張華杰，樊慶洋，王 楨，徐樂(lè)君

腹股溝疝是一種臨床常見(jiàn)病，尤其在基層醫(yī)院更為常見(jiàn)。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行廣泛分離，局部損傷較大，可能致精索損傷或睪丸萎縮。目前隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已成為腹股溝疝的外科治療金標(biāo)準(zhǔn)[1]，其以術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)而被外科醫(yī)師廣泛應(yīng)用[2]，其中又以TEP（腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)）療效更為得到肯定，但TEP手術(shù)使用的器材和補(bǔ)片等價(jià)格昂貴，并且一般只用于疝囊直徑小于4 cm 患者，傳統(tǒng)TEP 僅修補(bǔ)腹膜筋膜缺損，而腹壁缺損仍然存在，補(bǔ)片釘合又有一定的慢性疼痛并發(fā)癥，因此本研究在TEP 術(shù)式的基礎(chǔ)上采用自制網(wǎng)塞[3]填塞腹壁缺損和平型補(bǔ)片免釘合方法來(lái)強(qiáng)化腹股溝疝流出道修補(bǔ)，臨床特別應(yīng)用于腹壁缺損≥6 cm 的大疝囊腹股溝疝患者，取得了滿意效果，擴(kuò)大了TEP 手術(shù)適應(yīng)證范圍，同時(shí)可降低患者費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年7 月—2019 年6 月，將上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院（原上海市第二人民醫(yī)院）收治的30 例行TEP 加自制網(wǎng)塞填塞腹壁缺損修補(bǔ)術(shù)的大疝囊（腹壁缺損≥6cm）腹股溝疝患者作為研究組，并將既往和同時(shí)期上海市第二人民醫(yī)院收治的30 例行TEP 單純平型補(bǔ)片免釘合疝修補(bǔ)的大疝囊腹股溝疝患者作為對(duì)照組。其中男性55 例，女性5 例，患者年齡為42~87 歲，平均年齡為（57.6±2.4）歲?；颊唣揞愋陀兄别?3 例，斜疝47 例；單側(cè)疝59 例；雙側(cè)疝1 例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前腹股溝疝類型單側(cè)及雙側(cè)疝例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管麻醉。仰臥位頭低腳高15°，向疝部位對(duì)側(cè)傾斜手術(shù)床，術(shù)前將疝內(nèi)容物還納入腹。選擇臍下緣約1.5 cm 切口，切開(kāi)腹直肌前鞘，牽開(kāi)腹直肌，用手指沿腹直肌及其后鞘之間向下分離，半月線以下腹直肌后鞘缺如，注意勿分破腹膜。將腹腔鏡鏡管向恥骨方向鈍性分離腹膜前間隙，置入螺旋鏡鞘，進(jìn)氣CO2壓力維持在12~14 mmHg，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于臍與恥骨聯(lián)合連線上1/3，2/3 處穿刺5 mm Trocar 兩操作孔。擴(kuò)大游離患側(cè)腹膜前間隙，外側(cè)至髂腰肌，下至恥骨，內(nèi)側(cè)至腹中線，同時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)疝囊與腹壁下血管的解剖關(guān)系。直疝疝囊和較小的斜疝疝囊，局限在腹股溝區(qū)，疝囊游離較容易。對(duì)于完全進(jìn)入陰囊的可復(fù)性較大斜疝，腹壁缺損≥6 cm，大多數(shù)疝囊是空虛的，在疝囊頸外側(cè)將其游離，近端接扎切斷，遠(yuǎn)端曠置于腹股溝管。盡可能分離精索與腹膜，直至距內(nèi)環(huán)口6~8 cm，使精索腹壁化，顯露整個(gè)恥骨肌孔，其可見(jiàn)腹壁缺損的大小、位置。對(duì)于較大的斜疝疝囊，偶可見(jiàn)腹壁下血管斜跨疝囊，影響?zhàn)弈矣坞x，可將其結(jié)扎切斷，再進(jìn)行分離。完成整個(gè)腹膜前間隙游離后，選用15×15 cm2巴德聚丙烯補(bǔ)片，根據(jù)術(shù)中情況裁剪補(bǔ)片，剩余部分制作圓錐形網(wǎng)塞，網(wǎng)塞高度為3~4 cm、直徑3~6 cm，網(wǎng)塞大小根據(jù)腹壁缺損大小而定，網(wǎng)塞填塞應(yīng)按疝流出道方向，尖端指向外環(huán)，網(wǎng)塞底面平內(nèi)環(huán)口，朝向腹膜，網(wǎng)塞置入后恰到好處，封堵整個(gè)疝流出道的腹壁缺損段。再置入平形補(bǔ)片，補(bǔ)片的位置以腹壁缺損為中心，補(bǔ)片的下緣插入已分離好的精索與腹膜之間，將疝囊拉向補(bǔ)片的腹膜面，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，不論腹壁缺損大小，補(bǔ)片、網(wǎng)塞無(wú)需釘合器固定。對(duì)照組省去網(wǎng)塞制作及填塞步驟，其余操作和研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后異物感、陰囊血腫、一次性手術(shù)耗材、恢復(fù)正常工作生活時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，以百分率表示計(jì)數(shù)資料，以卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組全部順利完成手術(shù)、24 h 后下床活動(dòng)，2~3 d 出院。研究組（置入網(wǎng)塞）術(shù)后異物感2 例，陰囊血腫1 例，異物感3 周內(nèi)消失。對(duì)照組（非置入網(wǎng)塞）異物感1 例，恢復(fù)時(shí)間同對(duì)照組，2 例發(fā)生陰囊血腫，穿刺抽液后1 月內(nèi)治愈。兩組隨訪6~36月均無(wú)復(fù)發(fā)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、陰囊血腫例數(shù)、一次性耗材費(fèi)用及切口異物感例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)（n）手術(shù)時(shí)間（min）陰囊血腫或積液（n）術(shù)后住院時(shí)間（d）一次性耗材費(fèi)用（元）術(shù)后異物感（n）術(shù)后復(fù)發(fā)（n）研究組 30 58.47±0.60 1 2.59±0.05 1178.82±6.7 2 0 1 t 1.224 0.892 1.043 1.627 1.161 0.862對(duì)照組30 58.21±0.53 2 2.57±0.04 1059.36±6.2 1 P 0.847 0.642 0.298 0.493 0.488 0.735

3 結(jié)論

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)成為外科治療腹股溝疝的成熟手段?；拘g(shù)式有TAPP 和TEP 術(shù)。由于TEP 完全腹膜前進(jìn)路，無(wú)需進(jìn)入腹腔，避免了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的損傷及腹腔內(nèi)粘連的形成[4]，故TEP 術(shù)相對(duì)手術(shù)并發(fā)癥較少。但傳統(tǒng)TEP 需使用價(jià)格高昂的一次性手術(shù)耗材，如一次性釘合器、預(yù)制成型補(bǔ)片（如3Dmax 網(wǎng)片）等，患者難以承受，使TEP 手術(shù)不能得到廣泛開(kāi)展。傳統(tǒng)TEP 為防止網(wǎng)片卷曲、移位，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)片固定，采用疝釘合器將補(bǔ)片固定于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶邊緣、Cooper 韌帶、腹橫肌弓狀緣聯(lián)合肌腱及腹橫肌上，容易引發(fā)術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)TEP 引起術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)4%~5%[5-6]。很多學(xué)者采取補(bǔ)片免固定方法來(lái)減少慢性疼痛的發(fā)生，收到很好的效果，并進(jìn)行了臨床對(duì)照研究，認(rèn)為在治療效果、復(fù)發(fā)率方面與網(wǎng)片釘合無(wú)明顯差異，但術(shù)后疼痛明顯減少[7]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于大直徑腹股溝疝的腹腔鏡下修補(bǔ)效果未有一致意見(jiàn)[8]。目前補(bǔ)片免固定TEP 一般多用于腹壁缺損腹壁缺損<4cm 的腹股溝疝，但對(duì)于腹壁缺損≥6cm 較大的腹股溝疝，單純行免固定TEP 是不夠的。因TEP 術(shù)式只修補(bǔ)恥骨肌孔內(nèi)的腹橫筋膜缺損，而對(duì)腹壁缺損沒(méi)有修補(bǔ)，疝流出道還在，如腹壁缺損巨大，單純的補(bǔ)片很難支撐住如慢性咳嗽、前列腺肥大等病人來(lái)自腹腔內(nèi)壓力的沖擊。對(duì)于此種大腹股溝疝，研究人員在補(bǔ)片免固定的基礎(chǔ)上采用自制網(wǎng)塞填塞技術(shù)來(lái)封堵疝流出道，取得了滿意的效果。網(wǎng)塞充填式TEP 修補(bǔ)了腹橫筋膜缺損，同時(shí)也修補(bǔ)了腹壁缺損，其不但用于腹壁缺損較小的疝，更適應(yīng)于腹壁缺損較大的直疝及斜疝，明顯增加補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝的應(yīng)用范圍，擴(kuò)大了手術(shù)指征。研究人員取材于普通的聚丙烯網(wǎng)片，臨場(chǎng)制作，根據(jù)腹壁缺損大小、腹股溝疝類型等個(gè)體化因素進(jìn)行量身定做。自制網(wǎng)塞為一個(gè)錐型疝環(huán)充填物，高度、直徑和腹壁缺損完全相等。網(wǎng)塞植入時(shí)，尖端指向外環(huán)，底面平內(nèi)環(huán)口朝向腹膜，放置后的網(wǎng)塞完全契合在腹壁缺損中，在網(wǎng)塞與腹膜之間再植入足夠大的補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，網(wǎng)塞、補(bǔ)片無(wú)需另行固定。對(duì)腹壁缺損≥6cm 較大的腹股溝疝行免固定TEP 疝修補(bǔ)時(shí)，補(bǔ)片和網(wǎng)塞同等重要。平型補(bǔ)片加強(qiáng)了腹股溝管后壁，網(wǎng)塞則完全封堵了疝流出道，徹底杜絕疝的復(fù)發(fā)。從手術(shù)效果上看，補(bǔ)片免固定TEP 加用網(wǎng)塞充填技術(shù)才是一種比較完美的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式。

網(wǎng)塞充填式TEP 術(shù)使用網(wǎng)塞充填腹壁缺損時(shí)，應(yīng)避免網(wǎng)塞尖端過(guò)度外置，以防網(wǎng)塞進(jìn)入外環(huán)皮下處或進(jìn)入陰囊內(nèi)，使網(wǎng)塞失去封堵效果。網(wǎng)塞的置入不會(huì)壓迫精索，術(shù)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)睪丸腫痛的病例，隨訪也沒(méi)有睪丸萎縮現(xiàn)象。少數(shù)出現(xiàn)術(shù)后異物感，隨著正常生活的恢復(fù)異物感逐漸消失。網(wǎng)塞充填式TEP 無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生，其并發(fā)癥和對(duì)照組相仿。對(duì)開(kāi)放型無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例也適應(yīng)于網(wǎng)塞充填式TEP，其避開(kāi)了前入路原切口處的補(bǔ)片粘連，直接從后入路進(jìn)入腹膜前間隙，將復(fù)發(fā)疝囊從精索上分離出來(lái)，使精索腹壁化，置入網(wǎng)塞和補(bǔ)片，縮短了手術(shù)時(shí)間，目前腹腔鏡手術(shù)在雙側(cè)疝與復(fù)發(fā)疝方面的優(yōu)勢(shì)已得到認(rèn)可[9-10]。女性患者同樣也適用網(wǎng)塞充填術(shù)式，腹股溝管內(nèi)為子宮園韌帶，研究人員采取子宮園韌帶離斷將其和疝囊及腹膜一并向上分離至內(nèi)環(huán)口6~8cm，再置入網(wǎng)塞及補(bǔ)片完成手術(shù)，隨訪效果滿意。疝囊越大、腹壁缺損越大，技術(shù)要求越高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，陰囊血腫發(fā)生率較高，是TEP 術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[11]，本組共計(jì)有3 例發(fā)生術(shù)后陰囊血腫，均予以穿刺抽液后恢復(fù)。從本次臨床研究中可以明確，網(wǎng)塞充填式TEP 適用于腹壁缺損≥6cm 的大腹股溝疝的治療，可在直視下操作，網(wǎng)塞制作不增加手術(shù)耗材費(fèi)用，補(bǔ)片免固定不會(huì)損傷神經(jīng)血管，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)疼痛發(fā)生，并發(fā)癥少。

通過(guò)腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)合自制網(wǎng)塞應(yīng)用于大疝囊腹股溝疝的臨床研究，對(duì)于腹壁缺損≥6cm 的大疝囊腹股溝疝，通過(guò)腹膜外間隙植入免固定平型補(bǔ)片修補(bǔ)腹橫筋膜缺損，結(jié)合自制合適網(wǎng)塞，徹底填塞腹壁缺損處，達(dá)到第二重屏障的作用，徹底杜絕疝術(shù)后的復(fù)發(fā)。網(wǎng)塞充填技術(shù)是對(duì)補(bǔ)片免固定TEP 術(shù)式改進(jìn)和完善，網(wǎng)塞充填式TEP 是一種更安全、實(shí)用、更為理想的疝修補(bǔ)術(shù)式，具有較廣的臨床應(yīng)用前景和價(jià)值。