崔雄儉 肖東 陳瑤 毛建雄 陳剛 徐皓中

復雜性闌尾炎是小兒常見的急腹癥，起病急且病情發(fā)展迅速[1-2]。腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點被廣泛應用于治療復雜性闌尾炎患兒中，但手術易對患兒造成創(chuàng)傷，加之小兒耐受能力相對薄弱，因此輔以合理的圍術期干預同樣重要，臨床常規(guī)干預措施較為機械，缺乏對圍術期患兒的應激反應的重視，導致延緩康復進程[3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循證醫(yī)學為基礎，采取一系列優(yōu)化圍術期各項干預措施，以降低機體應激，或許應用于復雜性闌尾炎患兒圍術期可取得不錯干預效果。為此，本研究將探討ERAS理念應用于腹腔鏡治療復雜性闌尾炎患兒中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2019年12月本院收治的63例行腹腔鏡手術的復雜性闌尾炎患兒為研究對象。納入標準：（1）經術前實驗室檢查和B超檢查及術后病理診斷確診為闌尾炎；（2）具有手術指征；（3）年齡4～12歲。排除標準：（1）合并手術禁忌證；（2）合并腸道惡性腫瘤；（3）明顯營養(yǎng)不良、低體重；（4）合并腹部手術史；（5）依從性差不配合。按照隨機數字表法分為對照組（n=31）和觀察組（n=32）。本研究經患兒家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組予以常規(guī)圍術期干預。①術前禁食禁飲6 h，常規(guī)留置尿管。②術中采用氣管插管麻醉方式，術中液體輸入無須特殊控制，不采取特殊保暖措施并常規(guī)留置胃管、尿管和腹腔引流管。③術后平臥6 h，術后24 h后開始下床活動，待肛門排氣后將胃管拔除，并予以少量流質飲食，術后根據患兒疼痛程度遵醫(yī)囑予以當阿片類鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)痛。靜脈補液5～6 d，留置尿管與術后3～4 d拔除，腹腔引流管待引流液＜200 mL，持續(xù)清亮后予以拔除。（2）觀察組予以ERAS理念圍術期干預。成立ERAS干預小組，由科主任負責，?？漆t(yī)生和高年資護士共同參與，實施前接受ERAS和復雜性闌尾炎相關知識培訓，并檢索相關文獻制定干預具體干預措施：①術前向患兒及其家屬充分解釋ERAS理念，并予以心理輔導，獲取患兒家屬信任并減輕患兒緊張情緒。術前禁食6 h，禁飲2 h，未出現胃腸道反應的患兒可在術前2 h予以50～100 mL的10%葡萄糖水口服，不常規(guī)放置尿管和胃管；術前0.5 h靜脈輸注抗生素。②麻醉方式采取氣管插管+腹橫平面阻滯麻醉，術中注意積極保暖（采用加溫毯或加溫儀對手術床進行加溫，注意手術過程中減少不必要的體表裸露，對輸入液體、腹腔沖洗液進行加溫處理）；采取個性化的液體管理方案，控制液體輸入量；麻醉成功后采取輕壓膀胱排尿。③術后活動，麻醉清醒后開始指導患兒床上活動，并早期下床活動。術后飲食，術后6 h可適當飲用少量溫水，對腹腔感染程度較輕、腹脹不明顯，無嚴重胃腸道反應的患兒無須等肛門排氣后進食，可在術后12 h開始進食少量流質飲食，然后逐漸向半流質、普食過渡。術后鎮(zhèn)痛，采取硬膜外靜脈自控鎮(zhèn)痛或使用口服非甾體鎮(zhèn)痛藥并輔以音樂療法和轉移注意力的方法減輕患兒疼痛。連續(xù)干預至兩組患兒出院。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組術后恢復效果、應激反應、炎癥水平及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）術后恢復效果：進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間。（2）應激反應：術前及術后1、3 d分別抽取清晨空腹靜脈血4 mL，采用比色法測定血漿超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平。（3）炎癥水平：術前及術后1、3 d分別抽取清晨空腹靜脈血4 mL采用ELISA法測定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6），采用免疫比濁法測定血C反應蛋白（CRP）水平。（4）術后并發(fā)癥：上呼吸道感染、尿路感染、腸粘連、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.1軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例，女13例；年齡4～12歲，平均（8.36±2.20）歲；病程2～5 d，平均（3.26±1.02）d；病理類型：壞疽型11例，穿孔型15例，闌尾周圍膿腫5例。觀察組男17例，女15例；年齡4～11歲，平均年齡（8.39±2.26）歲；病程2～5 d，平均（3.34±1.04）d；病理類型：壞疽型12例，穿孔型16例，闌尾周圍膿腫4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后恢復效果比較 觀察組進食時間、肛門排氣、下床活動及住院時間均比對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后應激反應情況比較 術前兩組SOD、MDA比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1、3 d，觀察組的SOD均高于對照組，MDA均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且術后1、3 d，兩組組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后炎癥水平比較 術前兩組TNF-α、CRP及IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1、3 d，觀察組TNF-α、CRP及IL-6水平均比對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且術后1、3 d，兩組組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，低于對照組的19.35%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.200，P＜0.05），見表4。

表1 兩組術后恢復效果比較（±s）

表1 兩組術后恢復效果比較（±s）

表2 兩組手術前后應激反應比較（±s）

表2 兩組手術前后應激反應比較（±s）

*與術前比較，P＜0.05；#與術后1 d比較，P＜0.05。

表3 兩組手術前后炎癥水平情況比較（±s）

表3 兩組手術前后炎癥水平情況比較（±s）

*與術前比較，P＜0.05；#與術后1 d比較，P＜0.05。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

小兒因闌尾壁薄腔小，大網膜發(fā)育欠發(fā)達，同時臨床癥狀多不典型，且病史詢問困難，加之患兒查體不配合，導致多數患兒在就診時已出現闌尾壞疽、穿孔，甚至出現膿腫發(fā)生的復雜性闌尾炎，不僅加大手術治療難度同時也影響術后機體恢復進程。雖然目前腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小，能促進術后快速恢復，但手術創(chuàng)傷仍會導致機體出現應激反應，影響術后康復進程[4]，為此尋求合理的圍術期干預措施具有重要意義。

ERAS是由丹麥外科醫(yī)生在20世紀90年代提出的概念，是以循證醫(yī)學為基礎，對外科、麻醉、護理等多學科的協作進行整合，以患者的健康為中心，其核心理念是采取一系列有效措施通過優(yōu)化術前、術中和術后的處理，以減少或降低手術對機體造成的創(chuàng)傷應激，阻斷傳入神經對應激信號的傳導，加速康復進程的新型干預模式[5-7]。

本研究中，觀察組進食時間、肛門排氣、下床活動及住院時間均較對照組短（P＜0.05），說明ERAS理念應用于腹腔鏡治療復雜性闌尾炎患兒中可促進術后快速康復。分析其原因：ERAS理念術前不常規(guī)進行腸道準備，術前長時間的禁食會加重術后的胰島素抵抗，導致血糖水平升高，而胰島素抵抗是延長術后住院時間的獨立預測因子[8-10]，故術前2 h予以10%葡萄糖水口服，能有效避免患兒術前出現饑餓難受而導致的煩躁情緒。術中予以積極保溫措施和個性化液體管理，能降低手術風險；術后早期予以進食，可以被腸道正常菌群利用，不僅能有效避免腸道菌群失調，還可以促進腸功能快速恢復。同時術后早期下床活動，能進一步促進胃腸道蠕動，加快肛門排氣時間；術后予以硬膜外自控鎮(zhèn)痛能減輕腸麻痹，減輕對胃腸功能的抑制作用，促進胃腸道蠕動，從而促進術后快速恢復。

氧化應激是評價患兒術后康復效果和應激狀態(tài)的重要指標，手術區(qū)域的損傷會刺激機體產生大量活性氧，進而誘導機體出現強烈的應激反應，表現為SOD大量減少，而不能及時將損傷細胞的自由基清除，同時氧化物大量聚集在細胞內，進而引起MDA水平持續(xù)升高，對機體損傷加劇[11-13]。本研究中，觀察組術后SOD較對照組高，MDA較對照組低（P＜0.05），說明ERAS理念應用于腹腔鏡治療復雜性闌尾炎患兒中可降低機體氧化應激水平。分析其可能原因：術前長時間的禁食會引起患兒心理和生理的應激，導致圍術期應激反應和內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡進一步加重[14]。術前予以一定量的糖負荷，能刺激機體內源性胰島素分泌，使外周組織對葡萄糖的攝入增加，從而降低胰島素抵抗，維持內環(huán)境穩(wěn)定，減少機體應激反應，在一定程度上能有效避免SOD含量大量減少；同時術中個性化液體管理能增加組織供氧，減少全身毛細血管通透性，減少對機體損傷程度，進而使MDA水平降低，通過術前、術中和術后采取一系列措施減少對機體損傷應激刺激，從而減輕機體氧化應激反應。

復雜性闌尾炎患兒由于闌尾穿孔、壞疽等發(fā)生，機體已處于炎癥反應狀態(tài)，加之腹腔鏡手術作為一種創(chuàng)傷，可加重全身炎癥變化[15-17]。炎癥反應主要通過細胞因子水平的變化產生，TNF-α是由單核巨噬細胞產生的一種多態(tài)調節(jié)因子，具有廣泛的生物學活性，在抗感染和免疫應答的調節(jié)等生理功能方面具有重要作用，高水平TNF-α可引起機體炎性反應，損傷機體；IL-6是由多種細胞在多種因素的刺激下產生的機體炎癥反應的指標，可調節(jié)機體自身免疫、炎癥反應等，通過誘導T細胞分化促進炎癥細胞因子的釋放，誘發(fā)炎癥[18-19]。CRP是由肝臟合成的急性時相蛋白，是機體早期感染、炎癥程度的特異性指標，同時也對手術創(chuàng)傷應激產生非特異性反應，其水平與創(chuàng)傷程度呈正相關[20]。本研究中，觀察組術后TNF-α、CRP及IL-6水平均低于對照組（P＜0.05），說明ERAS理念應用于腹腔鏡治療復雜性闌尾炎患兒中可改善機體炎性反應。分析其可能原因：ERAS理念是以降低患兒圍術期應激反應為目的的干預方法，通過術前摒棄傳統(tǒng)胃腸道準備，降低術后胰島素抵抗而穩(wěn)定機體內環(huán)境，從而增強機體抵抗力，以提高免疫機能。術中采取個性化液體管理，可減輕組織水腫，避免大量炎性介質穿過毛細血管并且予以積極保溫處理能有效促進機體血液循環(huán)，增加組織細胞供氧，調節(jié)內分泌系統(tǒng)，從而增強機體抵抗力，以改善炎癥反應。

本研究中，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，較對照組的19.35%低（P＜0.05），說明ERAS理念應用于腹腔鏡治療復雜性闌尾炎患兒中可減少術后并發(fā)癥。分析其可能原因：術前不常規(guī)放置胃管，可減少胃管操作中的機械性損傷，降低術后上呼吸道感染，同時采用麻醉成功后采取輕壓膀胱排尿，降低尿路感染發(fā)生率；術后早期啟動腸道和早期下床活動能增強肌肉輕度和組織供氧，促進患兒呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復和機體合成代謝，促進腸蠕動，減輕腸粘連和切口感染。

綜上所述，ERAS理念應用于腹腔鏡治療復雜性闌尾炎患兒中可促進術后快速恢復，降低應激反應，改善炎癥水平及降低術后并發(fā)癥。