘤切除術(shù)盡管是最直觀有效的治療方式，但會(huì)留有很大的疤痕，影響美觀，這是大部分女性患者不能接受的；真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)盡管治療后留疤小，但不適用于多中心的良性腫瘤。目前，臨床上大多數(shù)使用“經(jīng)乳暈切口”治療多中心乳腺良性腫瘤，既可以徹底切除腫瘤，也可達(dá)到美觀的效果[8]。隨著時(shí)代的變化，人們對(duì)乳房美的追求極其強(qiáng)烈，為了達(dá)到更高的美容效果，手術(shù)方法和切口的設(shè)計(jì)至關(guān)重要[9]。臨床上提出了雙環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤[10]。為了進(jìn)一步探析多中心乳腺良性腫瘤以雙環(huán)乳暈切口治療和傳統(tǒng)切開(kāi)法治療腫瘤的臨床效果比較，本研究選取2018年3月-2019年3月于本院采用雙環(huán)乳暈切口治療和采用傳統(tǒng)切開(kāi)法治療的各40例多中心乳腺良性腫瘤患者作為研究對(duì)象進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年3月于本院治療的80例多中心乳腺良性腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀，B超、乳腺鉬靶攝片、穿刺活檢等檢查結(jié)果確診為多中心乳腺良性腫瘤；腫瘤經(jīng)檢查未與皮膚粘連，與周圍組織有清晰的邊界，用手可觸及；未出現(xiàn)乳頭溢液、乳房無(wú)發(fā)熱、破潰等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑＜2 cm，以及＞5 cm；合并乳腺炎性疾病、惡性腫瘤、精神障功能障礙、糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病、心肝腎功能障礙等。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均測(cè)量乳房長(zhǎng)徑、乳暈長(zhǎng)徑、乳房活動(dòng)度等相關(guān)參數(shù)；以及通過(guò)影像學(xué)檢查，確定所有腫瘤的位置、數(shù)目、范圍、血運(yùn)情況等，并做好標(biāo)記。通過(guò)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，確定切口的位置及大小。

1.2.1 試驗(yàn)組 采用雙環(huán)乳暈切口治療，患者平臥位，行全身麻醉。根據(jù)患者乳房?jī)?nèi)的各腫瘤的大小、位置、范圍，選取乳暈邊緣皮膚交界處第一個(gè)環(huán)形切口，要求達(dá)真皮層即可。再取距第一切口相隔一定距離的環(huán)形第二切口，距離大小根據(jù)具體情況（乳房長(zhǎng)徑、腫瘤部位、病變范圍、乳暈長(zhǎng)徑、乳房活動(dòng)度等因素）決定，若患者無(wú)縮乳或校正乳頭偏斜等整形要求，常規(guī)取0.5～1.0 cm即可[10]。用薄刀片仔細(xì)剝離兩環(huán)之間的皮膚表皮層，保留真皮層及皮下血管網(wǎng)。在第二切口處，根據(jù)瘤體位置（盡可能離瘤體較近或可以兼顧多個(gè)腫瘤）逐層切開(kāi)皮下組織及脂肪層，直達(dá)腺體層表面，在腺體表面和脂肪層之間的間隙向病灶方向分離，并使用拉鉤協(xié)助顯露。將腫塊向切口方向推擠，直至分離到腫瘤處，直視下切開(kāi)腺體層，顯露腫瘤并完整切除，標(biāo)本快速冰凍檢查。在拉鉤顯露直視下創(chuàng)面仔細(xì)止血，用可吸收線間斷對(duì)攏縫合殘腔面正常腺體。對(duì)多發(fā)其他象限瘤體腫塊，重復(fù)上述步驟。如果較大的缺損創(chuàng)面，需游離腺體瓣，行腺瓣整復(fù)塑型。術(shù)畢創(chuàng)面常規(guī)留置負(fù)壓引流管，雙環(huán)乳暈的切口用可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合，并彈力胸帶加壓包扎胸部。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)切開(kāi)法行放射狀切口手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，對(duì)患側(cè)實(shí)施局部麻醉。以乳頭為中心在標(biāo)記處做放射狀切口。行乳腺組織和皮下組織的分離處理，使瘤體暴露出來(lái)。利用組織剪將腫瘤包膜外游離、切除腫瘤，標(biāo)本快速冰凍檢查。予以止血處理，創(chuàng)面常規(guī)留置負(fù)壓引流管。用可吸收線對(duì)皮下組織與腺體進(jìn)行縫合，對(duì)切口實(shí)施加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（以每塊紗布條約10 mL出血量，每塊棉球約5 mL出血量為劑量單位）及住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、局部血腫、乳暈感覺(jué)異常、皮下瘀斑、局部疼痛等。（3）比較兩組術(shù)后3個(gè)月滿意情況。采用本院自制滿意度評(píng)分量表，包括整體外形與對(duì)稱性；乳房皮膚平整及彈性；乳房皮膚血供及色澤；乳頭是否偏歪（縱向或橫向）；切口瘢痕大小及隱蔽性；乳頭及乳暈的感覺(jué)變化6個(gè)方面，以差、中、良、優(yōu)分別評(píng)為1、2、3、4分，分值相加，21～24分為優(yōu)秀，16～20分為良好，10～15分為一般，10分以下為差[11]。滿意=優(yōu)秀+良好。（4）比較兩組術(shù)后3個(gè)月治療效果?；颊咝g(shù)后臨床癥狀消失，腫瘤切除干凈無(wú)殘留，創(chuàng)口甲級(jí)愈合，雙側(cè)乳房對(duì)稱，未見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生為顯效；患者術(shù)后臨床癥狀基本消失，腫瘤切除基本干凈，創(chuàng)口基本愈合，雙側(cè)乳房對(duì)稱，水平高度＜1.5 cm，肉眼不可見(jiàn)，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥為有效；患者術(shù)后腫瘤未切除干凈，還有部分殘留，創(chuàng)口愈合差，雙側(cè)乳房不對(duì)稱，水平高度＞1.5 cm肉眼可以分辨，出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥為無(wú)效。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 所有患者均為女性，對(duì)照組年齡20～48歲，平均（35.24±4.78）歲；腫瘤個(gè)數(shù)2～9個(gè)，平均（4.35±1.34）個(gè)；腫瘤直徑2.34～4.56 cm，平均（3.35±0.94）cm。試驗(yàn)組年齡19～44歲，平均（34.01±4.34）歲；腫瘤個(gè)數(shù)3～11個(gè)，平均（4.85±1.65）個(gè)；腫瘤直徑2.21～4.45 cm，平均（3.41±0.84）cm。兩組年齡、腫瘤個(gè)數(shù)及腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.813，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后3個(gè)月滿意情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.911，P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療效果比較 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.641，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月滿意情況比較

表4 兩組治療效果比較

3 討論

乳腺良性腫瘤好發(fā)于青春期女性患者，有研究顯示，本病主要致病因素包括遺傳因素和內(nèi)分泌因素，13%～20%患者有家族遺傳史[12]。因乳腺組織對(duì)雌性激素具有很高的敏感性，使部分患者發(fā)生乳腺纖維腫瘤，最終在乳腺內(nèi)發(fā)展成腫塊，且具有多發(fā)性。乳腺良性腫瘤可通過(guò)觸診、超聲及乳房X線等檢查盡早發(fā)現(xiàn)，并通過(guò)病理學(xué)檢查明確診斷。部分患者無(wú)任何臨床癥狀，不需要治療，只需要隨訪觀察即可。但伴有疼痛、腫脹等臨床癥狀導(dǎo)致患者精神壓力巨大，乳房變形等情況發(fā)生，患者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。此外，如腫塊發(fā)生近期顯著增大的情況，根據(jù)《乳腺纖維腺瘤診治專家共識(shí)》指出，腫瘤增大速度滿足以下三種情況之一發(fā)生，建議盡早實(shí)施外科手術(shù)處理：（1）6個(gè)月腫瘤最大直徑增長(zhǎng)超過(guò)20%；（2）小于50歲患者，腫瘤最大直徑每個(gè)月增長(zhǎng)超過(guò)16%；（3）50歲以上的患者，腫瘤最大直徑每個(gè)月增長(zhǎng)超過(guò)13%[13]。針對(duì)乳腺良性腫瘤的外科手術(shù)有真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)和傳統(tǒng)切開(kāi)法腫瘤切除術(shù)[14]。真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)于多中心的乳腺良性腫瘤的治療并不適用，并且對(duì)于直徑大于3 cm的腫瘤也束手無(wú)策。傳統(tǒng)切開(kāi)法腫瘤切除術(shù)是治療乳腺良性腫瘤的最直觀的手術(shù)方法，其具有手術(shù)視野大，不論腫瘤大小，操作簡(jiǎn)單，可以有效切除腫瘤，達(dá)到治療目的。但傳統(tǒng)手術(shù)的切口大，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也更大，術(shù)后容易造成疼痛、出血血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。此外，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后乳房部會(huì)形成一道非常明顯的瘢痕，且更容易造成兩側(cè)乳房不對(duì)稱，嚴(yán)重影響美觀。女性愛(ài)美的天性使得她們選擇傳統(tǒng)手術(shù)后都會(huì)有較大的心理壓力和術(shù)后極低的滿意度。對(duì)此，為了美學(xué)要求，經(jīng)過(guò)實(shí)踐，臨床上出現(xiàn)環(huán)乳暈切口來(lái)治療乳腺良性腫瘤，可以盡量把手術(shù)后的瘢痕隱藏起來(lái)[15]。通過(guò)乳暈的特殊解剖位置，顏色深，皺褶明顯，既不容易形成瘢痕，又可以對(duì)術(shù)后愈合的刀口起到隱蔽的作用。但這種術(shù)式對(duì)腫塊較多且位置偏遠(yuǎn)的多中心乳腺良性腫瘤來(lái)說(shuō)具有一定的局限性，并且術(shù)中容易使乳暈皮下血管網(wǎng)遭到破壞，導(dǎo)致乳頭缺血性壞死。因此，臨床上出現(xiàn)雙環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤的方法。雙環(huán)乳暈切口是在環(huán)乳暈切口的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，集合了環(huán)乳暈切口和傳統(tǒng)切口的優(yōu)點(diǎn)[16]。此方法，避開(kāi)了乳暈的真皮層和皮下血管網(wǎng)，還繼承了隱藏瘢痕的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)切口的環(huán)徑增大，術(shù)中增大了手術(shù)范圍和術(shù)中視野，這對(duì)多中心的乳房良性腫瘤具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，腫塊可以一次性清理干凈[17]。

雙環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤具有一次性切除所有腫瘤的優(yōu)點(diǎn)，且創(chuàng)口小，不容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。滿足了廣大女性多美學(xué)的要求，術(shù)后不容易形成瘢痕，不易看出。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明雙環(huán)乳暈切口手術(shù)創(chuàng)口小，更容易恢復(fù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行雙環(huán)乳暈切口治療者治療總有效率高達(dá)100%，且并發(fā)癥發(fā)生率低，說(shuō)明這種切口不僅清除腫瘤的范圍大，療效好，而且規(guī)避了很多的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障了患者術(shù)后健康。本研究中試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月滿意率為97.5%高于對(duì)照組的45.0%（P＜0.05）?？赡芘c女性術(shù)后恢復(fù)期乳房的瘢痕對(duì)滿意情況產(chǎn)生很大的影響有關(guān)。此外，還可能與傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)中因?yàn)閯?chuàng)口的因素致使術(shù)中無(wú)法一次性清除所有的腫瘤，需要二次手術(shù)有關(guān)。

綜上所述，雙環(huán)乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤效果顯著，其具有創(chuàng)口小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，無(wú)瘢痕產(chǎn)生，符合美學(xué)理念，患者滿意度高。雙環(huán)乳暈切口臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)較少，以期本研究為臨床應(yīng)用推廣提供幫助。