李玲 吳潤(rùn)香 帥妹

隨著生殖醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，尤其是二胎政策開放，越來越多的家庭選擇輔助生殖技術(shù)實(shí)現(xiàn)求子夢(mèng)；而體外受精-胚胎移植（IVF-ET）則是治療不孕癥的重要方式[1]；但同自然妊娠一樣，不孕癥患者在經(jīng)輔助生殖技術(shù)干預(yù)后也可能存在流產(chǎn)、宮外孕等情況，從而影響妊娠結(jié)局。既往的研究報(bào)道中顯示，術(shù)后早期進(jìn)行血清β-hCG值水平檢測(cè)可對(duì)妊娠結(jié)局有效預(yù)測(cè)，對(duì)確保妊娠安全與改善預(yù)后有著積極作用；但β-hCG值受檢測(cè)時(shí)間、移植胚胎時(shí)間、培養(yǎng)體系不同等多種因素影響，因此針對(duì)不同移植周期中β-hCG值對(duì)于妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)效果展開分析十分必要[2]。鑒于此，本次研究主要對(duì)鮮胚移植與冷凍周期移植（FET）術(shù)后第14天不同血清β-hCG值對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值展開深入討論與分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年12月本院收治的300例行鮮胚移植與FET術(shù)患者的資料，行鮮胚移植者135例、FET術(shù)者165例。根據(jù)其妊娠結(jié)局不同分為生化妊娠組44例、異位妊娠組11例、早期自然流產(chǎn)組44例、單胎妊娠組119例、雙胎妊娠組82例。生化妊娠組44例中，行鮮胚移植者20例，F(xiàn)ET術(shù)者24例；異位妊娠組11例中，行鮮胚移植者6例，F(xiàn)ET術(shù)者5例；早期自然流產(chǎn)組44例中，行鮮胚移植者19例，F(xiàn)ET術(shù)者25例；單胎妊娠組119例中，行鮮胚移植者52例，F(xiàn)ET術(shù)者67例；雙胎妊娠組82例中，行鮮胚移植者38例，F(xiàn)ET術(shù)者44例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：提示存在生化妊娠患者；夫妻雙方未患有染色體異常、精神疾病、血液疾病等；臨床資料最少可查閱到孕期12周的資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究者。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）新鮮周期移植方法：采用常規(guī)促排卵方案進(jìn)行卵巢刺激，以B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，確認(rèn)主導(dǎo)卵泡直徑在18～20 mm后為其注射hCG（生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34023361，規(guī)格：1 000單位）5 000～10 000 IU，在36 h后于B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。IVFET短時(shí)受精，收集卵子后將其置于IVF序貫培養(yǎng)微滴中持續(xù)培養(yǎng)3 h，隨后加入精子（1×104/卵）。ICSI則在200～300放大倍數(shù)下選擇形態(tài)正常精子，常規(guī)制動(dòng)后展開ICSI術(shù)；取卵72 h后選取優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，移植后肌注黃體酮（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020829，規(guī)格：1 mL∶10 mg）聯(lián)合口服地屈孕酮（生產(chǎn)廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130110，規(guī)格：10 mg）進(jìn)行黃體支持。注意在鮮胚移植前，若患者存在不同程度腹脹、胃脹或腹水、血液高凝等癥狀，可直接選擇優(yōu)質(zhì)胚胎行冷凍周期移植。（2）FET術(shù)方法：在自然周期或替代周期內(nèi)準(zhǔn)備內(nèi)膜，在患者排卵后或以常規(guī)誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化中應(yīng)用孕激素，隨后進(jìn)行冷凍周期移植，術(shù)后肌注黃體酮聯(lián)合口服地屈孕酮進(jìn)行黃體支持。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較各組間患者行鮮胚移植與FET術(shù)后第14天血清β-hCG值水平，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下收集患者肘靜脈血3 mL，以化學(xué)發(fā)光法對(duì)血β-hCG值檢測(cè)；若患者僅β-hCG值水平暫時(shí)增高（＞10 U/L），術(shù)后1個(gè)月經(jīng)B超顯示無妊娠囊，則為生化妊娠；異位妊娠患者經(jīng)腹腔鏡與術(shù)后病理提示；若患者經(jīng)超聲檢測(cè)顯示宮內(nèi)妊娠囊為空囊，或在孕12周前流產(chǎn)，則為早期自然流產(chǎn)。若血β-hCG值升高，4～6周后經(jīng)B超檢查顯示可見患者孕囊、原始心管搏動(dòng)則為臨床妊娠，且妊娠12周以上B超檢查胎兒發(fā)育正常，則為正常繼續(xù)妊娠[3]。其中生化妊娠、異位妊娠、早期流產(chǎn)均為異常妊娠結(jié)局，單、雙胎妊娠均為正常妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，分割值采用受試者工作特性（ROC）曲線法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組一般資料比較 生化妊娠組44例，年齡27～42歲，平均（34.5±7.5）歲；不孕原因：輸卵管因素21例、男性因素13例、子宮內(nèi)膜異位癥6例、多囊卵巢綜合征4例。異位妊娠組11例，年齡26～43歲，平均（34.5±8.5）歲；不孕原因：輸卵管因素5例、男性因素3例、子宮內(nèi)膜異位癥2例、多囊卵巢綜合征1例。早期自然流產(chǎn)組44例，年齡27～43歲，平均（34.3±8.0）歲；不孕原因：輸卵管因素23例、男性因素12例、子宮內(nèi)膜異位癥6例、多囊卵巢綜合征3例。單胎妊娠組119例，年齡26～41歲，平均（34.2±8.3）歲；不孕原因：輸卵管因素42例、男性因素35例、子宮內(nèi)膜異位癥25例、多囊卵巢綜合征17例。雙胎妊娠組82例，年齡26～39歲，平均（34.6±8.2）歲；不孕原因：輸卵管因素24例、男性因素23例、子宮內(nèi)膜異位癥20例、多囊卵巢綜合征15例。五組一般資料資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 五組第14日血清β-hCG水平檢測(cè)比較 行鮮胚移植患者中生化妊娠組、異位妊娠組、早期流產(chǎn)組、單胎妊娠組、雙胎妊娠組第14日血清β-hCG水平分別為（112.56±33.20）、（167.41±12.22）、（388.16±45.30）、（517.11±62.15）、（1 024.11±88.34）U/L，F(xiàn)ET手術(shù)患者中生化妊娠組、異位妊娠組、早期流產(chǎn)組、單胎妊娠組、雙胎妊娠組第14日血清β-hCG水平分別為（136.71±25.80）、（198.57±31.44）、（623.19±48.16）、（736.05±51.70）、（1 432.71±105.23）U/L。行鮮胚移植與FET手術(shù)的正常妊娠單、雙胎組血清β-hCG值水平均明顯高于生化妊娠組、異位妊娠組、早期流產(chǎn)組。且FET術(shù)中異常、正常妊娠各組與鮮胚移植各組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在鮮胚移植與FET術(shù)中，雙胎妊娠組患者血清β-hCG值水平均顯著高于單胎妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 鮮胚移植中異常妊娠與正常妊娠患者血清β-hCG分割值 鮮胚移植中異常妊娠與正常妊娠血清β-hCG分割值為271.65 U/L，ROC曲線下面積為0.852，其檢測(cè)敏感度與特異度分別為86.77%、73.24%，見圖1。

圖1 鮮胚移植中異常妊娠與正常妊娠ROC曲線

2.4 FET術(shù)中異常妊娠與正常妊娠患者血清β-hCG值分割值 FET術(shù)中異常妊娠與正常妊娠患者血清β-hCG分割值為512.21 U/L，ROC曲線下面積為0.831，敏感度與特異度分別為74.97%、78.21%，見圖2。

圖2 FET術(shù)中異常妊娠與正常妊娠ROC曲線

3 討論

不孕不育是指在一年以上未行任何避孕措施[4]，且性生活正常但未成功妊娠情況，發(fā)病率較高，目前臨床認(rèn)為，排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、子宮內(nèi)膜異位癥等均是導(dǎo)致不孕不育的主要因素[5-6]，這對(duì)于10%～15%育齡夫婦家庭生活產(chǎn)生了一定影響。但隨著臨床輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步提高了妊娠率[7]；鮮胚移植與FET術(shù)作為行體外移植的兩種主要方式，正常新鮮周期胚胎在形成后開始發(fā)育，經(jīng)由原核期、卵裂期、桑椹胚、囊胚階段，當(dāng)前主要是對(duì)D3胚胎進(jìn)行移植；通常D3胚胎數(shù)在7～8個(gè)，碎片Ⅱ級(jí)以上，卵裂球大小均勻，無多核現(xiàn)象。進(jìn)行鮮胚移植時(shí)，分裂速度較快或較慢的胚胎無法與患者子宮內(nèi)膜同步，因而冷凍胚胎移植因可控制冷凍胚胎分裂發(fā)育與子宮內(nèi)膜同步繼而得到普及應(yīng)用[8]。FET術(shù)是指以特殊方式將胚胎冷凍、解凍，待復(fù)蘇后移植于子宮，在女性行一次促排卵治療中能夠獲得多個(gè)成熟卵子，最大限度提高了胚胎利用率，也降低了因促排卵與采卵術(shù)可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)[9-10]。

大量研究資料中顯示，在行輔助生殖技術(shù)獲得的妊娠中以生化妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)為主的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)高，活產(chǎn)率仍未達(dá)到理想狀態(tài)；且由于多年不孕不育經(jīng)歷及高達(dá)22%的不良妊娠結(jié)局使得施行輔助生育的婦女經(jīng)歷巨大精神壓力，因此早期預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局對(duì)患者的精神疏導(dǎo)以及臨床決策的選擇都有非常重要的作用[11]。王曉寧等[12]認(rèn)為，血β-hCG往往在受精后第8日開始分泌由合體滋養(yǎng)細(xì)胞，而滋養(yǎng)層細(xì)胞可快速增殖分化，產(chǎn)生能夠維持妊娠與胚胎發(fā)育所需的相關(guān)激素，在血清中可保護(hù)胚胎，對(duì)妊娠中樹突細(xì)胞受異體刺激繼而發(fā)生損傷胚胎的反應(yīng)進(jìn)行有效預(yù)防，因此早期通過檢測(cè)β-hCG濃度可幫助臨床預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。一方面緩解患者焦慮不安情緒及巨大精神壓力，同時(shí)更好指導(dǎo)患者進(jìn)一步的治療方案是選擇放棄還是繼續(xù)保胎，避免造成更大傷害[13-14]。

在本次研究中，根據(jù)妊娠結(jié)局不同對(duì)比鮮胚移植與FET術(shù)中患者β-hCG值，繼而分析其用于臨床妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)的價(jià)值；異常妊娠者β-hCG值水平相比正常妊娠者β-hCG值水平更低，雙胎妊娠β-hCG值水平高于單胎妊娠；且FET術(shù)中正常妊娠血清β-hCG分割值為512.21 U/L，高于鮮胚移植組。呂笑冬等[15]認(rèn)為，可能是因解凍周期移植方式對(duì)于患者卵巢刺激小，可促使體內(nèi)激素水平與自然妊娠狀態(tài)接近，在提高子宮內(nèi)膜容受性同時(shí)為后續(xù)胚胎發(fā)育提供良好緩解；同時(shí)在凍融過程中可剔除質(zhì)量較差胚胎，繼而改善妊娠結(jié)局，有效降低妊娠后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述，在行鮮胚移植與FET術(shù)后第14天對(duì)患者血清β-hCG值進(jìn)行檢測(cè)，可有效預(yù)測(cè)不同妊娠結(jié)局，提高輔助生殖技術(shù)妊娠成功率。