李溫靜 董全江 于新娟 劉海平 戰(zhàn)淑慧

[摘要] 目的 探討幽門螺桿菌（Hp）感染與腸上皮化生（IM）的相關(guān)性。方法 對(duì)132 368例胃鏡檢查病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)IM檢出率;應(yīng)用多因素Logistic回歸分析確定IM的影響因素;比較IM病人與無IM胃炎病人的Hp感染率，以及輕、中、重度IM病人的Hp感染率。結(jié)果 132 368例病人中發(fā)生IM者39 805例，檢出率為30.1%。多因素Logistic回歸分析顯示，Hp感染（OR=1.487，95%CI=1.449～1.527，P<0.01）、年齡（OR=1.038，95%CI=1.037～1.039，P<0.01）、男性（OR=1.264，95%CI=1.234～1.286，P<0.01）均為IM的危險(xiǎn)因素。IM病人的Hp感染率為35.2%，明顯高于無IM的胃炎病人（29.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.294，95%CI=1.262～1.328，P<0.01）;輕、中、重度IM病人的Hp感染率分別為37.1%、33.6%、21.9%，各組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=240.759，P<0.01）。結(jié)論 Hp感染、性別、年齡均是IM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，隨著IM程度的加重Hp感染率呈下降趨勢(shì)，可能與中、重度IM病人的胃內(nèi)微環(huán)境不適合Hp生存有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 幽門螺桿菌;腸黏膜;化生;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R573 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）06-0687-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.165 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200722.1257.001.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the association between Helicobacter pylori （Hp） infection and intestinal metaplasia （IM）. Methods A retrospective study was performed for the clinical data of 132 368 patients who underwent gastroscopy， and the detection rate of IM was calculated. A multivariate Logistic regression analysis was used to determine the influencing factors for IM. Hp infection rate was compared between gastritis patients with or without IM， and Hp infection rate was compared between the patients with mild， moderate or severe IM. Results Among the 132 368 patients， 39 805 had IM， with a detection rate of 30.1%. The multivariate Logistic regression analysis showed that Hp infection （OR=1.487，95%CI=1.449-1.527，P<0.01）， age （OR=1.038，95%CI=1.037-1.039，P<0.01）， and male sex （OR=1.264，95%CI=1.234-1.286，P<0.01） were risk factors for IM. The gastritis patients with IM had a significantly higher Hp infection rate than those without IM （35.2% vs 29.5%， OR=1.294，95%CI=1.262-1.328，P<0.01）， and the Hp infection rates were 37.1%， 33.6%， and 21.9%， respectively， in the patients with mild， moderate or severe IM （χ2=240.759，P<0.01）. Conclusion Hp infection， sex， and age are risk factors for IM. Hp infection rate tends to decrease with the aggravation of IM， which may be associated with the unsuitable microenvironment for Hp survival in patients with moderate or severe IM.

[KEY WORDS] Helicobacter pylori; intestinal mucosa; metaplasia; risk factors

腸上皮化生（IM）是指病理學(xué)上正常胃黏膜上皮細(xì)胞被含有杯狀細(xì)胞、Paneth細(xì)胞和吸收細(xì)胞的腸表型所取代[1]。IM的分度根據(jù)腸化腺體占胃黏膜腺體和表面上皮總面積比值分為輕度、中度和重度[2]。IM被認(rèn)為是腸型胃癌的癌前病變，通常與幽門螺桿菌（Hp）感染等因素有關(guān)。已有研究認(rèn)為，胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟的級(jí)聯(lián)過程，包括胃黏膜從非萎縮性胃炎到慢性萎縮性胃炎（CAG）、IM、異型增生（Dys），最終發(fā)展為胃癌[3]。這一過程被認(rèn)為是由Hp感染發(fā)起和促進(jìn)的?；诖嗽颍?994年Hp被世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)列為Ⅰ類致癌物[4]。相關(guān)研究指出，IM和Dys發(fā)展為胃癌的危險(xiǎn)性顯著高于CAG[5]。本研究旨在分析Hp感染與IM發(fā)生的相關(guān)性，明確Hp感染對(duì)IM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，為IM的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年12月—2019年11月青島市市立醫(yī)院132 368例胃鏡檢查病人病理報(bào)告結(jié)果，活檢病理標(biāo)本均鉗取自病人胃竇黏膜。IM病理診斷標(biāo)準(zhǔn)以1996年修訂的新悉尼系統(tǒng)為依據(jù)[6]。病人男66 197例，女66 171例;年齡18～98歲，平均（53±13）歲。由醫(yī)院病理科病理管理系統(tǒng)獲得病人臨床及病理資料。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和趨勢(shì)檢驗(yàn)，關(guān)聯(lián)程度用優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）表示。采用多因素Logistic回歸分析IM的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) ?果

2.1 IM危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

IM病人39 805例，檢出率為30.1%。將年齡、性別、Hp感染分別作為自變量，IM作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。隨后采用進(jìn)入法，進(jìn)行多因素Logistic回歸，結(jié)果顯示IM與年齡、性別、Hp感染均有關(guān)。年齡每增長1歲，IM風(fēng)險(xiǎn)約增加3.8% （OR=1.038，95%CI=1.037～1.039，P<0.01）;男性病人發(fā)生IM的風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.264倍（OR=1.264，95%CI=1.234～1.286，P<0.01）;Hp感染病人發(fā)生IM的風(fēng)險(xiǎn)是未感染者的1.487倍 （OR=1.487，95%CI=1.449～1.527，P<0.01）。見表1。

2.2 各年齡段IM發(fā)生率的比較

隨年齡增長，IM檢出率逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4 484.890，P<0.01）。60歲以后進(jìn)入平臺(tái)期，60～69歲年齡組與≥70歲年齡組IM發(fā)生率分別為38.1%和37.9%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.098，P>0.05）。見圖1。

2.3 性別與IM發(fā)生的關(guān)系

男性的IM發(fā)生率為31.8%（21 079/66 197），高于女性的28.3%（18 726/66 171），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=197.588，P<0.01）。男性的IM發(fā)生率為女性的1.184倍（OR=1.184，95%CI=1.156～1.212，P<0.01）。

2.4 Hp感染與IM的相關(guān)性

共有125 746例病人行Hp檢測(cè)，總體Hp感染率為31.3%（39 376/125 746）。IM病人Hp感染率為35.2%（13 906/39 529），明顯高于無IM胃炎病人的29.5%（25 470/86 217），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=400.480，P<0.01），IM胃炎病人的Hp感染率為無IM者的1.294倍（OR=1.294，95%CI=1.262～1.328，P<0.01）。

2.5 IM程度與Hp感染率的關(guān)系

輕度、中度和重度IM病人的Hp感染率分別為37.1%（9 654/26 036）、33.6%（3 715/11 046）和21.9%（537/2 447），各組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=240.759，P<0.01），隨著IM程度的加重，Hp感染率呈下降趨勢(shì)（χ2=203.962，P<0.001）。

3 討 ?論

IM是胃黏膜良性病變向胃癌演變的中間過程，IM是胃癌的癌前病變，而IM病人發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)較無IM的病人增加[7]。因此，找到IM的危險(xiǎn)因素極為重要。IM的發(fā)生率各地報(bào)道不一致，其與Hp的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。本文研究結(jié)果顯示，青島地區(qū)IM發(fā)生率為30.1%，Hp感染率為31.3%。青島地區(qū)IM發(fā)生率、Hp感染率與其他研究數(shù)據(jù)有所差異。文獻(xiàn)報(bào)道，我國不同地區(qū)Hp感染率為41.35%～72.30%[8]。分析原因，可能有以下幾點(diǎn)：①Hp感染與飲食習(xí)慣、生活方式及經(jīng)濟(jì)條件密切相關(guān)，青島地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生條件均較好，Hp感染率較低;②本研究中的部分病人已經(jīng)做了根除Hp治療，導(dǎo)致病理活檢Hp轉(zhuǎn)陰;③病理組織學(xué)檢查的Hp感染情況受到活檢組織取材部位的影響，假陰性的存在導(dǎo)致陽性率偏低。

本文研究結(jié)果顯示，Hp感染、年齡、男性為IM的危險(xiǎn)因素。JIANG等[9]對(duì)中國東南地區(qū)28 745例接受上消化道內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡活檢病人IM危險(xiǎn)因素分析顯示，年齡、性別、胃潰瘍、膽汁反流、Hp感染、慢性和急性炎癥嚴(yán)重程度均為IM的危險(xiǎn)因素。CAMORLINGA-PONCE等[10]報(bào)道，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生IM的因素包括Hp感染、高鹽攝入、吸煙、飲酒和慢性膽汁反流。在胃癌高發(fā)的韓國，老年、吸煙和Hp感染與高風(fēng)險(xiǎn)OLGIM（可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的腸化生評(píng)估）階段相關(guān)，高風(fēng)險(xiǎn)的OLGIM在40歲以前并不常見（2.8%），但在60歲時(shí)則增加到30.1%[11]。本文結(jié)果與其一致。

本文研究還顯示，隨著年齡的增長，IM的檢出率逐漸升高，到了60歲進(jìn)入平臺(tái)期。有研究顯示，持續(xù)性Hp感染、年齡>45歲是與IM進(jìn)展相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。OHKUMA等[13]研究顯示，無論是否存在Hp感染，IM的患病率隨年齡增長而顯著增加。這些結(jié)果均提示IM是由衰老和Hp感染共同引起的。PAN等[14]進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查也顯示，年齡與IM及Dys患病率呈線性關(guān)系，提示IM及Dys隨著年齡的增長而累積和發(fā)展。有研究顯示，男性和有胃癌一級(jí)家族史病人患IM的風(fēng)險(xiǎn)增加;未感染Hp的女性病人患IM的風(fēng)險(xiǎn)降低[13，15]。這與男性飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、Hp感染率高有直接關(guān)系。本文研究結(jié)果與其一致。

FONTHAM等[16]研究顯示，Hp感染者發(fā)生IM的危險(xiǎn)是非Hp感染者的4.7倍。Hp感染導(dǎo)致IM的機(jī)制主要有以下幾方面。①Hp毒力因子：Hp具有多種毒力因子，包括菌毛、鞭毛、尿素酶、黏液酶、脂酶、磷脂酶A、溶血素、脂多糖、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A（CagA）及空泡細(xì)胞素A（VacA）等，其中CagA和VacA是主要的毒力因子，可能是IM發(fā)生的始動(dòng)因素。許多流行病學(xué)調(diào)查和動(dòng)物模型研究顯示，CagA及VacA能干擾胃黏膜上皮細(xì)胞中生長因子的調(diào)節(jié)機(jī)制，抑制細(xì)胞的修復(fù)，影響上皮的愈合，導(dǎo)致出現(xiàn)胃黏膜萎縮、IM和異型增生，最終導(dǎo)致胃癌發(fā)生[17]。②基因突變：LEUNG等[18]研究結(jié)果顯示，與低風(fēng)險(xiǎn)基因型個(gè)體相比較，宿主炎性細(xì)胞因子（IL-1B-511t）和Hp基因型VacA-m1的存在進(jìn)一步增加了IM的風(fēng)險(xiǎn)。而NAKAJIMA等[19]研究結(jié)果顯示，Hp感染IM病人的胰島素樣生長因子-1受體（IGF-1R）表達(dá)明顯高于慢性胃炎，IGF-1R的持續(xù)過表達(dá)是使胃黏膜向腸化生轉(zhuǎn)變的誘導(dǎo)因素。SATOH等[20]研究顯示，Hp是誘導(dǎo)尾型同源盒基因家族（CDX2）異位表達(dá)的重要誘因，慢性胃炎病人胃黏膜中的CDX2表達(dá)與IM密切相關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，Hp可以直接激活胃癌細(xì)胞中的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（Erk）通路，使Elk-1和血清反應(yīng)因子（SRF）活化，分別誘導(dǎo)Elk-1和SRF與腸上皮細(xì)胞特異性標(biāo)記物villin的近端啟動(dòng)子激活和協(xié)同結(jié)合，從而促進(jìn)腸上皮的發(fā)生[21]。③對(duì)細(xì)胞周期的作用：POLAT等[22]的研究顯示，Hp感染者ki-67、p53、p21（Waf1/Cipl）和細(xì)胞周期蛋白（Cyclin）D1等細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子過表達(dá)，這些因子表達(dá)在胃黏膜萎縮和IM病人中升高更為明顯。④細(xì)胞因子：Hp感染后刺激機(jī)體產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）-8、IL-6、IL-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α等細(xì)胞因子，參與了IM及胃癌的發(fā)生[23]。⑤端粒酶活化：相關(guān)研究顯示，Hp感染能使大量活性氧和活性氮釋放，促使胃黏膜上皮細(xì)胞端粒酶異?；罨瑥亩贗M過程中啟動(dòng)“干細(xì)胞”的增殖[24]。⑥環(huán)氧合酶（COX）-2/前列腺素E2（PGE2）：ZHANG等[25]對(duì)我國胃癌高發(fā)區(qū)山東臨朐具有癌前病變病理組織學(xué)診斷病人的研究顯示，Hp誘導(dǎo)的COX-2/PGE2通路在胃癌癌前病變的進(jìn)展中起重要作用。

本文研究還顯示，隨著IM程度的加重，Hp檢出率逐漸下降。OSAWA等[26]的研究顯示，IM程度與抗Hp滴度呈負(fù)相關(guān)，抗Hp滴度在無IM組為75%，中度IM組為43%，廣泛IM組為37%。雖然人們認(rèn)為Hp感染是IM發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，但Hp并不經(jīng)常在IM病人的胃黏膜中檢測(cè)到，IM區(qū)環(huán)境改變，包括與正常胃黏膜相比分泌型IgA增加和酸度降低，可能是Hp在IM黏膜中減少的原因;胃液中的IgA可能在抑制細(xì)菌與上皮表面的黏附方面起重要作用，胃內(nèi)的胃酸降低可抑制Hp的增殖，隨著胃黏膜化生程度的加重，細(xì)菌數(shù)量可能會(huì)減少。還有研究顯示，Ⅲ型IM更多地出現(xiàn)在中或重度IM中，而不是輕度IM中，而Ⅲ型IM病人胃環(huán)境不適合Hp生存。但這并不代表Ⅲ型IM病人沒有感染過Hp。

綜上所述，青島市IM的危險(xiǎn)因素包括Hp感染、年齡、性別，隨著年齡的增長，IM發(fā)生率升高，60歲以后會(huì)進(jìn)入一個(gè)平臺(tái)期;男性發(fā)生IM的風(fēng)險(xiǎn)高于女性;Hp感染的病人發(fā)生IM的風(fēng)險(xiǎn)增高，但隨著IM程度的加重，Hp感染率呈下降趨勢(shì)，這可能與中、重度IM的胃內(nèi)微環(huán)境不適合Hp生存有關(guān)。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）