周春瑜 陳艷林 付庭娜 羅穎 陳昱昊 陳洪美 陳敏霞 唐繁欣

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)是臨床常見的自身免疫性疾病，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、畸形，嚴(yán)重者導(dǎo)致功能喪失，影響生活質(zhì)量，給患者心理健康、家庭經(jīng)濟等方面造成巨大壓力。中醫(yī)學(xué)有關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機、辨證論治的認(rèn)識歷史悠久，近年來，隨著各代醫(yī)家對本病研究的不斷深入，證明中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎獨具特色，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;病因病機;辨證論治;中醫(yī);研究進(jìn)展;綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性、非感染性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、高致殘性自身免疫性疾病。RA的基本病理特征為持續(xù)進(jìn)行性滑膜炎和血管炎[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA可發(fā)生于任何年齡，35～50歲成年人為發(fā)病高峰，且女性發(fā)病率是男性的3倍[3]。我國RA患病率為0.2%～4%[4]，患病人數(shù)達(dá)400萬左右，緩解率大致為8.6%[5]。2006年全國第2次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果表明，目前我國關(guān)節(jié)病所致肢體殘疾的首位原因是RA，但在國內(nèi)RA認(rèn)知度依舊較低[6]。RA具有高致殘率、高患病率，目前其發(fā)病機制尚未完全明確，也無根治之法。RA的西醫(yī)治療主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、生物制劑等，不良反應(yīng)較多[7]。而中醫(yī)治療以有效緩解癥狀、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢越來越受到關(guān)注?，F(xiàn)將RA的中醫(yī)藥研究綜述如下。

1 病因病機

RA的病因病機較為復(fù)雜，從古至今歷代醫(yī)家對其有諸多論述?！端貑枴け哉撈酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！敝赋鲆鸨宰C的主要因素是風(fēng)、寒、濕三邪?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“痹

者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！薄额愖C治裁·痹癥》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”提出氣血凝滯是痹證發(fā)病的主要病機。路志正[8]提出，RA發(fā)病關(guān)鍵在于正氣虧虛與風(fēng)寒濕侵襲，正氣虧虛主要責(zé)之于營衛(wèi)不和、氣血不足、肝脾腎虧虛3個方面。焦樹德[9]認(rèn)為，RA的根本病機是腎氣虧虛，復(fù)受寒濕之邪侵襲所致。周仲瑛[10]提出RA的病因主要責(zé)之于先天稟賦不足，認(rèn)為風(fēng)寒濕熱不僅是致病原因，也是重要的病理因素，中晚期病機以本虛標(biāo)實、虛實夾雜為主，肝腎不足、氣血虧虛為本，痰瘀互結(jié)、風(fēng)濕痹阻為標(biāo)。金明

秀[11]認(rèn)為，RA發(fā)病的原始因素是腎精虧虛，而導(dǎo)致RA病情活動的關(guān)鍵因素則是痰瘀痹阻，腎虛、痰瘀兩因相合而致病。吳生元[12-13]立足于扶陽學(xué)術(shù)思想及長期臨床經(jīng)驗，指出“陽虛邪湊”是RA發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，多因陽虛寒生，或風(fēng)寒濕邪外侵，從陰化寒，凝滯筋脈，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，引起肢體關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹等臨床表現(xiàn)?？傊琑A的病機以本虛標(biāo)實、虛實夾雜為要點，肝腎不足、氣血虧虛、陽氣虛衰是發(fā)病之本，風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血痹阻是發(fā)病之標(biāo)[14]。

2 辨證論治

2.1 臟腑論治 RA病初在肌表經(jīng)絡(luò)，病久可累及多個臟腑，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)RA的辨治與肝、脾胃、腎、肺關(guān)系密切。馬武開[15]指出，應(yīng)將養(yǎng)肝清肝作為RA治療過程中的關(guān)鍵，輔以祛邪通絡(luò)，臨床慣用逍遙散、芍藥甘草湯，隨癥加減。馮興華[16]主張從肝論治RA，基于豐富的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出“治肝八法”，包括疏肝理氣法、疏肝健脾法、疏肝瀉火法、清肝濕熱法、疏肝化瘀法、平肝息風(fēng)法、滋補肝腎法、滋水清肝法。RA患者因病情需要長期服用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、DMARDs，久則傷及脾胃[17-18]。許多醫(yī)家在臨床中通過反復(fù)驗證，認(rèn)為RA的治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與脾胃功能密切相關(guān)，臨床中應(yīng)將顧護(hù)脾胃作為治療RA的基本原則[19-20]。劉健[21-22]強調(diào)“脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生，氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)，痰瘀互結(jié)、阻滯脈絡(luò)”是RA發(fā)病的關(guān)鍵病機，中醫(yī)證候呈現(xiàn)“脾虛濕盛、虛實夾雜”的臨床特征。由此，他提出了從脾論治RA的觀點，臨床采用益氣健脾化濕通絡(luò)法治療RA，收效頗佳。路志正[23]認(rèn)為，RA的發(fā)生與脾胃失調(diào)關(guān)系密切，主張將調(diào)理脾胃、健脾利濕貫穿于RA治療的始終。焦樹德[9]認(rèn)為，應(yīng)突出腎臟在RA辨治中的重要地位，其認(rèn)為RA可從腎虛寒盛、腎虛標(biāo)熱輕、腎虛標(biāo)熱重、腎虛督寒、濕熱傷腎5種證型進(jìn)行論治，以補腎祛寒為主，以祛風(fēng)除濕、養(yǎng)肝榮筋、化瘀通絡(luò)佐之，同時注重顧護(hù)脾胃，以固后天之本。范伏元[24]根據(jù)30余年臨床實踐經(jīng)驗，對RA的治療有獨特見解，認(rèn)為RA早期階段與肺臟關(guān)系緊密，總結(jié)出肺氣失宣、營衛(wèi)失和、肺經(jīng)受邪皆可致痹的觀點，強調(diào)將“從肺論治”作為早期RA風(fēng)寒濕痹證的關(guān)鍵，并獨創(chuàng)麻桂宣肺除痹湯運用于臨床，收效顯著。

2.2 分期論治 郭會卿[25]根據(jù)多年辨治經(jīng)驗指出，RA可分為初期、活動期、早期、中期、后期、穩(wěn)定期和晚期，初期、活動期多為濕熱痹阻型，早、中期多為寒濕痹阻型，中、后期多為脾胃虛寒型，穩(wěn)定期、晚期多為肝腎虧虛型。魏子孝[26]主張分期論治RA，急性期主因風(fēng)濕熱痹，治宜清熱燥濕，運用二妙散和四秒勇安湯加減;慢性期主因風(fēng)寒濕痹，治宜溫經(jīng)散寒，運用桂枝芍藥知母湯加減;緩解期主因肝腎虧虛夾痰瘀，治宜補益肝腎，佐之活血化痰，運用虎潛丸、獨活寄生加減，終收良效。高明利[27]指出RA患者慢性期、緩解期主要以氣陰兩虛為主，治宜益氣養(yǎng)陰，采用四神煎，臨床隨證治之。

2.3 經(jīng)方治療 楊倉良[28]擅用經(jīng)方治療RA，認(rèn)為若邪偏于風(fēng)濕者，可用麻黃杏仁薏苡甘草湯或甘草附子湯;邪偏于寒濕者，選用烏頭湯或麻黃加術(shù)湯;邪偏于濕熱者，方選桂枝芍藥知母湯;氣虛者，用防己黃芪湯;陽虛者，用真武湯;陰虛者，用防己地黃湯;血虛者，用當(dāng)歸四逆湯。王振亮[29]認(rèn)為，RA可分為濕邪困表型、寒熱錯雜型、寒濕凝滯型、寒凝血瘀型、氣血虧虛痰瘀痹阻型、肝腎虧虛型，分別用麻杏薏甘湯、桂枝芍藥知母湯、附子湯、當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、金匱腎氣丸進(jìn)行治療，取得滿意的臨床療效。汪悅[30]在運用經(jīng)方治療RA方面頗有造詣：①風(fēng)濕熱痹證，方用白虎加桂枝湯加減;②寒熱錯雜證，方用桂枝芍藥知母湯加減;③風(fēng)寒閉阻證，方用烏頭湯加減;④瘀血痹阻證，方用大黃蟄蟲丸加減;⑤氣血虧虛證，方用黃芪桂枝五物湯加減。杲東等[31]采用六味地黃湯合四物湯對120例RA患者進(jìn)行為期3個月的治療，結(jié)果顯示，患者關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒蛹熬C合評分等得到顯著改善。

2.4 名醫(yī)經(jīng)驗 鐘斯婷等[32]運用嶺南名中醫(yī)楊干潛經(jīng)驗方養(yǎng)肝飲治療RA患者，研究證明養(yǎng)肝飲能顯著緩解RA患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，提高整體療效。婁多峰[33]行醫(yī)60余載，對RA的治療積累了豐富的經(jīng)驗，認(rèn)為氣虛虧虛證可用黃芪桂枝青藤湯，肝腎虧虛證可用頑痹形羸飲，濕熱證可選清痹湯，寒濕證可選頑痹寒痛飲，瘀血證用化瘀通痹湯。樸勇洙等[34]總結(jié)國醫(yī)大師盧芳經(jīng)驗指出，運用四藤二龍湯辨治RA臨床療效確切，值得推廣學(xué)習(xí)。彭江云[35]擅用中醫(yī)藥治療RA，認(rèn)為風(fēng)寒濕痹證可選黃芪防己湯加減，風(fēng)濕熱痹證可選四妙散加減，痰瘀痹阻證可選身痛逐瘀湯和二陳湯加減，腎虛寒凝證可選附子桂枝湯加減，肝腎虧虛證可選左歸丸加減，氣虛虧虛證可選補中桂枝湯加減，取得令人滿意的臨床效果。

3 小 結(jié)

綜上所述，中醫(yī)對RA的研究歷史悠久，眾多醫(yī)家根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)了諸多治則方藥。RA發(fā)病機制復(fù)雜，尚無確切治愈手段，臨床實踐證明中西醫(yī)治療RA各具特色和長處，但中醫(yī)在整體觀念的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，具有療效明顯、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，因此中醫(yī)藥治療RA贏得患者的認(rèn)可，也吸引了越來越多學(xué)者的關(guān)注。需要注意的是，許多療效顯著的方藥多是拘泥于醫(yī)者個人臨床經(jīng)驗，缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炑芯亢痛罅靠陀^數(shù)據(jù)支撐，中醫(yī)藥治療RA尚存在不足之處，希望通過未來的研究使其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化，挖掘更多中醫(yī)藥治療RA的可能性。

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收稿日期：2020-01-04;修回日期：2020-03-19