儲貽苗 洪長星 方長太 查君敬 黃利娟 程高翔

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP[1]。VAP是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)最常見的一種感染性并發(fā)癥，其高患病率、高病死率引起了重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，早期診斷及治療直接影響患者的生存和愈后，尋找更加快捷敏感的VAP診斷指標(biāo)，具有重要的臨床價值及意義。呼吸道黏蛋白是呼吸道黏膜杯狀細(xì)胞及黏膜下腺細(xì)胞的分泌產(chǎn)物。研究[2]表明，VAP患者呼吸道黏蛋白MUC5AC表達(dá)明顯增加。本研究擬通過測定肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)中黏蛋白MUC5AC含量，聯(lián)合血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)、簡化臨床感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)探討對VAP早期診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院ICU氣管插管或氣管切開接受機(jī)械通氣治療的78例患者作為研究對象。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將其分為VAP組(42例)與非VAP組(36例)。VAP組：男性23例，女性19例；年齡39～78歲，平均(62.63±11.94)歲；急性生理與慢性健康狀態(tài)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score，APACHE Ⅱ)評分12～22分，平均(19.00±2.40)分。非VAP組：男性19例，女性17例；年齡30～84歲，平均(63.13±14.29)歲；APACHE Ⅱ評分11～22分，平均(18.77±2.49)分。兩組患者性別、年齡及APACHE Ⅱ評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②急性發(fā)病者；③機(jī)械通氣>48 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲者；②存在原發(fā)性肺部疾病者；③試驗(yàn)期間并發(fā)肺部以外部位感染者；④嚴(yán)重免疫功能缺陷者；⑤病情危重不能耐受者；⑥孕婦或哺乳期患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽訂知情同意書。

1.3 方法 患者于有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后留取外周靜脈血標(biāo)本、經(jīng)纖維支氣管鏡獲取BALF標(biāo)本，標(biāo)本檢測前置于-80℃冰箱保存。BALF收集方法：灌洗部位選擇右肺中葉或左肺舌葉，纖維支氣管鏡嵌入目標(biāo)肺段開口處，快速注入37℃滅菌生理鹽水60～120 mL(每次20～50 mL)，以<100 mmHg負(fù)壓吸引獲取BALF，回收率≥30%為合格標(biāo)本。

1.4 觀察及檢測指標(biāo) 患者入住ICU后，記錄性別、年齡、計算APACHE Ⅱ評分。所有患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后由2位主治醫(yī)師行簡化CPIS評分，取平均值。采用羅氏E170全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀器檢測血清PCT水平(試劑盒為儀器公司提供的匹配試劑)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測BALF標(biāo)本中黏蛋白MUC5AC含量，人黏蛋白試劑盒為武漢華美公司產(chǎn)品，檢測步驟嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 VAP組患者血清PCT水平、黏蛋白MUC5AC水平及簡化CPIS評分均高于非VAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，PCT與黏蛋白MUC5AC、簡化CPIS評分無相關(guān)(r=0.113，P=0.279；r=0.186，P=0.105)。見圖1、2。黏蛋白MUC5A水平與簡化CPIS評分呈正相關(guān)(r=0.808，P=0.000)。見圖3。

圖1 血清PCT與黏蛋白MUC5AC的相關(guān)性

圖2 血清PCT與簡化CPIS評分的相關(guān)性

圖3 簡化CPIS評分與黏蛋白MUC5AC的相關(guān)性

2.3 PCT、MUC5AC及CPIS對VAP的早期診斷效能 以PCT、MUC5AC及CPIS為檢驗(yàn)變量，以是否診斷為VAP為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，PCT、MUC5AC及CPIS聯(lián)合診斷VAP的曲線下面積為0.962(95%CI：0.921～0.996)，敏感度、特異度分別為93.32%和86.78%。見表2、圖4。

表2 PCT、MUC5AC及CPIS對VAP的早期診斷效能

圖4 血清PCT、黏蛋白MUC5AC及CPIS評分診斷VAP的ROC曲線

3 討論

VAP是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型，其發(fā)病率為9%～70%，病死率高達(dá)30%～70%[4-5]。VAP的早期診斷與治療直接影響患者愈后。目前，肺組織病理學(xué)檢查及培養(yǎng)仍是VAP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于為侵襲性操作、診斷周期長，不利于VAP的早期診斷。臨床上VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)3個方面，但其敏感度和特異度仍存在很大爭議。因此，尋找更加快捷而敏感的診斷指標(biāo)成為目前研究的熱點(diǎn)。

PCT是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生的1種糖蛋白，生理狀態(tài)下，人體含量極低，在病原菌及其產(chǎn)物的作用下，其含量可升至正常值的1 000倍[6-7]。研究[8-9]表明，當(dāng)PCT≥1 μg/L時，約有85%的患者伴有細(xì)菌感染，其濃度與感染程度呈正相關(guān)，且PCT的敏感度及特異度均優(yōu)于白細(xì)胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白。簡化CPIS評分綜合了患者一般生命體征、呼吸道分泌物、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面因素，可用于肺部感染情況評估、指導(dǎo)抗菌藥物使用及評估治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣48 h后，VAP組患者PCT水平及簡化CPIS評分較非VAP組升高，考慮與VAP患者肺部發(fā)生炎癥反應(yīng)相關(guān)。但PCT并非特異性感染指標(biāo)，不能明確感染部位，本實(shí)驗(yàn)中，PCT診斷VAP的特異度僅為74.35%。簡化診斷VAP的截斷值為6分，其敏感度和特異度分別為76.64%和85.73%，與陳鳳佳等[11]研究結(jié)果相仿。但簡化CPIS的應(yīng)用尚有一定的局限性，一方面是呼吸道分泌物的培養(yǎng)周期長，易延誤抗菌藥物的使用；另一方面，評分主觀性較強(qiáng)，易影響VAP診斷的準(zhǔn)確性?？梢奝CT與簡化CPIS評分均不可單獨(dú)用于VAP的早期診斷。

黏蛋白是黏膜的分泌產(chǎn)物，人類已識別的黏蛋白基因有21種，呼吸道中以黏蛋白MUC5AC為主[12-13]。與組織培養(yǎng)和病理學(xué)檢查相比，測定BALF液中MUC5AC含量操作便捷、創(chuàng)傷較小。本研究結(jié)果顯示，VAP組患者黏蛋白MUC5AC水平較非VAP組升高，與Dennesen等[14]研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，黏蛋白MUC5A水平與簡化CPIS評分具有良好的正相關(guān)，考慮黏蛋白的過度分泌影響患者的痰液性狀，進(jìn)而影響CPIS評分?jǐn)?shù)值。本研究結(jié)果顯示，黏蛋白MUC5AC診斷VAP的AUC值為0.730，截斷值為101 ng/mL，其敏感度、特異度分別為70.01%和68.67%，而聯(lián)合PCT、MUC5AC及簡化CPIS對VAP作早期診斷，其AUC值為0.962，敏感度、特異度均有提高。表明多指標(biāo)聯(lián)合可以提高VAP的早期診斷效能。

本研究的局限性：①由于本研究對象已排除合并其他疾病，導(dǎo)致病種單一； ②重癥患者常存多臟器功能損害，這些不定因素均可影響體內(nèi)PCT及黏蛋白的表達(dá)；③本研究涉及纖維支氣管鏡肺泡灌洗和簡化CPIS評分，這2項操作均有較高的主觀性，可能造成信息偏倚。

綜上所述，血清PCT、黏蛋白MUC5AC及簡化CPIS評分對VAP早期診斷均有意義，但單一指標(biāo)的應(yīng)用價值具有局限性，聯(lián)合PCT、黏蛋白MUC5AC及簡化CPIS評分綜合分析可顯著提高VAP的診斷效能。