宋紅杰 馮鵬飛 付雪琴 唐建榮

國(guó)內(nèi)胃癌的發(fā)病率現(xiàn)僅次于肺癌居第2位，胃癌的詳細(xì)發(fā)生發(fā)展機(jī)制現(xiàn)階段雖尚未完全闡明，但普遍認(rèn)為可能致病因素為幽門(mén)螺桿菌(H.pylori)感染，進(jìn)程依次為淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸化生(胃黏膜腸上皮細(xì)胞化生)、異型增生、黏膜內(nèi)癌、侵襲性癌，其中胃黏膜萎縮、腸化生均存在癌變的可能[1]。準(zhǔn)確評(píng)估并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胃黏膜的炎癥程度是降低胃癌發(fā)病率及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下胃黏膜活檢組織病理學(xué)檢查(簡(jiǎn)稱活檢)是當(dāng)前診斷胃黏膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)，活檢取材的部位與數(shù)量起著決定性作用[2]。與此同時(shí)，胃炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(operative link for gastritis assessment，OLGA)和胃黏膜腸化生評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(operative link for gastric intestinal metaplasia assessment，OLGIM)分期系統(tǒng)均依據(jù)新悉尼系統(tǒng)推薦的活檢取材要求進(jìn)行胃黏膜萎縮、腸化生程度及范圍的綜合評(píng)估，即于胃體大彎(A1)、胃體小彎(A2)、胃角(B1)、胃竇大彎(C1)、胃竇小彎(C2)5個(gè)部位進(jìn)行取材，能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。胃鏡下活檢取材的部位越多，毫無(wú)疑問(wèn)評(píng)價(jià)胃黏膜病變的準(zhǔn)確性就越高，但取5個(gè)部位的活檢組織不但所需費(fèi)用高，而且由此帶來(lái)的潰瘍創(chuàng)面也不可忽視，故多應(yīng)用于臨床研究，難以在臨床實(shí)踐中推廣[5]?；诖耍狙芯恐铝τ诜治鑫葛つげ煌课徊∽兦闆r，以期尋求較少的組織活檢取材組合，達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)取材數(shù)量活檢結(jié)果接近的胃黏膜病變篩查方法，繼而為臨床實(shí)際篩查診斷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年4月河南省駐馬店市中心醫(yī)院245例行胃鏡檢查患者的臨床資料，其中男性128例，女性117例；年齡24～75歲，平均(47.03±10.20)歲；長(zhǎng)期吸煙(煙齡≥5年)71例(28.98%)；有飲酒史94例(38.37%)；有胃癌家族史6例(2.45%)；H.pylori陽(yáng)性105例(42.86%)；初診癥狀包括上腹不適、反酸、噯氣、胞脹等，依據(jù)胃炎新悉尼系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[6]，本次胃鏡檢查結(jié)果提示慢性非萎縮性胃炎109例(44.49%)，萎縮性胃炎136例(55.51%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②有明顯的消化道癥狀，結(jié)合病史擬診為胃黏膜病變；③自愿接受無(wú)痛胃鏡檢查，簽署同意書(shū)；④臨床檢查、診治資料詳實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已確診的胃癌、胃泌素瘤、非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍；②有胃部手術(shù)史；③心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能不全；④內(nèi)鏡檢查未完成或內(nèi)鏡活檢取材不完全(新悉尼系統(tǒng)推薦的活檢取材的5個(gè)部位)；⑤胃鏡檢查前1個(gè)月內(nèi)曾服用抗生素或抗凝藥；⑥合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 活檢取材與胃鏡檢查 所有患者均行普通無(wú)痛胃鏡檢查，儀器為日本Olympus公司普通高清白光胃鏡，采用一次性活檢鉗，胃鏡操作均由本院資深內(nèi)鏡醫(yī)師完成。每例患者嚴(yán)格結(jié)合新悉尼系統(tǒng)取5塊病理組織，即分別位于胃體大彎(A1)、胃體小彎(A2)、胃角(B1)、胃竇大彎(C1)、胃竇小彎(C2)處。取得不同部位的組織標(biāo)本后分裝、固定于10%甲醛溶液中，并以石蠟包埋處理。

1.2.2 組織病理學(xué)檢查 病理組織切片由主治醫(yī)師職稱以上的病理科醫(yī)師操作，采用免疫組化染色、PAS染色法判斷胃黏膜萎縮、腸化生及H.pylori感染情況。①結(jié)合胃炎新悉尼系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)每塊活檢組織按直觀模擬評(píng)分進(jìn)行萎縮程度、腸化生程度評(píng)估，均為4級(jí)評(píng)分；萎縮程度：無(wú)萎縮(胃固有腺體無(wú)減少)記0分，萎縮輕度(胃固有腺體減少不超過(guò)1/3)、中度(胃固有腺體減少1/3～2/3)、重度(胃固有腺體減少超過(guò)2/3)分別記1分、2分、3分；腸化生程度：無(wú)腸化生(腺體未發(fā)生腸化生)記0分，輕度腸化生(腸化生面積不超過(guò)腺體、表面上皮總面積的1/3)、中度(腸化生面積占比為1/3～2/3)、重度(腸化生面積占比超過(guò)2/3)分別記1分、2分、3分。②根據(jù)胃竇、胃角及胃體黏膜的萎縮程度與腸化生程度評(píng)分結(jié)果，結(jié)合OLGA、OLGIM分期系統(tǒng)[7]進(jìn)行分期。以A1、A2、B1、C1、C2共5處病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)其他病理組織組合進(jìn)行OLGA、OLGIM分期判定的效果，組合方式包括4處、3處及2處病理活檢，其中無(wú)論何種組合均至少保證胃體部位(A1或A2)和胃竇部位(B1或C1或C2)各有1處。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例或率描述，采用χ2檢驗(yàn)；病理活檢金標(biāo)準(zhǔn)OLGA與OLGIM分期的一致性，4處、3處、2處病理組織組合檢查與金標(biāo)準(zhǔn)檢查對(duì)OLGA與OLGIM分期的一致性均通過(guò)Kappa一致性檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同部位胃黏膜萎縮及腸化生情況 C2部位黏膜萎縮、腸化生發(fā)生率均高于A1部位(χ2=12.695，42.194，P均<0.001)、A2部位(χ2=19.923，49.500，P均<0.001)和C1部位(χ2=4.035，5.176，P=0.045，0.016)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B1部位黏膜萎縮、腸化生發(fā)生率高于A1部位(χ2=22.565，31.443，P均<0.001)、A2部位(χ2=7.795，8.836，P均<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A2部位、C1部位黏膜萎縮、腸化生發(fā)生率高于A1部位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.213，7.822，P均<0.05；χ2=23.436，18.981，P均<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 不同部位胃黏膜萎縮及腸化生程度(n=245)

2.2 病理活檢金標(biāo)準(zhǔn)OLGA與OLGIM分期的一致性 A1、A2、B1、C1、C2共5處病理組織活檢(金標(biāo)準(zhǔn))患者的OLGA分期與OLGIM分期一致性為94.29%(95%CI為90.20%～96.73%，Kappa值0.944，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 病理活檢金標(biāo)準(zhǔn)OLGA與OLGIM分期的一致性(例)

2.3 不同病理組織組合檢查與OLGA分期的一致性 4處病理組織組合中，C2+B1+A2+A1組合與金標(biāo)準(zhǔn)活檢OLGA分期一致性最高，一致性為92.24%(95%CI為88.16%～93.88%，Kappa值0.917，P<0.001)，漏診2例高危(Ⅲ期、Ⅳ期)患者，漏診率0.82%；3處病理組織組合中，C2+B1+A2組合與金標(biāo)準(zhǔn)活檢OLGA分期一致性最高，一致性為90.20%(95%CI為87.34%～93.88%，Kappa值0.902，P<0.001)，漏診3例高?；颊撸┰\率1.22%；2處病理組織組合中，C2+A2組合與金標(biāo)準(zhǔn)活檢OLGA分期一致性最高，一致性為81.22%(95%CI為75.51%～84.89%，Kappa值0.796，P<0.001)，但有9例高危漏診，漏診率3.67%。見(jiàn)表3。

表3 不同病理組織組合檢查與OLGA分期的一致性(例)

2.4 不同病理組織組合檢查與OLGIM分期的一致性 4處、3處、2處病理組織組合中與金標(biāo)準(zhǔn)活檢OLGIM分期一致性最高的組合分別為C2+B1+A2+A1、C2+B1+A2、C2+A2，一致性分別為92.65%(95%CI為89.38%～94.69%，Kappa值0.922，P<0.001)、90.61%(95%CI為86.93%～93.06%，Kappa值0.907，P<0.001)、79.59%(95%CI為73.89%～83.26%，Kappa值0.746，P<0.001)，C2+B1+A2+A1、C2+B1+A2漏診1例和3例，C2+A2有11例高危漏診，漏診率分別為0.41%、1.22%、4.49%。見(jiàn)表4。

表4 不同病理組織組合檢查與OLGIM分期的一致性(例)

3 討論

由胃腸病專家和病理學(xué)專家組成國(guó)際萎縮研究小組于2005年提出了OLGA、OLGIM分期系統(tǒng)，二者將病變嚴(yán)重程度的病理評(píng)分與病變?cè)谖葛つさ姆植挤秶M(jìn)行緊密結(jié)合，0～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期分別提示胃癌低、高風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)明確胃黏膜病變分期可實(shí)現(xiàn)胃黏膜癌變風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[8-9]。近年來(lái)，大量薈萃報(bào)道[10-12]論證了OLGA、OLGIM分期的科學(xué)性與可行性，且2017年《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[13]也對(duì)此分期系統(tǒng)進(jìn)行了推薦。本研究“金標(biāo)準(zhǔn)”活檢結(jié)果顯示，OLGA分期與OLGIM分期一致性達(dá)94.29%，進(jìn)一步證實(shí)胃黏膜病變嚴(yán)重程度與病變分布范圍具有一致性。值得關(guān)注的是，新悉尼系統(tǒng)推薦的活檢取材的要求涉及5個(gè)部位的病理組織，由此帶來(lái)的高人工潰瘍發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用使其臨床實(shí)際推廣較難。

為此，本研究推測(cè)減少活檢取材或許亦可取得相對(duì)理想的篩查診斷效果，首先獲取245例嚴(yán)格結(jié)合新悉尼系統(tǒng)取5塊(A1、A2、B1、C1、C2)病理組織行胃鏡檢查患者的診斷資料，結(jié)果顯示C2部位黏膜萎縮、腸化生發(fā)生率最高，明顯高于A1、A2和C1部位；其次為B1部位，黏膜萎縮、腸化生發(fā)生率明顯高于A1、A2部位，A2、C1部位黏膜萎縮、腸化生發(fā)生率明顯高于A1部位，提示為了盡早發(fā)現(xiàn)更多的病變，活檢時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮胃竇小彎、胃角部位，且活檢時(shí)取材于胃體小彎相較于胃體大彎、胃竇大彎更有利于提高胃黏膜萎縮程度檢測(cè)的準(zhǔn)確性。分析可能原因?yàn)?，在胃黏膜炎性反?yīng)發(fā)展過(guò)程中，H.pylori相關(guān)性胃炎或功能性消化不良患者的胃竇小彎和胃角是萎縮和腸化生轉(zhuǎn)變發(fā)生最早的部位[14]。既往研究[15-16]指出，胃黏膜病變是一個(gè)慢性遷延發(fā)展的過(guò)程，胃黏膜萎縮、腸化生病變均從胃竇小彎、胃角開(kāi)始產(chǎn)生，并沿小彎側(cè)蔓延，隨后逐步蔓延至前后壁、胃竇大彎最終至胃體大彎，從而引起全胃萎縮和腸化生。

本研究以新悉尼系統(tǒng)建議的5塊病理組織確定的OLGA與OLGIM分期為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比4處、3處、2處病理組織組合判斷此分期系統(tǒng)的一致性，結(jié)果4處、3處、2處病理組織組合中與金標(biāo)準(zhǔn)活檢OLGA、OLGIM分期一致性最高的組合分別為C2+B1+A2+A1(Kappa值0.917，0.922)、C2+B1+A2(Kappa值0.902，0.907)，C2+A2(Kappa值0.796，0.746)，提示此3種組合均可取得較為準(zhǔn)確的病理診斷，但C2+B1+A2+A1、C2+B1+A2組合判斷OLGA、OLGIM分期與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性更佳，且前者對(duì)高?；颊呗┰\率為0.82%、1.22%，后者為0.41%、1.22%，提示此2種不同部位病理組合對(duì)高危患者漏診風(fēng)險(xiǎn)低。張夢(mèng)等[17]的研究結(jié)果與本研究類似，認(rèn)為相較于C2+B1+A2組合，C2+B1+A2+A1組合多取1塊組織進(jìn)行活檢后期一致性提高水平有限，因而此3處病理組織組合更值得推薦。而宮健康等[18]的報(bào)道顯示，4處(胃竇大彎和小彎、胃體小彎、胃角)取材組合活檢漏診風(fēng)險(xiǎn)極低，且與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性達(dá)99.0%和98.1%，相對(duì)于一致性為93.5%、93.1%的3處病理組織活檢明顯高，雖然與本研究結(jié)果存在一定出入，這可能由入選樣本量及患者的個(gè)體病變差異所致，但最終結(jié)論均更認(rèn)可C2+B1+A2組合。此外，需指出的是，相較于OLGA分期，OLGIM分期評(píng)估胃黏膜病變的重復(fù)性更好，原因在于萎縮判定有主觀性，腸化生易于識(shí)別，故在臨床試劑診斷中建議優(yōu)先考慮以胃竇小彎+胃角+胃體小彎組合活檢判斷OLGIM分期。

綜上所述，活檢時(shí)建議優(yōu)先取胃竇小彎、胃角部位組織；鑒于胃竇小彎+胃角+胃竇大彎+胃體小彎組合取材數(shù)量多，風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用高，胃角+胃體小彎取材診斷準(zhǔn)確性偏低、高?；颊呗┰\風(fēng)險(xiǎn)高，認(rèn)為選擇胃竇小彎+胃角+胃體小彎組合活檢判斷胃黏膜病變OLGA、OLGIM分期更合理。